Sostenibilidad del Sistema de Salud.

6 parte de 10.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Problemas y soluciones. Parte 2

El avance de las tecnologías médicas explica entre el 33% y el 50% del incremento del gasto sanitario[i].

Aunque fuera rentable económicamente, y aportara valor añadido, es decir, mejora en los resultados en salud, el Sistema es incapaz de adoptar e integrar las innovaciones tecnológicas al ritmo en que estas se desarrollan actualmente, básicamente por razones de cantidades, efectividad real, capacitación, usabilidad y adherencia de los profesionales a las nuevas tecnologías. Básicamente se entiende que se han trasladado costos del largo plazo, al corto plazo, sin posibilidades de adaptación, mediante la fijación de valores que no están relacionados con los costos de producción. Otras innovaciones tecnológicas fuerzan la cobertura pública desplazando el financiamiento privado al colectivo, mediante los fondos públicos. No todas las innovaciones aportan una mejora incremental al arsenal terapéutico disponible.

No se puede parar el viento con las manos y la evolución del conocimiento en medicina es exponencial, y con las nuevas terapias se obtienen resultados insospechados. Estamos en la era neoveseliana de la medicina.

Estamos viviendo desde el año 2003 una nueva era de la medicina, que es la neoveseliana, donde el genoma salió de la caja de Pandora, pero hay en ella persisten secretos insondables, que el conocimiento todavía, y por muchas décadas no podrá descifrar. Una nueva era requiere otras soluciones. Desafíos más importantes. Conocimientos científicos profundos.

Por ello estamos frente a una necesidad de mejorar el acceso a estos nuevos tratamientos a todos los pacientes que los necesiten. Pero estas alternativas siempre son más costosas que las que sustituyen, la innovación se paga cada vez más, sin que haya crecido tanto los costos reales. Las innovaciones son gasto expansivas, y se adicionan, en general no sustituyen a las anteriores. Esto es lo que ha generado como alerta: “cuidado que las salud puede convertirse en un bien de lujo” puesto que sus costos crecen más que la riqueza de los países. Todos los pacientes que lo necesiten se dijo. Pero no en todos los que se los indica, porque se sobre prescribe. En nuestra experiencia resultó, que un medicamento biológico para la esclerosis múltiple natalizumab, en el 40% de los casos remitidos con indicación para su aplicación y aprobación, porque no estaba indicado. En nuestro país convencer a una cantidad escasa de especialistas prescriptores hace que se domine el mercado.

El aumento en el costo de los tratamientos de los pacientes con cáncer y las terapéuticas personalizadas, enfermedades reumáticas, desmielinizantes, hepatitis C, HIV,  hipertensión pulmonar, que requieren dispositivos intracardiacos como los resincronizadores, los implantes traumatológicos de fijación de columna, el incremento de pacientes en diálisis, el costo de la insulinización, las terapias endovasculares avanzadas, prótesis vasculares autoexpandibles, los tratamientos para las mucopolisacaridosis, son los que lideran esta lista. Muchos de ellos mediante un monopolio, fundado y protegido por una patente. Estos tratamientos, convierten a estas enfermedades y entidades en enfermedades crónicas, cuando hasta hace pocos años eran mortales.

El rápido desarrollo de las nuevas tecnologías, tanto biomédicas, como dispositivos electromédicos, pruebas diagnósticas y medicamentos, nos pone a prueba. Los cuales son innovadores en efectividad, pero más innovadores son en precios.

Por último, el creciente interés por la participación de los pacientes en las decisiones conjuntas de sus tratamientos y el acceso a información sesgada por el proveedor, hacen que la asimetría de información se acorte sin calidad, con información orientada al consumo. La combinación entre de pacientes exigentes con medicamentos y tecnologías con precios muy altos, extraordinariamente elevados y susceptibles de ser usados en patologías que se convertirán en crónicas, nos ponen ante una realidad, que no se ve reflejada en el pensamiento político sanitario actual, muy compenetrado en las discusiones bizantinas.[i][ii]

Inculpamos alternativamente como tipificadores de demonios parcelares: a los medicamentos para enfermedades raras y las que no tenían tratamiento, la industria farmacéutica imponiendo nuevas moléculas basados en la personalización de las alteraciones genómicas, a los biológicos, la obesidad-diabetes-sedentarismo-el hábito tabáquico, el aumento de la cantidad de pacientes en diálisis, la tecnología diagnóstica y de implantes o prótesis, las suturas mecánicas, las prótesis vasculares autoexplandibles, los resincronizadores cardíacos, la fertilización o reproducción asistida, los accidentes de tránsito, a los profesionales con sus prescripciones, a los consensos de las sociedades científicas, etc. Tendríamos que agregar a los actores sociales que participan, forman e integran este sistema.

Pero la nueva alquimia y los alquimistas noveles no tienen paciencia e intentarán adelantarse a los tiempos de la normativa, de la decantación y confrontación del conocimiento y esto encierra un riesgo, impulsar su utilización, coaptar la evidencia antes que esta se consolide y demuestre que es verdaderamente efectiva.

Asimismo, las innovaciones tecnológicas introducen una fuente potencial de desigualdades injustas en el sistema sanitario, generando un impacto económico y en términos de equidad fenomenal.

Estas tecnologías generan más expectativas que logros en términos oncológicos generales, pero en algunos cánceres se producen desafíos de: cómo seamos disruptivos para favorecer el acceso, mientras se genera un gradual descenso del precio.

Las innovaciones se basan en el conocimiento molecular de la fisiopatología, como: procesos de regulación de la expresión génica, implicados en la especialización celular y respuesta a estímulos o agresiones. Redes de señalización y control del ciclo celular. Mecanismos de degradación intracelular de proteínas, tráfico vesicular y apoptosis. Disfunción mitocondrial y estrés oxidativo.

Esa secuencia en cadena desencadenada por la noxa, antes de la expresión fenotípica, podría tener varios abordajes, para interrumpir la expresión de la enfermedad. Esto tiene ventajas y riesgos. Porque los tiempos para asegurar el retorno de las inversiones en investigación y desarrollo se acortan notablemente. Por lo tanto, el precio inicial de los fármacos es altísimo, no financiable para los sistemas de salud universales y sociales. Impulsando desigualdades por nivel económico, regionales y territoriales.

La cobertura pública está sometida a las restricciones presupuestarias y las sociales, al ser tan bajos los salarios no pueden sufragar los gastos que estas tecnologías exigen.

Existe otra gran vertiente para gestionar que es la prescripción racional y desinvertir en tecnologías que no sirven para poder tener financiamiento para estas innovaciones.

Se tendría que generar compras centralizadas, subastas, acuerdos con otros países, negociaciones estado farmacéuticas, para ver marcos de acuerdo de riesgo compartido y sustentabilidad comprometida, como se asegura el acceso en función de los recursos disponibles.

Fomentar la investigación clínica, la producción pública, y la generación de cambios en las conductas de la población e introducir la salud en la consideración de todas las políticas.

gráfico realizado por Carlos Alberto Díaz
grafico realizado Carlos Alberto Díaz

Aumento de gasto en medicamentos.

Por la innovación tecnológica, algunas además de efectividad cuestionable, por aumento del costo en la quimioterapia oncológica, por los medicamentos biológicos, por la farmacogenómica, por el aumento del costo de producción de un nuevo medicamento,  por la ampliación forzada de indicaciones no postuladas inicialmente, aumento del costo porque los insumos son predominantemente importados, por los monopolios de las patentes, por las marcas, por la falta de transparencia de los mercados, la medicalización de la vida de las personas, la polifarmacia en los ancianos, el exceso de la medicación sintomática, por las nuevas vacunas, por la mayor carga de enfermedad. De nuevos medicamentos para enfermedades huérfanas.

Aumento del gasto tecnología:

Carecer de una agencia de tecnología sanitaria. No tener una agencia de calidad, aumento de la prescripción por la ensoñación tecnológica diagnóstica y de imágenes en especial. Por los nuevos dispositivos implantables. Por los trasplantes, por el reemplazo de las funciones vitales: diálisis. Genómica. Ablaciones de arritmias. Marcapasos. Electroestimuladores. Prótesis. Prótesis autoexplandibles. Coils cerebrales. Embolias selectivas.

Gracias 22-1-2020

[i] AES Argentina. Jornadas anuales. Medicamentos y Tecnologías. Quién pagará la cuenta. Argentina 2017.

[ii]Peiró Moreno S. Prácticas clínicas evitables: El coste del despilfarro. Capítulo 11 2017.


[i] Mohr, P.E. y Mueller, C. et al. The impact of Medical Technology on Future Health Care Cost, The project Hope Center, Health Affaires (2001):

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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