Sustentabilidad, sostenibilidad y solvencia del sistema de salud.

5 parte de 10.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Problemas y soluciones:

La atención sanitaria es una de las industrias más implicadas en los ciclos de innovación tecnológica y paradójicamente una de las más resistentes al cambio especialmente en las estructuras hospitalarias, de gobernanza y de los sistemas de información, como todo el resto de nuestro país, estamos subgestionados, con condicionamientos arcaicos, en el manejo presupuestario, en el financiamiento, en la gestión de compras, recursos humanos, la logística, los contratos etc. Esto propugna una baja productividad y en limitaciones horarias, y de días. Si se pudiera elegir a que hora enfermarse tendría que ser de 8 a 12 de lunes a viernes en días hábiles. Luego de esas horas los hospitales son gestionados por el personal de guardia y por los residentes médicos. No obstante siendo las generalizaciones una de los más grandes sesgos en la gestión, debo mencionar que es frecuente y no por ello ofender a nadie. Existen los llamados hospitales SAMIC, con otra legislación que tienen tendencia natural al funcionamiento en red, más modernos, con horarios extendidos e innovaciones en la gestión, pero estos ejemplos debería multiplicarse como modelo nodal, de una red de cuidado progresivo.

Tengo la opinión formada que los sanitaristas argentinos y de muchos países, somos grandes diagnosticadores, pero que no podemos abordar la solución, a veces, ni siquiera plantearla. Por falta de perspectiva sistémica, por falta de capacidad en la función de rectoría, carecer de poder, porque siempre estuvo limitada por el financiamiento, porque la salud cuando compite por fondos es postergada, porque tiene poca capacidad para decidir por los votos, entonces los políticos salvo inaugurar obras, no atienden los requerimientos sobre la innovación en la gestión, la informatización, la profesionalización, la carrera hospitalaria. La gente quiere ver cosas en la inmediatez. No que generen cambios en lo que no se ve. “Si tienes créditos inaugura hospitales, y si no lo tienes remodela guardias”. Pero no hablemos de cosas que van a ocurrir si las hacemos en las próximas décadas.

Esa parálisis se demostró en el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires desde el 2016 hasta el 2019, que no pudo poner en marcha ninguno de los hospitales terminados y modificó las guardias hospitalarias, con una carencia técnica en su ministro que dio pudor ajena. Cuando sabemos que la saturación de las emergencias hospitalarias es un dilema gerencial ya que en general las causas de la saturación son extrínsecas a la guardia. Cuanto más agrandes las guardias sin solucionar los otros problemas más problemas tendrás en la misma.

Factores inherentes a la Población:

Por la prevalencia de las enfermedades crónicas, por aumento de la edad de la población y su envejecimiento, por aumento de la pobreza, la desigualdad económica, la mala nutrición y desnutrición, la distribución demográfica de la misma, no uniforme y desigual; falta de provisión de agua potable ; carencia de cloacas, de saneamiento ambiental, manejo de los desechos biológicos y la basura, por la falta de hábitos saludables, tanto físicos, como de alimentación; ingesta de alcohol, drogas, tabaco, carencia de vivienda y hogares, alto porcentaje de economía informal y bajos ingresos por el empleo formal en sus escalas inferiores, trabajadores pobres,  el aumento en la desigualdad en la distribución de la riqueza y cristalizada por la educación pública deteriorada de acuerdo a los indicadores de desempeño, que generan enojos pero no soluciones. Carencia de educación para la salud que mejore el autocuidado de los pacientes.

Los gestores de los sistemas de salud deben impulsar un nuevo modelo prestador, que segmente estadificación, riesgo, repercusión, requerimientos de los portadores de enfermedades crónicas y ofrezca un sistema de atención que permita introducirse en la historia natural de la enfermedad, atenuar o evitar el impacto sobre los órganos blancos, y personalizar tratamientos y vías asistenciales en los pacientes con polipatología y multimorbilidad.

El mayor problema que encontramos son la fragmentación en el sistema público y de la seguridad social, mientras que en los prepagos, se le deja la iniciativa y la decisión como argumento de marketing al paciente. Conociéndose que es un comprador ineficiente. Que no tiene finalmente quien nuclee toda su historia de forma integral. Entonces como decían los Chinos, si tienes un médico, tenes un médico; si tenes más de un médico, no tenes ninguno.

Otro aspecto de relevancia en esto es modificar en las personas, en las familias, en las comunas y municipios, los comportamientos de las habitantes sobre los factores de riesgo y su control, como también la actuación sobre los determinantes sociales. Dentro de este concepto se enmarca la salud en todas las políticas, sobre sedentarismo, ejercicio y alimentación. Protección del medio ambiente. De emanación de gases tóxicos.

Por problemas de organización del sistema de salud:

carencias de redes y corredores sanitarios, de sistemas locales de salud, de interacción público-privada, de falta de cuidados en la transición asistencial, de carencia de vínculos entre niveles, falta de nominalización de la población, Carencia de una Historia clínica única, Informática y electrónica. Formas de pago que no incentivan la calidad y la productividad. Los pacientes acceden desordenadamente al sistema por una mala gestión de pacientes, en general utilizando sistemas de emergencia y no la atención primaria de la salud. Ausencia de gestión de la enfermedad crónica. Carencia de gestores de casos para pacientes crónicos con fragilidad.

La concepción de redes, de regionalización y corredores sanitarios alternativamente está difundiéndose, pero en la actualidad más como proyectos, buenas intenciones, que en las efectividades conducentes, es algo en lo que abría que invertir fuertemente, desplegando todos los atributos técnicos de redes de cuidados progresivos, de regionalización de servicios de alta complejidad neonatal, obstétrico, trauma, de transiciones entre los niveles de cuidado. Consolidando modelos de continuidad y longitudinalidad, con base en la atención primaria, en la atención del paciente con patología crónica, los pacientes frágiles y los que tienen multimorbilidad y polipatología.

El desarrollo de una historia clínica única, primero dentro de cada uno de los sectores y luego con portabilidad, con un estudio pormenorizado para evitar selección adversa e incentivar en los prestadores modelos de continuidad de cuidados que tanto nos preocupan. Es un objetivo ciertamente muy lejano, pero si empezara en las obras sociales provinciales, en el PAMI, y en la seguridad social, sería un gran, gran paso.

Modificar los modelos de pago, que se tenga como modelo básico cápita con diferenciación en riesgo, resultados y desempeño. Salario con variables no muy elevados, pero que signifiquen ese diferencial en el rendimiento de las personas. Que los establecimientos públicos puedan acumular activos que no pierdan valor para luego hacer grandes obras y esto genere un estímulo concertado. También y fundamentalmente el pago por los pacientes complicados por eventos prevenibles.


Por problemas en el financiamiento:

Presupuestos históricos que no tienen en cuenta la necesidad de su población. Falta de cálculo de solvencia entre la carga de enfermedad y capacidad de recaudación. Superposición de financiamiento municipal, provincial y nacional. Inconvenientes con la economía informal que disminuye los aportes. Mayor cantidad de inclusiones en la canasta de cobertura sin financiamiento. Fragmentación excesiva de financiadores que aumenta el gasto administrativo y que afecta el pool de riesgo, distrayendo gran parte del dinero destinado a la salud en duplicación de estructuras. Transferencia parcial de cápita entre PAMI y obras sociales. Incorporación de ciudadanos con aportes que no cubren la canasta de prestaciones. Financiamiento de una calidad hotelera que no le agrega valor al cuidado de la salud en los prepagos. No tener capacidad de inversión para nuevas tecnologías costo efectivas[i]. Aumento del gasto de bolsillo de las personas.

Cada una de las soluciones tiene alta complejidad y alto costo, porque en realidad dependen de otros estamentos e impactan presupuestariamente. Para que esto no termine en el facilismo de la recaudación exige la posibilidad compleja de reasignación de partidas.

Si bien es una práctica arcaica, y de economías más estables y desarrolladas, la asignación por presupuestos históricos, actualizados por aumento de precios relativos o bien de los aumentos porcentuales convenidos en la legislatura, que no tienen en cuenta la migración interna, con concentración y urbanización de las personas, ni la modificación de la carga de enfermedad.

El gasto de bolsillo de todos los costos, es el más inequitativo, y que se puede convertir muy fácilmente en catastrófico.

Carga de enfermedad de esa población:

Determina un aumento de las necesidades. Impulsadas por las enfermedades crónicas no trasmisibles, Sobrepeso-obesidad-sedentarismo-falta de actividad física. Cáncer. Diabetes. Hipertensión Arterial. Enfermedad cardiovascular coronaria, valvular, arritmia o miocardiopatía. Accidente cerebrovascular. Insuficiencia renal crónica. Trauma. Violencia. Accidente de tránsito. HIV. Tuberculosis. Diarrea. Insuficiencia Respiratoria Aguda Baja. Aumento de la Prematurez. Bacterias multirresistentes. Enfermedades virales transmitidas por artrópodos. Por los costos de la discapacidad. La epidemiología de las enfermedades crónicas está evolucionando. Este hecho es consecuencia de lo demográfico, como del cambio de hábitos y comportamientos. Existe una clara involución de la actividad física, de los buenos hábitos alimentarios, y de la actividad deportiva. Como el aumento en el consumo de alcohol y las drogas. El 91,3 % de la mortalidad en España es por las enfermedades crónicas. [i]

la base de la actuación está en la accesibilidad, la continuidad, la nominalidad, la longitudinalidad y conocimiento de su enfermedad. También en replantearse su existencia, sus hábitos de vida, la comprensión familiar, la desdramatización, convertir las prohibiciones en cambios de placeres. Los que logran adherir a estos cambios, al sentirse mejor, lo valoran.

Muchos de los cambios requieren de facilidades de infraestructura, de mejorar los transportes, de facilitar el acceso a bicicletas a formas de trasladarse más vinculadas con el esfuerzo y la disminución del sedentarismo.

hay que retomar el camino de la disminución del hábito tabáquico, que se ha incrementado en algunos países.

la disminución de la protección en las relaciones sexuales, lo que puede hacer incrementar el HIV.

recurrir en la medida de lo posible a la conciencia de la vacunación y la prevención.

favorecer el acceso a las prácticas de diagnóstico precoz.

introducir modelos de segmentación de las poblaciones de personas que tengan enfermedades crónicas.


[i] DBS Health. Sostenibilidad del Sistema Sanitario.  2016


[i] Thimbledy H. Technology and the future of healthcare. Journal of Public Health Reseaarch 2013. Volume 2. E28.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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