Como se organizarán los servicios asistenciales en el hospital del futuro.

Quinta Parte Hospital del Futuro.

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Servicios Asistenciales Hospitales del Futuro:

Mayor presencia de decisores en las áreas de microgestión, para que no se demoren el sistema técnico de conocimiento en la toma de decisiones. Serán menos jerárquicos, más circulares. Tendrán a todos los pacientes monitoreados con dispositivos que le den los signos vitales, que irán a la historia clínica, debiendo calcular con ello el score de News una forma de inteligencia artificial, para evitar el deterioro clínico precoz,National Early Warning Score y actuar varias horas antes. Las altas deberán darse todo el día. Las internaciones se deberán medir por horas. Se intensificará el uso del ERAS, (Enhanced Recovery After Surgery)con ello la innovación en el cuidado anestésico, en la realimentación en el manejo analgésico.

Es necesario crear en los servicios las Unidades Geriátricas de Agudos, No es posible pensar en el hospital del futuro sin pensar en los ancianos, que están protagonizando de manera creciente la actividad de los sistemas de salud y sus necesidades son totalmente diferentes a las de los pacientes para los que fueron diseñados hace medio siglo, predominando las complicaciones agudas del curso crónico, la coexistencia de varias enfermedades y la tendencia a la incapacidad y a la dependencia. A pesar de ello, la organización actual de los servicios sanitarios se centra en la resolución de las patologías agudas, centrados en la atención episódica de los problemas de salud, de manera que la prestación de la atención está centrada en la enfermedad.Este modelo prestador es inapropiado para los pacientes con Polipatologías y multimorbilidad. Esto genera ineficiencia en la provisión y gestión de la atención de la población jubilada en general, ineficiencia y falta de efectividad, acceso a buenos centros de atención, o programas de salud, lesionando el principio de equidad en cuanto a la calidad de atención, que genera una discriminación en la población.
Si se quiere diseñar un dispositivo asistencial que pueda atender adecuadamente a una población anciana debemos conocer cuáles son sus necesidades de cuidado y su impacto en la atención. Las necesidades de atención diferencial del envejecimiento saludable. Para enlentecer la disminución de la capacidad, y manejar enfermedades crónicas avanzadas y fortalecer-apoyar-incentivar las conductas que mejoren la capacidad.[i]  
La implementación de unidades geriátricas de agudos tiene un nivel de recomendación A, también se debe desarrollar la gestión de la crisis, sacándolo de la misma para restablecerlo en el nivel de cuidados correspondientes, rehabilitación geriátrica desde la internación y la posibilidad de realizar interconsultas a los médicos que lo atendieron en el hospital para que se conviertan en gestores de casos.

[i] OMS. Un marco de salud pública para el Envejecimiento saludable: oportunidades para la acción de salud pública en todo el curso de la vida. 2015

Existen experiencias de dispositivos asistenciales relacionados con el hospital de agudo, como lo son las residencias geriátricas para la rehabilitación general e integral y la ortogeriatría. Esta última son unidades específicas para traumatología, reemplazo de cadera y rodilla. El hospital debe tener seguimiento de estos pacientes por clínicos y traumatólogos, no solo especialistas. Implica una valoración precoz antes de operarse. Rehabilitación. Programación del alta a unidades intermedias de recuperación. Dispositivos domiciliarios para continuar con su restablecimiento. Se debe Modificar la mentalidad de los profesionales.
El 60% de los ingresos hospitalarios y el 80% de los pacientes que acuden a la atención primaria son pacientes con procesos crónicos y el 75% de los reingresos hospitalarios de estos pacientes se consideran evitables.[i] [ii]
Autor Jordi Varela 2019,

[i] Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. El paciente crónico motor de cambio
del sistema sanitario. Vol.11. Monográfico 2. Madrid: Fundación Signo; 2010[ii] Díaz Gegúndez M. Paluzie G. Sanz Ballester C. Boada Mejorana M. Terre Ohme S. Ruiz Poza D. Evaluación de un programa de intervención en residencias geríatricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol 2011.46.5-261-264

Los hospitales del futuro desarrollarán nuevos servicios asistenciales, como la medicina personalizada y el diagnóstico de precisión, entre los que estará el basado en el genoma, como así también la gestión de pacientes crónicos complejos y la colaboración con los otros centros, con domicilios asistidos, con hospitales del día quirúrgico y médico, o centros de media estancia, un componente de gestión poblacional y transicional del cuidado, como también traslacional, para que la evidencia científica llegue más rápido a la práctica médica. Deberán tener una orientación dual, territorial y terciaria o de referencia de alta complejidad, brindando servicio a los pacientes derivados de otros centros y también gestionarán la atención especializada para una población de referencia que puede ser más amplia que su alcance territorial. [i]

La prestación de servicios en el área de referencia implicará la creación de fuertes vínculos con otros prestadores de la red, vínculos que constituyan vías de comunicación y consultas, también con instancias activas, formas de e-health y telemedicina, también de la provisión de alarmas a distancia automatizadas que impacten en centrales 24/7.

Las unidades hospitalarias centradas en patologías específicas y complejas romperán las actuales barreras entre especialidades médicas, en las fronteras de su servicio, en la generación de conocimiento para mejorar la atención. Por ello, Algunos equipos hospitalarios deberán trasladarse a los centros locales, ofreciendo un acceso más fácil a los pacientes, apoyo a los médicos y equipos de salud tratantes, de modo tal que los profesionales trabajarán en distintos emplazamientos, donde la demanda lo requiera. [ii]

La innovación de los procesos sanitarios debería comprender tanto los procesos clínicos y los flujos de pacientes dentro del hospital como en el continuum asistencial, incluyendo la coordinación con otros prestadores, basándose en la aplicación de la metodología Lean para mejorar el valor y la eficiencia de los servicios de salud.[iii][iv] La innovación debe ser en todos los niveles de la organización.

Tendrán entonces un papel central en el sistema de salud como puntos de referencia para el impulso de la calidad y seguridad de los servicios públicos, puesto que proporcionarán indicadores de referencia y evidencia para el resto de los proveedores asistenciales.

En la historia de la medicina en Argentina, Siempre la innovación en salud estuvo impulsada por los objetivos y las estrategias de los hospitales, este rol lo deberá recuperar y fortalecer, porque además la innovación tecnológica deberá acercase a los hospitales.

El objetivo último de la innovación hospitalaria será en crear un entorno favorable para incluir los avances en diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Es probable que en la actualidad una parte importante de pacientes en hospitales de agudos padezca una situación de salud que haría recomendable su ubicación en un dispositivo para subagudos, sociosanitario o específico de rehabilitación, para poder retornar a su hogar. Esto como se observa es personalizado e implica un conocimiento de riesgo social, de contención familiar, de los recursos habitacionales y del nivel de conocimientos que pueda asimilar su entorno. Mantenerles en dispositivos de agudos les produce un sufrimiento y riesgo innecesario, unos objetivos terapéuticos alejados de la realidad y una ineficiencia del sistema en general.

Los integrantes de estas organizaciones modernas deberán creer, sentir e impulsar un modelo asistencial integral e integrado, como su papel preponderante, integrando redes de servicios y microsistemas locales de salud. Integrales en función primero de la personalización, también de lo clásico, los diferentes aspectos de la curación, la rehabilitación, el cuidado paliativo, el continuo, la promoción, la educación y la prevención. La promoción y la educación en el servicio especializado del hospital recobro significación en cuanto al cuidado de la enfermedad crónica no trasmisible del modelo estratificado “carve” in de gestión de enfermedad. [v]

Entender que el cuidado integral, es más que el cuidado episódico agudo, también el tratamiento y la estabilización de los pacientes con Polipatologías, tratamiento de las complicaciones agudas de la enfermedad crónica no transmisible, de la emergencia, de la corta estancia, de la consulta especializada, de la desintoxicación aguda, de la descompensación de la enfermedad mental, hoy el cuidado es todo eso. Debe estar integrado en una red de servicios y en otra de corredores sanitarios, de servicios adecuados y relacionados, no de complejidad creciente, sino de establecer cuáles son los lugares donde mejor será atendido ese paciente por desempeño acreditado de las unidades.

Uno de los principales problemas, en la complejidad de la gestión, es que el Hospital, y sus centros de responsabilidad que lo componen, cuando crezcan, adoptarán nuevas competencias, que exigirán respuestas a los proveedores respuestas diferentes, más rápidas y en función de una producción en pull, se establecen conflictos de intereses, que afectan el modelo prestacional. Porque sus unidades diagnósticas, de internación, de cirugía electiva, de cirugía programada de invasión mínima, el tratamiento de las urgencias y la rehabilitación operan con “modelos de negocios distintos” (es decir, tienen lógicas económicas diferentes) dentro de una sola organización, estas exigencias los alejan de la zona de confort. Entonces los que administremos, deberemos gestionar estos cambios y adecuaciones, tendremos que saber conducir con liderazgos enfrentados y contratos imperfectos. Lógicas contrapuestas, objetivos particulares no alineados con los generales estratégicos. Además, los servicios críticos y de imágenes sirven a otras unidades en los procesos matriciales, saber los requerimientos y los niveles de calidad y especificidad que requieren. En tanto que las urgencias y la cirugía electiva manejan al usuario y al cliente final. En unos casos prima la intuición experta y en otros el seguimiento estricto de las normas mientras las máquinas hacen el grueso del trabajo técnico; en unos es posible delegar el servicio en personal con menor calificación y en otros no.

Áreas enteras del hospital requerirán activos procedimientos organizativos y capacidades humanas distintas, porque responderán a incentivos y esquemas de funcionamiento también diferentes. Este es el gran secreto del éxito en el futuro.

Existirán procesos asistenciales además que se diversificarán, solapándose en función del crecimiento de la complejidad. Esto impondrá que los “proveedores internos” adquieran competencias para proveer de información o logística de acuerdo con los casos que tendrá que atender ese hospital del futuro, pacientes que tendrán más morbilidades, más patologías, interacciones fisiopatológicas, que modificarán los comportamientos y las vías metabólicas, debiendo complementarse, no pensando en el ámbito tan local de un servicio. Es preciso reconocer la autonomía y autoridad en la gestión clínica que existe a nivel periférico o de núcleo operativo de una institución, dándole y demandándole también, la responsabilidad en el uso de los recursos económicos y laborales que comportan las decisiones tomadas y la objetivación de los resultados y beneficios obtenidos.

Esos proveedores internos son: el laboratorio bioquímico, la microbiología o bacteriología, biología molecular, genética, farmacia, central de abastecimientos, radiología, imágenes, ecografía, Doppler, anatomía patológica, área de diagnóstico rápido, de hospital de día, de Anestesia, De terapia intensiva pediátrica, adultos, coronarios, neonatológicos, Neurofisiología. Endoscopía. Inmunología. Nutrición. Rehabilitación. Kinesiología Cardio-respiratoria, la logística de pacientes, abastecerán la gestión clínica, para que mejore los procesos centrales del hospital del futuro.

La complejidad de la organización hospitalaria del futuro se ve así aumentada exponencialmente: cada unidad tenderá a ofrecer tantos servicios como sea posible, en una permanente estrategia de crecimiento expansionista de la productividad, de la disminución de las ineficiencias, con límites difusos, que generan tensiones defensivas del pasado que no volverá, este es mi servicio y yo decido. Esto cambio y de alinearse con el objetivo final, que es mejorar la calidad de vida del paciente, debiendo los gestores impedir o mediar en los solapamientos y desequilibrios sustanciales.

Por ello además en el futuro, los modelos de atención, no será en redes de hospitales, sino en redes de servicios formalizando corredores de atención, desde los niveles de proximidad o de cercanía. Estos retos, son complejos, porque existe la segmentación y la fragmentación, en el atavismo sanitario, en los que se resistan a las transformaciones. Donde la gobernanza deberá ejercer su función de rectoría para determinar, complementaciones más efectivas para disminuir la inequidad.[vi] [vii]

Quedan así expresados y conformados algunos cambios en donde se deberían prestar atención de los pacientes, por un lado, el desarrollo de centros especializados en procesos de alta complejidad de referencias regionales. Con otros Centros monográficos para procesos repetitivos de alto valor añadido. Redes de servicios, corredores de prestaciones, dispositivos ante eventos inesperados y cadenas con diversos prestadores de servicios: públicos, privados y de la seguridad social, que cubran las fallas de mercado, mejoren la accesibilidad, aumenten la competencia y se incremente la capacidad de resolución.[viii] [ix]

independiente de que puedan colaborar en red con otros prestadores, y/o aprovechar la sistematización de procedimientos de valor añadido, deberán seguir funcionando como tienda de soluciones, con equipos de procesos no estandarizados para resolver rompecabezas diagnósticos y terapéuticos.

El hospital con ese perfil sigue siendo clave para explorar nuevas fronteras asistenciales, con tratamientos complejos de cáncer, neurocirugía, neonatología, neuro-intensivismo, trasplantes, cirugía mínimamente invasiva, etc. Es desde esta perspectiva como debe estimarse la importancia de centros de referencia, como sería el hospital referencial de agudos.

Debería ser llamado Hospital de referencia de la salud poblacional, porque excede el concepto regional de influencia, por un modelo de capacidades y competencias instaladas. Donde sus integrantes lideren con conocimientos en tecnologías de información, en acceso a fuentes de conocimiento independiente, donde exploren desarrollos para evaluar su efectividad, y tengan finalmente capacidad para transmitir, cuando por la decisión de la rectoría, deba trasladarse ese proceso estratégico a un hospital especializado con alto valor añadido. Pero siempre trabajando en red. Porque el paciente sigue siendo el mismo, con otras afecciones agregadas. Esos centros de referencia además deben tener centros integrados de urgencias graves, con alta capacidad de resolución.

Los hospitales del futuro serán organizaciones centradas en las capacidades, el valor aportado y en los resultados, e implementarán procesos de mejora para reducir el desperdicio e incrementar el valor para los pacientes y los contribuyentes. Así, compartirán sus resultados y mejores prácticas, y crearán indicadores de referencia para los otros proveedores asistenciales.


[i] Cremades E. Institutos de investigación sanitaria e investigación traslacional: análisis exploratorio del papel facilitador de la gestión de la calidad. Tesis Doctoral. 2017. http://roderic.uv.es/bitstream/handle/10550/56437/Tesis%20Completa%20con%20portada%20azul.pdf?sequence=1&isAllowed=y

[ii] Aitziber B, Nuin B. Sorrarrain Y. Guía metodológica para el abordaje de la salud desde una perspectiva comunitaria. http://www.bibliotekak.euskadi.net/webOpac. 2016

[iii] Graban M. Lean Hospitals: improving Quality, patient safety, an employee engagement, Second edition. 2015.

[iv] Díaz CA. Braem V. Quiros MC. Innovaciones en la gestión hospitalaria. 2012. Editorial iRojo. Buenos Aires.

[v] Nuño Solinis R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. 2007 Revista Administración Sanitaria 5:283-92 http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13107524&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=261&ty=32&accion=L&origen=zonadelectura&web=zl.elsevier.es&lan=es&fichero=261v5n2a13107524pdf001.pdf

[vi] Maarse H and Normand Ch, 2009, Market competition in European hospital care, in Rechel, B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell B and McKee M, 2009, Investing in hospitals of the future, Observatory Studies Series, N 16, European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels

[vii] Dixon A, Robertson R, Appleby J, Burge P, Devlin N and Magee H, 2010, Patient choice; how patients choose and how providers respond, The King’s Fund, London

[viii] Duran A, Saltman R. Governing public hospitals, 2015. In: Blank R, Kuhlmann E, Bourgeault IL, Wendt C, eds. International Handbook of Healthcare Policy and Governance. Basingstoke, UK: Palgrave MacMillan; 2015:443-461

[ix] Peters BG, 2004, ‘Back to the centre? Rebuilding the state’ in Gamble A and Wright T (ed.) Restating the state, London: Blackwell Publishing, pp. 130-140

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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