Contratos basados en resultados, desempeño y riesgo compartido:

Primer parte de cuatro.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

INTRODUCCIÓN.

En la gestión sanitaria estamos todo el tiempo buscando la bala mágica, esa que nos permita obtener los resultados más fantásticos sin mucho esfuerzo. La búsqueda esta centrada en la orientación de las actividades de los equipos médicos hacia la concreción de los mejores resultados posibles, en el mundo real, con menor variabilidad y mayor eficiencia. En general la culpa de que las cosas no ocurran es huérfano, y cuando se identifica la filiación es ajena. Al principio cuando se conocen las herramientas de gestión, se las entroniza, luego se analizan, se las denostan, y después los que trabajamos aplicando en la gestión del mundo real, aplicamos no como elemento único, sino como parte de acciones conjuntas.

El pago por desempeño se conoce también como el pago por performance. Significa que motivaríamos con el pago no solo por estar o hacer, sino por conseguir resultados.

Definición:

El pago por desempeño es un esquema de pago de incentivos a los prestadores de salud de acuerdo al cumplimiento de metas en salud propuestas y a la calidad de servicios prestados

No hay una definición universalmente aceptada para el esquema de pago por desempeño. Pay for performance, o P4P es un concepto amplio que incluye, tanto la calidad como la eficiencia con que se suministran los servicios de salud. Conceptualmente, P4P es un incentivo monetario, ofrecido a médicos, hospitales, EPS, IPS, grupos médicos y cualquier otro proveedor de servicios de salud, cuyo propósito es motivar el logro de ciertas medidas de desempeño asociadas, tanto a cobertura y calidad de servicios médicos como a metas clínicas, por ejemplo el control de sobrepeso y reducción de tabaquismo.

Los contratos basados en resultados son mucho más complejos en diseñar, acordar, implementar y operar en el día a día, que los pagos por unidad de producto. Esto se debe a una serie de desafíos conceptuales, legales, regulatorios, administrativos y prácticos. Además, su impacto real en el acceso de los pacientes, los resultados y los costos totales de la atención aún no se conocen bien.

DESARROLLO:

Resulta necesario señalar que los sistemas de incentivos y sus contradicciones, requieren ser analizados con especial atención en los de la práctica de atención de salud, en las contrataciones de servicios y en las compras de medicamentos y los efectos posibles en el sistema con el comportamiento de los otros actores.

Los incentivos que tengan como sustento la productividad imponen el riesgo que no solo se eliminen los tiempos desperdiciados en actividades que no agreguen valor sino en dejar de hacer actividades que impongan pausas de seguridad. La productividad puede aumentar los eventos adversos por esta vía. Por ello digo que puede tener una contribución marginal decreciente. Uno de los factores que genera adherencia es el intercambio de información y el conocimiento entre el paciente y su equipo de atención, por ello requiere tiempo, actitud, compromiso y un entorno acorde. En el colectivo de enfermería la comprobación empírica parece decir que se reconoce como incentivos más fuertes la capacitación y el premio económico. En general es por presentismo.

Teoría de la agencia:

La teoría de la agencia se constituyó en la teoría económica de incentivos. Afirma que en cualquier interacción económica pueden identificarse dos partes: el principal y el agente. La principal contrata al agente para realizar un trabajo por cuenta del principal. Para facilitar la tarea, el principal delega una parte de su autoridad al agente. Y aquí empiezan las dificultades.

Primero, la información entre el principal y el agente es asimétrica, porque el agente sabe más que el principal sobre la tarea que realiza; es el problema de la información oculta, o de la selección adversa.

Segundo, el grado del esfuerzo del agente no es directamente observado por el principal, a quien resulta costoso monitorizar al agente; es el problema de acción oculta, o de peligro moral.

Tercero, el resultado de las acciones del agente no depende solo de él, sino también de los choques externos, cuyo efecto es difícil de aislar a efectos de evaluar el desempeño del agente.

Cuarto, el principal y el agente son ˜ racionales y buscan maximizar sus funciones de utilidad, que no coinciden.

Para resolver los problemas, la teoría recomienda alinear los intereses del agente y del principal por medio de incentivos que establecen el balance entre el riesgo y el incentivo. Si el agente recibe sólo el pago fijo, no corre riesgo, pero tampoco tiene incentivos. Si el agente recibe sólo el pago variable según su desempeño, tiene el incentivo, pero queda expuesto al riesgo. El contrato eficiente está en un punto entre estos dos extremos

La literatura identifica numerosas situaciones en que el pago por desempeño tiene efectos paradójicos. Fehr y Rockenbach reportan el efecto dañino del incentivo negativo (castigo) sobre la cooperación altruista. El incentivo crea dependencia y puede causar daño cuando es retirado[i][ii]


[i] Fehr E, Rockenbach B. Detrimental effects of sanctions on human altruism. En: DewatripontM, editor. The economics of contracting: foundations, applications and empirical investigations. Paris: DeBoeck; 2006. p. 233–43

[ii] Benabou R, Tirole J. Intrinsic and extrinsic motivation. En: Dewatripont M, editor. The economics of contracting: foundations, applications and empirical investigations. Paris: DeBoeck; 2006

El usuario entra a la empresa de salud con una demanda, un agente del equipo de salud reconoce y escucha esa demanda, le indica que bienes o productos intermedios debe recibir, y se abastece de prácticas de laboratorio, radiológicas, ecográficas de cuidados. Le cede su conocimiento en devolución de la cesión de poder que le hace el paciente, porque no sabe que comprobar, sobre lo que le conviene, que es mejor, que cubrirá su asimetría de información. Eso se llama relación de agencia.

Si, el médico que trata al paciente “compra por cuenta y orden de ese paciente”, cómo agente de un principal conocido como: paciente, usuario, cliente o ciudadano, constituye una relación de agencia económica, tiene una asimetría de información, con el agente, médico, enfermero u equipo de salud. Esta asimetría no se puede invertir, pero si, el paciente debe estar informado, más informado, poder contribuir a la visión de su autocuidado, a la preservación del status de salud.

Se establecen no solo una, sino múltiples relaciones de agencia, si, la principal relación de agencia es entre el paciente y el médico, pero también existe otra entre el paciente y quien es el financiador de su prestación, y el médico con el financiador. Por lo tanto siempre hay por lo menos una doble relación de agencia. Que para que funcione con los intereses alineados, y al ser un contrato imperfecto, pero que cumpla su objetivo y entregue los procesos, tiene que haber una motivación, e incentivos, para que el que tiene el saber hacer experto, lo quiera entregar en la dosis adecuada y requerida por el paciente, y lo que los financiadores quieren, que cada vez se gaste menos.

Tal vez, no sea simple de entender en este momento, este concepto de la organización matricial, de la cadena de valor y de la relación de agencia económica, pero se quiere instalar desde el inicio, por la imperiosa necesidad de manejar las relaciones de agencia económica, entre los pacientes y el equipo de salud, que quienes gerencian las empresas, quienes las dirigen, en definitiva administran múltiples relaciones de agencia, contratos imperfectos, sí efectivamente, eso es lo que son: gestionadores de contratos imperfectos. La principal imperfección del contrato es que hay asimetría de información, donde el que demanda no sabe lo que necesita, quien sabe lo que necesita no sabe lo que cuesta lo que indica y finalmente, los que pagan, no sabe si lo que están pagando es lo que el paciente necesita. Donde los ejecutantes, los integrantes del núcleo operativo son profesionales. Los integrantes del núcleo operativo de las organizaciones de salud son médicos, enfermeras, odontólogos, kinesiólogos psicólogos, bioquímicos, etc. Profesionales que tienen vocación y necesidad de autorrealización personal, no solo requerimientos higiénicos, de subsistencia económica. Los beneficios de la relación de agencia, para los profesionales están entre la función de utilidad y del ocio. El profesional tiene incentivo para aumentar la función de utilidad y del ocio.

fin de la primer parte.

31-01-2020.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

Un comentario en “Contratos basados en resultados, desempeño y riesgo compartido:

  1. En 1980 y normalizado los contratos de riesgo con las grandes Federaciones cuyo interès era mantener el pago por servicio se necesitò mejorar el desempeño en el àrea metropolitana que tenìan contratos de riesgo por instituciòn (Hospital o Sanatorio). El valor per càpita tenìa una diferencia de alrededor del 20% porque uno se calculaba a valores del Nomenclador Nacional y el otro por costos sanatoriales segùn modelo teòrico. Esa diferencia se utilizò para conformar un pago por desempeño que se llamò Programa de Evaluaciòn Concurrente (PEC) que màs tarde mereciò el premio de la Academia de Medicina. El Programa se basò en los datos de las Historias clìnicas y en la aplicaciòn de indicadores que permitìan la comparaciòn del desempeño entre los distintos esrablecimientos pùblicos y privados . Nuevas autoridades entendieron que el programa era costoso yoptaron por otra alternativa con fracaso en los resultados
    El aporte de la teorìa econòmica es relevante y ùtil para auditores y gestores

    Me gusta

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: