Sostenibilidad, Sustentabilidad y Solvencia del Sistema de salud.

Problemas y soluciones. 3 parte.

7 de 10 partes.

Autor. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Repaso:

La obligación de los gestores sanitarios es determinar cuales son los sustentos científicos, políticos, sociales, sociológicos, antropológicos, organizativos y de sistemas de información del sistema de salud. Luego como esto se podrá sostener en el tiempo y en las próximas décadas, con el aumento de la obesidad, la diabetes, la longevidad y los nuevos tratamientos. Finalmente la solvencia del sistema para mejorar la calidad de vida de la población, la construcción de la equidad, y favorecer la redistribución de la riqueza.

Aumento del gasto en la prestación y en la atención.

Mayor cantidad de internaciones por número de habitantes. Más procedimientos en pacientes internados. Mejor atención neonatal, que determina apoyo vital avanzado a niños de cada vez más bajo peso, que determina más tiempo de estancia en terapia intensiva. Mejor apoyo vital que insume gastos que no se correlacionan con la continuidad de cuidados. Canasta muy amplia de cobertura. Incremento de los pacientes que por causas sociales o judiciales prolongan la internación. Gasto de la medicina defensiva. Carencia casi absoluta de gerencia profesional a nivel de los establecimientos asistenciales. Cartelización entre algunos productores: gases medicinales, residuos patogénicos, peligrosos, anestesistas, etc.

Todas las prestaciones cubiertas en salud en general se consumen en exceso, por abuso moral, y por la diferenciación de las prácticas para aumentar la función de utilidad, también por demanda inducida, por diferenciación en gama de productos, para justificar la retención de los pacientes. En general si el médico no le pide ningún estudio complementario, es como si no lo hubieran examinado.

No es posible en ningún sistema de salud cubrir todas las prestaciones a todos, entonces, ¿porqué queremos ser los primeros?. Todo en salud y gratis, es imposible.

Medicalización de la vida de los pacientes, existiendo una molécula para cada síntoma.

Las prácticas no invasivas son una motivación para que los pacientes se hagan estudios.

la conciencia para ciertas prácticas invasivas como las endoscopias para el diagnóstico precoz del cáncer de colón, las histeroscopias para el cérvix, endocérvix y endometrio,

la realización de estudios de laboratorio con biomarcadores tumorales y ecografías en cada mes del embarazo, que resultan innecesarios en muchos casos.

La ocupación de camas críticas por pacientes crónicos sin posibilidades de recuperación, la ocupación de camas hospitalarias por pacientes que requieren establecimientos de media estancia. la falta de dispositivos adecuados de atención domiciliaria para dar continuidad de atención.

Resulta muy importante aumentar la competencia dentro del mercado y lograr superar los fenómenos o fallos de cartelización de mercado, la regulación de la ley de patentes, la presión prescriptiva que generan las marcas. La competencia sana, que logre aumentar el acceso y la calidad de las prestaciones. las cartelizaciones más notorias son la de los anestesiólogos, de la provisión de oxígeno, de algunos medicamentos, de proveedores de soluciones de hidratación parenteral, de insumos bioquímicos, lavaderos y residuos patogénicos, entre otros.

Existen en el sistema de seguridad social, de prepagos y menos en la cobertura pública de salud el flagelo de la judicialización, los amparos que estos desencadenan y las demandas por coberturas fútiles. Esto obliga a cubrir medicamentos altamente costosos, generando acciones de protección inadecuadas como embargar fondos de la recaudación de la seguridad social y obligar a la compra de medicamentos. Pero no con esos fondos inmovilizados, sino con otros. Generando una repercusión en el resto de las prestaciones afectando la justicia social por la individual. Sin opinar o intervenir sobre la cuestión basal: ¿la medicación prescripta es apropiada o no?. El riesgo legal también provoca y va de cuyo con la medicina defensiva. Asistimos a muchos pedidos que se efectúan para protegerse con certificación.

la judicialización tiene tres vías:

  • los amparos judiciales.
  • reclamos por responsabilidad profesional médica.
  • conflictos éticos que se dirimen en el ámbito judicial: aborto no punible y transfusiones en testigos de Jehová

Incremento de la oferta:

Tanto de camas, de establecimientos, de médicos, de especialistas médicos, de tecnologías diagnósticas. De nuevos dispositivos asistenciales cirugía mayor ambulatoria, unidades de pronta atención, sin estar en red. De nuevos medicamentos para enfermedades huérfanas. Falta de establecimiento de media estancia, y que puedan satisfacer la necesidad.  Recuérdese como concepto que la oferta es generadora de una demanda inducida, que tiende a incrementar el consumo, especialmente en las prácticas, prestaciones que tienen cobertura. Existe además una Carencia absoluta del desarrollo estratégico y regional de recuso humano para la atención de la salud. Con problemas de distribución geográfica. La oferta en salud puede ser generadora de su propia demanda. La expansión de la capacidad instalada no se correlaciona con la necesidad de aumentar la productividad y disminuir los desperdicios en la prestación de salud. la sobreutilización es un elemento utilizado para compensar bajos precios. Menos pago por día cama, más estancia por patología. Menos pago por consulta, más consultas por el mismo motivo.

Otro fenómeno observado es que las mismas patologías troncales cada vez tiene más subespecialidades, y esto es cada vez más requerido. Se están “extinguiendo” cirujanos generales que hagan laparotomías, otorrinolaringólogos que hagan nariz, oído y garganta; traumatólogos que hagan traumatología, hacen alguna articulación. Los internistas quieren ser especialistas en algo, como si ser médico internista no fuera una especialidad. Es difícil conseguir un jefe de residente de medicina interna, porque no quieren perder un año más para hacer la segunda especialidad. Tampoco hay cardiólogos que hagan cardiología. Esta hiperespecialización divide el cuerpo en autopartes que pueden ser cambiadas, rectificadas o desechadas. Es un defecto de formación, de formas de pago, del multiempleo, de que la función de utilidad del médico solo le sirve si es un hiperespecialista en una pequeña dimensión del conocimiento, como si fuera la ley física de la presión.

Estamos viviendo un momento de la evolución del conocimiento aplicado que carece de antecedentes. Por lo tanto, las soluciones, los caminos alternativos no pasan por la negación de los derechos, o atacar a los innovadores, a los que generan mejores condiciones, sino en determinar que se va a cubrir, con que recursos y a quién, nada podrá ser cubierto si no está asegurado para todos. Ver lo que hacen otros países. Como desarrollan las competencias estratégicas dentro de sus fronteras. Como abordan la problemática. No desde un posicionamiento dogmático, sino con los valores sociales esenciales de la equidad por delante. Las empresas que producen estas innovaciones no son las culpables de lo que pasa. Los gobiernos están para mejorar la calidad de vida de las personas. Y favorecer o estimular el desarrollo de actividades prestadoras de salud integral. Hay mucho por hacer, dar y lograr. El camino es largo. Se avanzará, se retrocederá. Los actores empresarios reaccionarán y realizarán lobbys, porque tampoco quieren competencia, que existan funcionarios que enfrenten su política de precios, de aumento de la competencia. Las medidas deben ser múltiples, todas orientadas a un propósito favorecer el acceso a tecnologías que sean efectivas y generen valor poblacional.

Estas innovaciones encierran un valor social como la importancia relativa que tienen las transformaciones que generan en los tratamientos, los cambios que experimentan con enfermedades potencialmente mortales. Años de vida ganados con salud. El problema es que la cantidad de recursos que cuentan los sistemas son insuficientes para asegurar el acceso de estos tratamientos a toda la población generando un gran costo de oportunidad, con medidas preventivas y debe medirse además el retorno social de la inversión. Estas intervenciones están también enmarcadas en lo que se denomina teoría del cambio, por las transformaciones que generan en los tratamientos y en los abordajes, basados en la excelencia. Identificar el valor social que generamos es para reflexionar sobre que se quiere cambiar, si tenemos que planificar, como hacerlo sin “parar el viento con las manos”.[i]

El retorno social de las inversiones implica entender lo que cambia, valorar lo que cambia, incluir solo lo esencial, para quien sea útil. Ser transparentes, verificar el resultado, no excederse en reivindicaciones. [ii]

La salud es responsabilidad en mayor o menor medida, de todos los actores sociales, de las fuerzas competitivas del mercado, de la función de rectoría del estado, de quienes intervienen en la prevención de las enfermedades, en la investigación de nuevos fármacos y dispositivos de asistencia sanitaria, los ciudadanos, las organizaciones de pacientes, los propios pacientes y ciudadanos con necesidades de salud. El desafío es que debemos ser más eficientes: mejorando las complicaciones, disminuyendo la incidencia de infección por procedimientos médicos, los eventos adversos, el uso de medicación sintomática innecesaria, disminuyendo la variabilidad, desinvirtiendo en lo que no sea necesario, impulsar el choosing wisely y el Right Care, trabajando en procesos, redes, corredores sanitarios y segmentación de la población en relación a las enfermedades crónicas, disminuir las internaciones sociales, aumentar la productividad, disminuir las listas de esperas, modificar las formas de pago, implementar un sistema de medición comparable como son los Grupos Relacionados de diagnóstico. Concentrar determinadas patologías y atenciones en función de los resultados. Implementar contratos de riesgo compartido. Disminuir el ausentismo y las horas extras, que aumentan el costo de personal, deterioran la calidad del cuidado e incrementan la ineficiencia. Mejorar los microsistemas de salud.

Es muy significativo el giro de la OMS hacia la legitimación conceptual del retorno social de la inversión, más amplio que el mero retorno económico de las inversiones.

Gracias 23-1-2021


[i] Nicholls J, Lawlor E, Neitzert E, Goodspeed T. A guide to Social Return on Investment. UK: The SROI Network. Accounting for Value; 2012. Disponible en: http://www.socialvalueuk.org/app/ uploads/2016/03/The%20Guide%20to%20Social%20Return%20on%20Investment%202015.pdf

[ii] Hamelmann C, Turatto F, Then V, Dyakova M. Social return on investment: accounting for value in the context of implementing Health 2020 and the 2030 Agenda for Sustainable Development. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2017. (Investment for Health and Development Discussion Paper). Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/347976/20170828h0930-SROI-report-final-web.pdf?ua=1

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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