Sostenibilidad. Riesgos por ineficiencia en la gestión.

8 parte de 10.

Autor. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de Gestión Estratégica y Director de la especialización de Economía y Gestión en la Universidad ISALUD.

Costos por Ineficiencia, costos de la no calidad y por problemas de desempeño:

Desde la tendencia que el aumento de los costos estaría justificándose por la elaboración, síntesis y fabricación de nuevos dispositivos, medicamentos, soluciones, técnicas, que estos nuevos tratamientos podrían mejorar resultados, es que se debe mejorar el desempeño para ser más eficiente, pasando por la eficiencia técnica a la económica, utilizando el liderazgo, la formación, las instituciones, los nuevos sistemas de atención, los cambios en los hábitos, la adherencia de los pacientes, formarlos recursivamente en mejorar su calidad de vida. En la prescripción correcta, en las sistemáticas, en los sistemas de información, en los diagnósticos de precisión, en conocer más la fisiopatologías de las enfermedades, debemos los gestores sanitarios encontrar una oportunidad, dentro del cúmulo de amenazas y complejidades.

Hospitalizaciones potencialmente evitables:

El término de internaciones potencialmente evitables no significa que el paciente ingresado por esa afección no necesitaba ser hospitalizado en el momento del ingreso. Más bien la hospitalización podría haber sido evitado mediante la provisión de intervenciones preventivas de salud adecuadas y el manejo temprano de la enfermedad en la atención primaria y en entornos de atención comunitaria. Es un indicador de la efectividad de la atención no hospitalaria.

Por ejemplo, las internaciones potencialmente evitables en España son el 16% de las casos. En otras latitudes, también está en el orden del 10 al 20%. Esto también depende del tipo de organización, del desarrollo de la atención primaria, de la gestión de pacientes, de que tengan cobertura universal de calidad, de la integración del sistema, de los contratos a los prestadores. De la ocupación de camas. De la carga sanitaria. De la edad de la población. Un 5% de las camas son ocupadas por pacientes “sociales”, que estarían mejor en otros ámbitos.

Otro tema fundamental es la ocupación de las camas con pacientes denominados “pacientes sociales”, que son aquellos que están judicializados, que obligan a estar internados. Que no tienen familias que los contengan, que continúen con su rehabilitación. No hay dispositivos de estancias medias prolongadas, de transición en los cuidados, entonces los pacientes se quedan internados innecesariamente. En España se calcula que unos quince mil pacientes están ocupando innecesariamente camas de agudos. Que además son más costosas. Que someten a estos pacientes a un riesgo que no agrega valor.

Las internaciones potencialmente evitables fueron utilizadas originalmente para poder medir el desempeño de la atención primaria o ambulatoria, pero en la actualidad involucra la atención de pacientes frágiles o crónicamente enfermos o con polipatología y multimorbilidad. El objetivo es evitar el deterioro o la descompensación de su enfermedad.

La reducción de las hospitalizaciones potencialmente evitables puede implicar la vacunación, el diagnóstico y el tratamiento temprano, y / o el buen manejo continuo de los factores de riesgo en entornos comunitarios.

grafico realizado por Carlos Alberto Díaz

Prácticas clínicas inapropiadas

la realización de prácticas inapropiadas consumen entre el 25% y el 35% de los presupuestos sanitarios de todos los países del mundo, como publicó en el marco de la serie Right care de The Lancet, Donald Berwick.[i] En estudios de observación directa recogidos en el primer informe de la serie “Right Care”, se estima que el 57% de los antibióticos que se consumen en China no deberían haber sido prescritos, que entre el 16% y el 70% de las histerectomías de EEUU no están justificadas, que un 26% de las artroplastias de rodilla en España se hubieran tenido que evitar, y que un 30% de las coronariografías realizadas en Italia no deberían haber sido indicadas. Para acabar con esta recopilación, se calcula que cada año hay en el mundo 6,2 millones de cesáreas en exceso, la mitad de ellas en Brasil y China. Nuestro país tiene una incidencia de cesáreas en el sector privado cercano al 70%.

Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, mayores a las estadísticamente esperadas.

En España la prevalencia de infección nosocomial se sitúa en torno al 8%, siendo E. coli y P. aeruginosa los agentes causales más frecuentes. Aproximadamente el 80% de las IRAS se engloban en: infecciones urinarias, infecciones del tracto respiratorio inferior, infecciones del sitio quirúrgico y bacteriemias primarias e infecciones asociadas a catéteres vasculares. En Argentina Quiros RE 2010 describió unas 250.097 muertes asociadas a IACS y un costo aproximado de 252 millones de dólares.

En un relevamiento realizado en nuestro país, el 47% de los establecimientos tienen un servicio destinado a la prevención de las infecciones por procedimientos médicos.

Las tasas comparativas de Argentina, publicadas en el programa VIHDA son superiores a los países desarrollados, esto genera un costo de ineficiencia muy alto en relación a otros países de referencia.

Falta de continuidad de cuidados,

Carencia de un modelo de continuidad de cuidado transicional entre los niveles asistenciales.  La segmentación en el financiamiento, la fragmentación del sistema de atención, y dentro de los mismos subsectores prepagas, obras sociales y sector público, que incide en la falta de continuidad de cuidados, esto también prolonga las estancias porque uno no sabe quién seguirá atendiendo ese paciente porque no conoce al integrante de la red que se hará responsable por la atención. No se han desarrollados dispositivos de cuidados transicionales, porque son formas de cuidado que predisponen al abuzo moral de los familiares de los pacientes.

Incumplimiento horario de los profesionales en el sistema público de salud.

Esto lleva a que los decisores en las instituciones públicas, los médicos de planta cumplan un horario reducido, o no tengan responsabilidades asistenciales directas. Las causas son múltiples, pero el multiempleo profesional, las bajas remuneraciones, la carencia de una carrera hospitalaria jerarquizada ante la sociedad como era hace tres décadas donde ser jefe de servicio de un hospital público daba jerarquía, son las más importantes. Esta tendencia hay que revertirla porque la experiencia del médico de planta, su capacidad de decidir con criterio está en relación directa con su tiempo de presencia. Esto mejora mucho la microgestión en los servicios. Este médico a su vez como se pueden mejorar los indicadores de funcionamiento de su servicio. Mayor presencia de los médicos de planta mejores serán los resultados y la utilización de los recursos del hospital.

Los profesionales en el sector público de salud cumplen menos del 50% del horario contratado, motivado por los bajos salarios que no cubren las expectativas de los profesionales y por la falta de controles efectivos, que además no tienen asegurado una carrera hospitalaria acorde.

Esto contrasta con la asignación en la estructura de gastos del hospital que corresponde al 80% del presupuesto, no correlacionándose con el cumplimiento de los horarios contratados.

Inconvenientes en la gestión clínica de los procesos.

Carencia de utilizan empleo y difusión de normas de práctica clínica. Falta de conciencia que trabajamos en organizaciones matriciales. Donde los procesos clínicos, de cuidado de enfermería, técnico – administrativos, de la historia clínica, administrativos puros, de logística de pacientes o de insumos, de gestión de la producción, de dirección, de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, de los servicios proveedores de información, tienen relación entre sí, afecta la productividad y llena de desperdicios la producción asistencial.

Existen varias formas de organización del uso adecuado de los recursos de diagnóstico y tratamiento, que es de lo que se trata.

Falta de desarrollo de una atención primaria fortalecida.

Carencia de niveles de contención fortalecido para detectar las necesidades de los pacientes.

habitualmente la atención primaria no es la puerta de entrada al sistema de salud.

En ella se da también el incumplimiento horario.

No esta dotada de la suficiente cobertura diagnótica de apoyo al criterio clínico.

No esta jerarquizado en argentina el médico de atención primaria, ya sea generalista, de familia, o comunitario.

la infraestructura de conocimiento, de actualización es escasa.

se debe recuperar la fragmentación de la falta de medicamentos para tratar el 85% de las enfermedades diagnosticadas en ambulatorio.

no hay incentivos para la atención primaria en las obras sociales y en los prepagos, que intentan desarrollar modelos de gestión clínica basados en una elección libre de médicos y especialistas. Hecho que es ineficiente cuando recae solo en los pacientes, porque no conoce, no sabe lo que necesita, entonces elige mal, dificultando o entorpeciendo la propia atención.

Prescripción de medicamentos de bajo valor terapéutico.

Utilización de medicamentos que no tienen valor terapéutico, que se recetan para los pacientes en ambulatorio

Oferta insuficiencia de anestesistas (hace cerrar quirófanos)

disminución de la productividad quirúrgica de las organizaciones de los hospitales, que empiezan a organizar los equipos por la disponibilidad de los anestesistas, que gestionan desde afuera de la organización los bloques quirúrgicos de los hospitales, como una organización de superestructura. Es un problema grave, no dimensionado, no medido, pero que debe estar generando dificultades en el desempeño, especialmente en aquellos procedimientos que el tiempo es un valor crítico.

Menor oferta de enfermería (que hace cerrar camas),

la enfermería es un recurso crítico de los cuidados, la carencia de enfermería cercano a los 80 a 90 mil enfermeros. Que se cubren mediante el Multiempleo. Falta reconvertir enfermeros profesionales y licenciados.

Problemas de distribución del recurso humano para la salud.

Se han perdido iniciativas regionales para radicar profesionales y que hagan de esa decisión un proyecto de vida familiar, esto ocurrió en las últimas décadas. Antes en los noventa ejercer en zonas periféricas, en la región patagónica y en tierra del fuego, era una gran alternativa y había siempre más postulantes que vacantes, en la actualidad debido a los recortes conviene volver a las ciudades, donde la calidad de vida no es la misma, pero no se viven carencias importantes. Cada estado provincial debería desarrollar programas de incentivos para la radicación, el crecimiento y el desarrollo de profesionales, ofreciendo condiciones laborales, viviendas, escuelas y descansos que hagan electiva una zona, desde el entorno desfavorable.

Insuficiente cantidad de neonatólogos (falta de camas en servicios de neonatología) carencia de organización enredes de los servicios de neonatología.

Falta de incentivos para que se formen nuevos neonatólogos, de acreditar por complejidad las neonatologías en función de los pacientes y el peso y las semanas de gestación que estén en condiciones de atender.[i] [ii] [iii]

Carencia de intensivitas pediátricos (faltan unidades de cuidados críticos de niños.

Es una carencia fundamental en la reducción de las muertes prevenibles, existen diferentes programas hospitalarios nacionales y provinciales que se comprometen con el sistema, pero es una inequidad con respecto a la capacidad instalada y los recursos disponibles.

Diversificación de planes nacionales, provinciales, y de estas jurisdicciones entre los mismos planes sociales.

Como producto de la segmentación y la fragmentación se desperdicia mucha inversión, y esfuerzo, generando estructuras burocráticas que carecen de identificación de usuarios, de planes para incorporar demanda no detectada, no tienen compromisos de gestión, y siempre rondan sus acciones en diagnóstico, más que en acciones y mejorar la sobrevida de los pacientes.

Problemas de accesibilidad en tiempo y forma:

En el otro lado de la moneda se observan las circunstancias en las que la acción clínica apropiada no llega a sus destinatarios.

En este sentido no hay que esforzarse demasiado ofreciendo explicaciones en un mundo donde cada año mueren 1,5 millones de niños de enfermedades prevenibles por vacunas.

Dicho esto, me ha parecido de interés comentar el segundo informe de la serie “Right Care”[i], que divide las carencias en la recepción apropiada de servicios sanitarios en 4 categorías:

a) falta de acceso (400 millones de personas en el mundo no tienen acceso a servicios básicos),

b) falta de recursos (un 86% de las personas del África subsahariana que necesitarían un operación no disponen ni de cirujanos ni de quirófanos),

c) falta de oferta de evidencia contrastada (43%-45% de las consultas que se realizan en todo el mundo no proveen servicios científicamente probados), y

d) falta de adherencia (un 26%-42% de las personas que han tenido un infarto no siguen las recomendaciones).

En relación con la infrautilización de recursos, hasta la fecha se han realizado pocos esfuerzos en conocer cuáles son las barreras que limitan el uso efectivo de las intervenciones clínicas. Los distintos actores que intervienen en la asistencia sanitaria deben también, por tanto, investigar, evaluar y resolver el problema de la infrautilización de recursos médicos.

Gracias 24 de Enero de 2020.


[i]  Glasziou P, Straus S, Brownlee S, et al. Evidence for underuse of effective medical services around the world. The Lancet. Published: 08 January 2017.


[i] Czubak F. Carencia de médicos en terapia intensiva. Diario La Nación. Septiembre 2014.

[ii] Truszkowski M y col. Encuesta Nacional de servicios de Terapia intensiva Pediatricas. Arch Argent Pediatr 2015;113(5):425-432

[iii] Clarin 2016. Hospitales sin médicos a pesar de los incentivos.


[i] Berwick D. Avoiding overuse—the next quality frontier. The Lancet. Published: 08 January 2017

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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