La triple Meta: el presente de los sistemas de salud.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad ISALUD.

En homenaje a Ana Marcopido. Mi madre

Desarrollo:

Los sistemas de salud en el mundo están en transición, por lo tanto, se están repensando todo el tiempo para incorporar las innovaciones tecnológicas disruptivas y de mejora continua, en dispositivos, medicamentos, sistemas de información, financiamiento, procesos y gestión, en proponer un abordaje desde el usuario del sistema, la mejor salud para la población y a un costo sostenible.

Esto se conoce como la triple meta, acuñado por Don Berwick, Tom Nolan y John Whittington (Berwick et al 2008)[i].

Se conoce como un marco estratégico actual de los sistemas. Por el enfoque de salud poblacional y sustentable por la reducción de los costos. Es una mirada diferente para los integrantes de los sistemas de salud, en todos los niveles de la gestión. Simplemente implicaría mejorar la experiencia de los pacientes, con mejor gestión de las puertas de entrada al sistema, la atención primaria, de redes, de gestión clínica y la gestión hospitalaria. Trabajar en los ciclos de vida, en la prevención y en los microsistemas de salud, para mejorar la salud de la población. Reducir el costo por cápita de la asistencia sanitaria disminuyendo los gastos innecesarios. (Ellis DA et al 2017) [ii](Díaz CA 2018).[iii]

Durante los últimos siete años este término, la triple meta, se ha popularizado reflejando que todos los países enfrentan un contexto de envejecimiento, un aumento del número de los enfermos crónicos y limitaciones presupuestarias serias. (Whittington JW 2015)[i] (Pedro, D. (2012). [ii]

La triple meta nació en EE. UU. como respuesta a un crecimiento del gasto sanitario imparable, sin lograr por ello mejores resultados en la efectividad clínica o en la percepción de los pacientes. El Institute for Healthcare Improvement 2012[i] (IHI) ha desarrollado este modelo con una propuesta de indicadores con un enfoque poblacional, sensibles a los cambios en el tiempo debidos a las mejoras implantadas, diferenciando entre indicadores de proceso y de resultado, y permitiendo las comparaciones entre unidades y sistemas de salud.

Existe una evidencia amplia indicativa de que una cantidad considerable de los recursos que se destinan a los sistemas sanitarios no se traduce necesariamente en una mejor salud. El ejemplo más palmario lo encontramos en el último informe de Institute of Medicine “best Care at Lower Cost” (2013)[ii] , donde se afirma que cerca del 30% del gasto sanitario en EE. UU. no mejora la salud. Otro estudio que tomo como referencia siete intervenciones hospitalarias en países de la OCDE cifraron reducciones de costos potenciales entre un 20 y un 30 por 100 (Erlandsen 2007)[iii] Existe por lo tanto un espacio fecundo para mejorar el gasto y la organización de la asistencia sanitaria con ello disminuir el costo, que son la desinversión, la eliminación de desperdicios, mejorar los procesos y trabajar en los costos de la no calidad.

Los médicos son bastante reacios en hablar de costos, de involucrarse, porque eso puede llegar a imponerles restricciones a su juicio clínico. Pero la crisis económica, la escasez de los recursos lleva a que los ahorros deben impulsarlos los prestadores, que esto se va a prolongar en el tiempo, por décadas, hasta que las innovaciones en medicamentos biológicos, dirigidos a target de receptores subcelulares, de los diagnósticos moleculares y genéticos de precisión disminuyan el costo, la colaboración profesional, la educación interprofesional de una visión económica son indispensables. (IOM. 2013)[i] (Brownlee Sh et al 2017)[ii]

Los pasos por seguir para alcanzar estos objetivos deben ser: comprender que funciona y por qué. Solo si comprendemos los mecanismos que subyacen al éxito podremos replicar las experiencias o trasladarlas de forma productiva a un sistema proveedor sanitario distinto, como un modelo prestacional diferentes.

Será fundamental empezar por nominalizar y referenciar a toda la población, sostenerlo en el tiempo. Tratar que las jurisdicciones asuman principios de gestión de microsistemas locales de salud, se establezcan las redes principales y los corredores sanitarios, se identifiquen los fallos de mercado y como estos se completarán mediante una concertación entre privados y públicos.

Promover un enfoque basado en el valor es otro aspecto que impulsaría el desarrollo de ese marco estratégico (Porter M 2010)[i]. La triple meta requiere tener en cuenta los costos y beneficios de los tratamientos, y de las alternativas. Pero es muy complicado llevarlo a la práctica. Obviamente porque los determinantes sociales de la salud están quedando fuera. Como siempre. La marginalidad, la desigualdad injusta, no se consideran. Se ha naturalizado que para tener salud hay que pagarla, como la educación. Hay que generar información y compartirla. En los últimos años esto se ha logrado, aunque la verdad duela, la mentira es peor. El aspecto fundamental del valor es mirar más allá de los costos, sino fundamentalmente basarse en la costo efectividad de las prácticas que se utilizan. En la priorización, la apropiabilidad. En lo que genera valor en la salud. (Curfman GD 2013)[ii]

Existe un potente y creciente impacto de la tecnología en la prestación de los servicios de salud (OMS 2013)[i], y el estatus en las instituciones en su acreditación también juegan un aspecto fundamental la capacidad instalada tecnológica. Lo que ocurre que en la salud la tecnología es aditiva, se agrega, la nueva siempre es más costosa que la anterior, no siempre es mejor, y no debería costar tanto. Las patentes preservan o dan lugar a conductas monopólicas, que no abren el juego a la competencia, que permite mejorar la accesibilidad. También debo decir, que por ignorancia profesional estamos lejos de sacarle toda la utilidad que potencialmente tiene la tecnología. Algunos investigadores ya han resaltado los posibles beneficios en materia de salud y financiera, la aplicación de tecnologías de la información aplicadas a la prestación de salud, a saber: La historia clinica electrónica, la transmisión de imágenes, el manejo de big data[ii], la inteligencia artificial (Garner Symposium 2017)[iii] y la telemedicina (Hospital Garrahan 2018).[iv]. Entre otras.

La tecnología nos tendría que ayudar a adaptar el cuidado directamente a la medida de cada paciente. En la divulgación del conocimiento y el acceso a tiempo real del mismo. Es imperioso revisar la forma de incorporar nuevas tecnologías, por lo tanto, en primer término, se necesitan agencias evaluadoras, e instituciones que deberían colaborar en las decisiones que autorizar y la costo efectividad de los mismos. Estos análisis deberían ayudar a identificar aquellos productos, prestaciones o medicamentos cuyo valor añadido terapéutico supere el costo de oportunidad de incorporar la innovación y aquellos donde dicho valor es inferior. Esto es congruente con el precio basado en el valor. Se debería determinar cual tendría que ser el umbral de eficiencia o precio máximo por unidad de efectividad o año de vida ajustado por calidad. Dicho umbral básico debería ponderarse por los factores que se consideren relevantes para fijar el precio y la cobertura de las nuevas tecnologías sanitarias, en cada país. Es necesario siempre fomentar e impulsar políticas que aumenten la competencia por precios en el mercado de insumos y medicamentos, estableciendo mecanismos de compras más dinámicos, concentrados y que logren economías de escala. [v]

Se debe modificar la cultura sobre la salud, ciertamente no medicalizarla. Tenemos que construir una imagen más global de lo que sígnica la salud. En esta sociedad moderna, sobre todo con el aumento de las enfermedades crónicas, el concepto de salud va más allá de lo que tradicionalmente se ha entendido por sanidad, extendiéndose a la educación y al autocuidado (Servicio Madrileño de Salud. 2014)[i]. Tener salud y mantenerse sano tiene mucho que ver con el comportamiento de cada una de las personas, de sus conductas y sus hábitos de vida. La carga de enfermedad está vinculada con el alcohol, el trabajo, tensión arterial alta, colesterol, exceso de peso, sedentarismo, obesidad y desigualdad económica. (Stringhini S, et al 2017)[ii]

Esto es, pues, un enfoque que concierne a todos profesionales, hospitales, gerentes de los sistemas de salud, centros de atención primaria, obras sociales, prepagos, aseguradoras, farmacéuticas y proveedores de dispositivos médicos, todos debemos trabajar conjuntamente para promover una sociedad más saludable. (Díaz CA 2016)[iii]

Las enfermedades crónicas, como la enfermedad cardiovascular, diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia cardíaca, el cáncer, el VIH-SIDA, y las enfermedades mentales, tienen en común que requieren una respuesta de larga duración, coordinada, por diferentes niveles y profesionales sanitarios, especialmente cuando cursan como enfermedades múltiples. No pueden ser tratadas en forma aislada. Llevando a modelos asistenciales donde existan nuevos proveedores que coordinen mejor los cuidados.

El reto estará en encontrar la forma de pagar a los proveedores para que incentive la consecución de los objetivos. (Busse et al 2010[i], Nolte et al 2008). 

Desarrollar mecanismos de pago a proveedores que cumplan con los requisitos de:

1) mejorar la calidad de los cuidados para los pacientes crónicos.

2)promover la coordinación entre los profesionales encargados de prestar estos cuidados.

3) Que los cuidados sean costo efectivos.

Una revisión sistemática corrobora que un importante número de modelos de pago por desempeño, con la intención de promover mejores cuidados crónicos a través de una mejor coordinación sigue siendo limitado, Además apenas se dispone de información sobre los efectos de dichos modelos sobre la calidad y los costos sanitarios. (De Bruin et al 2011). [ii]

Los sistemas de pagos no están alineados con la necesidad de integrar los cuidados a nivel de los proveedores. Por lo tanto, sería importante modificar los sistemas de pagos, que requieren una visión más integrada que ponga énfasis en el desempeño, especialmente en la gestión de la enfermedad, y en contribuir ha modificar el modelo prestacional de las complicaciones agudas, y no darle continuidad a la atención. Se deben explorar distintas clases de sistemas de pago para garantizar que estén alineados con nuestros objetivos y metas, además tenemos que tomar en consideración aspectos importantes el timing y los actores involucrados. ¿quién recogerá los frutos de determinados incentivos? Como por ejemplo en nuestro país, que cuando un paciente se jubila pasa a la obra social del INSSJP, quien es el que utilizará los beneficios de haber logrado un envejecimiento saludable.

No Existe en nuestro sistema integración entre y en los mismos niveles asistenciales, la falta de responsabilización del problema de la persona por parte de los proveedores sanitarios promovida por una mentalidad de compartimentos estancos y la separación de los sistemas profesionales y organizativos (Goodwin 2014)[i]. Tampoco los pacientes tienen adherencia con los prestadores. Se observa un gran problema de comunicación entre proveedores y prestadores, exacerbada por la incapacidad de estos para compartir y transmitir información entre sí y por prácticas culturales muy arraigadas. Como resultado de ello, se visibiliza la coexistencia simultánea de duplicidades, que lleva a repetición de pruebas, y serias lagunas de atención. Por ejemplo, incumplimiento de las citas, no aplicación de información y monitorización debido a una mala programación de los cuidados. Esto lleva a hospitalizaciones innecesarias, otras evitables, duración de las estancias por encima de lo normal. Faltan cuidados integrados y un modelo prestador de continuidad. La aplicación del enfoque de integración debería permitir corregir los malos resultados derivados de la fragmentación del servicio, y, por consiguiente, ayudar a alcanzar los objetivos de la triple meta en los sistemas de salud, es decir: por una parte, mejores cuidados para los usuarios del servicio, los cuidadores y la comunidad. Mejor salud de las personas y la población atendida. Mayor eficiencia del sistema a nivel funcional y técnico. El mayor de los problemas son los niveles de exigencia que implica a los profesionales y las organizaciones, que, si asumen el reto, tendrán que seguir a los pacientes, cuya selección no es favorable, porque son más costosos y les exigen más esfuerzo no retribuido. (Bengoa R. (2013)[ii] Implica una colaboración multisectorial e intersectorial. No se ha logrado hacerlo y existe un desconocimiento general sobre la forma más idónea de reunir, y aplicar los cuidados integrados en la práctica (Bodenheimer T, 2008)[iii].

Como generar el cumplimiento efectivo de la triple meta

Berwick y col. 2010 sugieren que el cumplimiento efectivo de la triple meta depende de tres condiciones básicas:

  • La definición de cuál es la población sobre la que se actuará.
  • Las consideraciones de las limitaciones políticas y presupuestarias.
  • La existencia de un “integrador” que sea capaz de focalizarse en la población elegida, de coordinar los servicio para ayudarla a progresar las tres dimensiones simultáneamente.

Población no es un concepto solo geográfico, por lo tanto, encuadra perfectamente en la consideración de beneficiarios de una obra social, de un prepago o una población. Siempre hay limitaciones presupuestarias. Siempre hay gastos innecesarios. Siempre hay desperdicios.

Superar las limitaciones políticas son parte de las habilidades de la gestión, que tiene dos columnas en su sistema de decisión, el sistema político de toma de decisiones y el sistema técnico de toma de decisiones, ambos se complementan, se retroalimentan, y establecen un timing, para la estrategia y las peticiones.

La figura de un integrador de un líder de proyecto, que crea y sepa como aunar organizaciones de salud, estructuras sindicales, servicios sociales, ministerios de salud, empleadores que cooperen entre sí. Como es el ejemplo de la Kaiser Permanente que tiene la responsabilidad sobre la salud de diez millones de personas. Implica el rediseño de la tención primaria de la población, Gerenciamiento de la salud, Control y manejo financiero integrado para reducir la fragmentación. (Kaiser Permanente 2014 Quality Program Description)[i]

Hace falta mejorar la gobernanza como lo expresó Ostrom que (Elinor Ostrom2010)[ii] ganó el Premio Nobel de Economía en el 2009 por su trabajo acerca de la gobernanza económica, especialmente de los recursos o bienes comunes (common pool resources) como la salud. Estos se definen como bienes económicos compartidos, independientes de cualquier sistema de derechos legales de propiedad. Ostrom propone que la complejidad de los recursos locales, regionales y nacionales requiere sistemas complejos de gobernanza (policéntricos) que involucren la contribución ciudadana más allá del Estado. Sus elegantes investigaciones son la cara opuesta de la tragedia ya descrita. Al contrario del dilema de Hardin[1], Ostrom encontró alrededor del mundo experiencias exitosas de autorregulación, desde pescadores hasta pastizales y sistemas de irrigación, que demuestran que los bienes comunes pueden ser administrados de forma efectiva por un grupo de usuarios (autogobierno) para asegurar su sustentabilidad y preservación. Con esto se sostiene el concepto que no hay que esperar todo y solo de la exteroregulación. (Institute Healthcare Improvement 2010. Triple Aim). [iii]

Conclusiones:

La gestión sanitaria debe basarse en un modelo de atención personalizado, menos medicalizado, que desinvierta en lo que no sirve, de continuidad en la atención, se alineen las formas de pago con una prestación integrada, que desde el individuo y su inserción en una población determinada, se tenga la repercusión sobre el resto del sistema de salud y el social, que al mismo tiempo las acciones intenten contener y eficientizar el gasto, donde los ahorros sirvan para asegurar la sustentabilidad del sistema y no para colocar barreras económicas de accesibilidad. Se debe terminar con las dificultades que tienen hoy los usuarios del sistema. Todos. Privados, de la seguridad social y públicos, que surge como una especie de garantía global creciente, vinculada a la condición de ciudadanía. Se deben preservar las estructuras de prestación pública porque son los principales constructos de la equidad. Levantando el nivel del sistema público de salud se debe elevar las prestaciones del resto del sistema por diferenciación. El financiamiento de la discapacidad debería salir de la caja de aportes y tener un ítem presupuestario público, que se constituya con un esquema de cobertura supervisado y auditado por los prestadores de salud. (Coderch J y col 2018)[iv]

Como se observa existen serios problemas de gobernanza en este sistema de salud, que no se caracteriza por tener una hegemonía distintiva, de ser claramente mixto, segmentado y fragmentado, y como consecuencia de ello, la intermediación se beneficia, se distraen ingentes recursos en estructuras burocráticas, existen problemas técnicos y de profesionalización de la gestión. Los recursos son insuficientes, y están mal distribuidos.


[1] La noción que los bienes comunes según la óptica de Hardin, se hallan condenados a una sobreapropiación y sobreutilización por parte de los individuos racionales y autointeresados.


[i] Ching K. Hunstock L. (2014). Kaiser Permanente 2014 Quality Program Description

[ii] Ostrom E. (2010). Beyond markets and states: polycentric governance of complex economic systems. American Economic Review.;100:1-3.

[iii] Institute for Healthcare Improvement. (2012) The IHI triple aim [internet]. Disponible en: http://www.ihi.org/offerings/ Initiatives/TripleAim/Pages/MeasuresResults.aspx

[iv] Coderch J. Perez Berruezo X. Sanchez Pérez I. Sánchez E. Ibern P Perez M. Carreras M. Inoriza JM. (2018). Evaluación de la efectividad de un programa de atención integrada y proactiva a pacientes crónicos complejos. Gac Sanit. 32.1.18-26



[i] Goodwin N. Dixon A. Anderson G. Wodchis W. (2014). Providing Integrated Care for Older People with Complex Needs: Lessons from seven international case studies, The King’s Fund, Londres.

[ii] Bengoa R. (2013). Transforming Healthcare: An approach to System wide implementation International Journal of integrated care. Julio-septiembre. 13.

[iii] Bodenheimer T. (2008) Co-ordinating care a perilous journey through the health care systems. N. Engl. J Med 350 (10):1064-1071



[i] Busse R; Bluemel M. Scheller Kreinsen D Zenter A (2010). Tackling chronic diseases in Europe: Strategies interventions and challenges. WHO. Regional office for Euro on gehalf of European obsevatory. Copenhague.

[ii] De Bruin SR Baan C Strujis JN (2011). Pay for performance in disease management a systematic review of the literature. BMC Health Services Research 11.272-



[i] Servicio Madrileño de Salud. (2014). Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.

[ii] Stringhini S Carmeli C Jokela M Avendaño M. et al (2017) Socioeconomic status and the 25×25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta analysis of 1,7 million men and women. Lancet. 289-1229-1237.

[iii] Díaz CA. (2016). Gestión Clinica. Como vencer al despotismo ilustrado y los resabios del iluminismo. Ediciones ISALUD. Buenos Aires.



[i] Organización Mundial de la Salud.  (2013). Promover el acceso a las tecnologías médicas y la innovación.

[ii] Big data (2011): The next frontier for innovation, competition, and productivity. http://www.mckinsey.com/insights/mgi/research/technology_and_innovation/big_data_the_next_frontier_for_innovation. Julio,

[iii] Garner Symposium (2017). http://www.computerworld.es/tecnologia/gartner-identifica-tres-aceleradores-de-escala-para-impulsar-la-transformacion-digital

[iv] Hospital Garrahan (2018). http://www.garrahan.gov.ar/telemedicina

[v] Scott I. (2014). Ten clinician-driven strategies for maximising value of Australian health care. Aust Health Rev.;38(2):125–33. doi:10.1071/ah13248



[i] Porter ME. (2010). What is value in Health Care?. N Engl J Med. 363.26.2477-2482

[ii] Curfman GD. Morrissey S. Drazen JM. (2013). High Value Health Care- A sustainable Proposition. N Engl J Med. 369.12.1163-1164



[i] IOM (2013). Interprofesional education for collaboration: Learning how to improve education in te Pilippenues e health from interprofesional modells acros the continuum of education and practice. Institute of Medicine Washington DC.

[ii] Brownlee Sh, Chalkidoy K Doust J. Elshaug AG. Glasziou P Heath I. Nagpal S. Saini V. Srivastava D. Chalmers K Karenstein D. (2017) Right Care 1 Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet. January 8. 1-13.



[i]Institute for Healthcare Improvement, (2012) A guide to measuring the triple aim: Population health, experience of care, and per capita cost. IHI Innovation Series white paper Institute for Healthcare Improvement,

[ii] Smith M. Saunder R. Stuckhardt L. Mc Ginnis M. (2013). Best care at lower cost. The Path to Continuosly Learning Health care in America.

[iii] Erlandsen E (2007) Improving the efficiency of heaalthcare spending: Selected evidence on hospital performance OECD Economic Department  working Paper 555.



[i]Whittington JW, Nolan K, Lewis N; Torres T. (2015) Pursuing the Triple Aim: The first 7 years. The Milbank Quarterly Vol 93, N°2

[ii] Pedro, D. (2012). En búsqueda de la triple meta:  una invitación a la exploración conjunta.  Vía Salud, 16 (1), 4-11.



[i] Berwick DM. Nolan TW. Whittington J. (2008). The triple aim: Care, health and costs. Health Affaris 27.3.3 759-769.

[ii] Ellis DA. Mc Queenie R. McConnachie A. (2017)Demographic and practice factors predicting repeated non attendance in primary care: a national retrospective cohort analysis. Lancet 2.e551-59.

[iii] Díaz CA. (2018.) Costos de la no calidad en salud. Material Diplomatura en Seguridad de Pacientes.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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