Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Gastar en forma racional.
Una contribución sustancial en la sostenibilidad del sistema de salud es gastar en forma racional, estableciendo prioridades en función del desempeño deseado. El secreto no es gastar mucho sino hacerlo bien. Distribuirlo en lo que más impacto podemos generar. En ese orden prelativo están: las vacunas de un calendario obligatorio, la cobertura de medicación oncológica para pacientes que no tienen cobertura formal, HIV, tuberculosis y diabetes. Factores antihemofílicos. Hemodiálisis. Dispositivos para niños discapacitados sin cobertura. etc. Los recursos siempre son insuficientes. Por ello se deben eliminar los desperdicios, tener en cuenta la efectividad, la eficiencia, la economía (valor unitario y del tratamiento completo) apropiabilidad, la pertenencia, la adecuación, la oportunidad, y la disponibilidad.
La salud pública hereda y participa de las ineficiencias de una burocracia coercitiva. La forma más adecuada de gastar bien es con racionalidad, que parte de la independencia y la transparencia de la información que se cuenta en el sistema técnico de toma de decisiones. De la difusión de los datos, ordenados como información, digeridos como conocimientos y transformados en competencias. Conocer al paciente. Tener su historia clínica. Tener un modelo de continuidad y longitudinalidad. En ciertas ocasiones, no hay tiempo para racionalidad y hace falta restricción. En el manual de gestores, en un país con tanta inestabilidad, debemos saber restringir. Decir que no es una virtud. Pero no solo en tiempos de crisis. Sino todo el tiempo. Además estamos en transición por una crisis que comenzó en el año 1998 y no podemos salir, desaprovechando consecutivamente dos décadas, imperdonablemente. Crisis estructural, organizativa, institucional, económica, financiera y de recursos humanos en el ámbito de la salud. Más ideologizada que priorizada. Más asignadora de cargos, poder y presupuesto que de gobernanza. La gestión privada no es más eficiente que la gestión pública. Puede ocurrir que en algunos productos, como el costo de los egresos consumir menos estancias. Pero no está evaluado el desempeño para afirmar que un sector tiene mejores resultados que el otro. La emergencia no llegó a la salud, nunca se fue en estas dos últimas décadas. Porque siempre se hacen abordajes parciales por las restricciones que genera las correcciones políticas que es el sometimiento del lobby. Muchas gestiones, pasaron más por no notarse que por hacer política de salud. Utilizando la función pública, para decir vamos a generar la cobertura universal de salud. Y No fue mucho más allá de anuncios y reuniones de hablar cuatro años por algo que estaba por comenzar e instrumentarse y nunca dio a luz. Fue lo que podríamos titular como un «sanitarismo psicológico» que duró cuatro años 2016 hasta fines de 2019 y nunca observamos el «fruto de la concepción» del CUS. Enredados en discusiones bizantinas y de egos alejados de la realidad, que finalmente más allá de aparentar preocupación y rostros mustios, nunca se avanzó. La principal enseñanza que quedó es como estar en un lugar deseado, como el ser Ministro de Salud Pública, y esforzarse para que no se note y autoboicotearse.
La salud pública es víctima muchas veces de las modas organizativas, de viejos modelos en odres nuevas, de los flamantes nuevos modelos de otros contextos, cómo fue el sistema de cobertura universal de salud, de las promesas de los políticos, de la falta de preparación gerencial de los que tienen el papel decisorio, de la no instrumentación real del control social o de la capacidad improvisadora de algunos «genios» personas con una prosapia, linaje «académico» y «científico destacado» pero que no superaron la «prueba del hacer», no se si porque no pudieron, por factores externos políticos, condicionamientos presupuestarios o sus propias limitaciones.
Decía Aneurin Bevan, uno de los padres del NHS británico lo siguiente: “Deberíamos enorgullecernos del hecho que, a pesar de nuestras inquietudes financieras y económicas, aún seamos capaces de hacer la cosa más civilizada del mundo: Anteponer el bienestar de los enfermos a cualquier otra consideración.” Por ello debí valorar y apreciar la iniciativa de la cobertura universal de salud, que no estaba equitativamente asegurada en nuestro país, por ello es positivo que se valoren alternativas conducentes al logro de ese gran objetivo estratégico para el desarrollo económico y social del País. Pero como muchos otros sentimos la frustración de contentarnos con el discurso, como si las políticas sanitarias pasasen por la «cura de palabra» y no por la gestión.
El secreto de gastar bien debería involucrar a todos, no solo al sector público. también A las obras sociales y a los prepagos. La convalidación de algunos precios o ha quién darles los tratamientos comprometa e imputa a todos. Invertiría desafiantemente la «carga de la prueba» en la cuestión de la eficiencia y gastar bien en salud. Todos gastamos mal. Tanto por acción o por omisión. Deberíamos revisar nuestra ineficiencia interna. Gastar bien implica transparencia y ataque a la corrupción, y a la utilización de fondos de manera inapropiada. Implica compradores, prescriptores y proveedores.
Evidentemente, disponer de más dinero no produce automáticamente más y mejor salud para todos. La brecha entre los recursos y los resultados se encuentra en la manera en que los primeros deben convertirse en los segundos. Detrás de esa posible falla aparecen muchas causas, que no se pueden resolver incrementando gastos, sino que requieren encontrar los puntos en que las cosas no se están haciendo como debiera. Modelos de atención integrales, redes, corredores sanitarios, cuidados de media estancia, regionalización de cuidados críticos especialmente neonatales y pediátricos. Actuar sobre los determinantes sociales de la salud el saneamiento y el empleo formal. Sobre la obesidad, el habito de fumar, el alcohol, la violencia, los accidentes de tránsito.
Los costos en salud tienen dos componentes fundamentales, uno los que se justifican por su contribución clara hacia una población sana, con acceso pleno a los servicios y con una sostenibilidad en el tiempo. Otro, los que se consumen, pero no logran tal contribución y por tanto incrementan los costos y al mismo tiempo reducen la posibilidad de producir más y mejor salud para más personas.
La causa de aumentos de los costos en salud, como todos los aspectos observados complejos, son la multicausalidad o la multilógica. La dialógica de los problemas hace que según las regiones, los momentos, los tiempos, la carga de enfermedad de un país, la forma de organización de los sistemas, la variabilidad de la prestación médica, el nivel de desarrollo económico, lleve a gastar mal. En el analisis de cada sector debemos buscar cada uno de estos factores e implementar soluciones posibles, que fundamentalmente deben efectuar un correcto diagnóstico.
«El estado de salud de la población es un requisito básico para aquellos países emergentes que aspiran a ser naciones prósperas y desarrolladas, pues muchos de los factores necesarios para lograrlo, tales como la educación, la productividad, la capacidad de innovación, el acceso a las tecnologías contemporánea, la inversión extranjera, el turismo o la cultura empresarial dependen de ello. Se justifica entonces que el gasto en salud, bien concebido, tenga un crecimiento notable, en estos casos».
Gracias. 23-01-2020.
Gestión y Economía de la Salud 