Autor Carlos Alberto Díaz. profesor titular Universidad ISALUD.
Marco teórico
Las cosas se han transformado radicalmente, ahora el cambio es la regla y la estabilidad la excepción. Es la era de la complejidad, de las redes, de la información, del conocimiento y de las paradojas. En este medio social cada vez más complejo e incierto, es decir, más interrelacionado, diverso y de cambio continuo, se tiene que plantear una estructura dinámica, flexible, participativa, efectiva, eficiente y que mejore en forma permanente la calidad de servicio, reduzca los costos y logre satisfacción en los usuarios. En un proceso de crecimiento ordenado, de regulación de sus actividades, de mejorar el clima organizacional, en un continuo de aprendizaje fundamental y búsqueda de ventajas competitivas[1]. El conocimiento es el recurso estratégico, el aprendizaje la llave del proceso y la tecnología en relación con la eficiencia clínica. El aprendizaje que se menciona es el organizacional que es la incorporación, comunicación, validación, aprobación y adopción de una mejora de proceso como mejor método. Entonces ha habido un aprendizaje organizacional. El aprendizaje en este caso tiene la virtud de ser la principal defensa ante la rutina, como una especie de tensión creativa permanente en el seno de la organización hospitalaria, que estimula a los individuos a reexaminar sus procedimientos y tareas, y que se origina en la inevitable dialógica individual y colectiva.
Los hospitales y la atención especializada en general, son partes del sistema sanitario y social de la Argentina. Están sujetos a esos cambios importantes e inéditos, tanto en el presente, cómo en el futuro próximo, por diferentes razones que se pueden listar en: la transformación demo epidemiológica, la crisis social de un modelo de mercado con fallas profundas, exclusiones y cristalización de la pobreza, la lucha por la hegemonía del poder, la evolución tecnológica que supera la capacidad de financiamiento, aumento de los costos, sin respaldo económico, incremento de la demanda, la transformación organizativa inconclusa, el manejo responsable del presupuesto, la orientación del sistema de salud y la alineación hacia un modelo hegemónico competitivo de seguros.
Se observan cambios en el entorno y resistencias en los actores institucionales, en una controversia sujeto objeto, que es la complicada relación entre el sujeto, la realidad y el conocimiento,[2] desde la posición objetivista[3]: médico – enfermedades, y paciente – praxis, desde lo fenomenológico: ser humano y prestación. Aumento de los costos y ausencia de responsabilidad sectorial. Desde lo hermenéutico: paciente prestación integral, para eliminar externalidades. Paciente y ética profesional, con visión de justicia social. Esto exige como gestores, gerentes, directores de una empresa sanitaria, ponernos en el lugar del otro, incorporando las acciones humanas, los comportamientos paradojales, el contexto de las estructuras sociales y de poder. 23,[4]
Surgen resistencias naturales entre los colectivos[5] intervinientes que se originan en la postergación, en la rutina, en la falta de motivación, de incentivos y de mejoras en las condiciones personales. Resistencias que se originan en la incertidumbre, en el déficit operativo, en gestionar empresas con patrimonio neto negativo. En responder al aumento de las exigencias sin contar con las posibilidades. Sometiendo a esfuerzos al núcleo operativo que no soporta la tensiones transicionales con el entorno. La situación no es una simple resistencia al cambio, o estrategias de status quo, o formas de hacer política, sino situaciones que son diferentes, particulares, que tienen algunos de esos componentes, pero que es necesario descifrar, y dar un marco que condicione mejores situaciones iniciales. Resistencias que se originan en el enfrentamiento de las lógicas de los gestores contra los asistenciales. Conocimiento de la demanda y de la oferta adecuada. Identificación de las necesidades y establecimiento de la carga sanitaria. Traduciéndose en una política de recursos humanos con nombramientos, cargos, funciones, antigüedad, cobertura, seguridad, respeto de los contratos y estabilidad de la empresa sanitaria.
Esta relación planteada en términos de significación y objetivación, forma parte de una realidad de lo existente con lo relacional, como interactuante en una organización sistémica, que supone asumir esta empresa en su complejidad, multidimensionalidad, interacción y diversidad, esta propuesta analítica, intenta explicar siguiendo a Luhmann, que una empresa social no tiene un centro único desde el cual legitimar la observación. El policentrismo de la observación, el trabajo multidisciplinario que esto precipita, la participación necesaria e indispensable en una organización social donde el núcleo operativo es profesional de alta calificación, contribuyen a un proceso de diferenciación constante. Entre las observaciones del autor citado, es interesante recordar que se formulaba uno hipótesis: ¿Por qué no partimos de que hay algo que está y está funcionando?[6]
En este país tenemos una cultura refundadora, somos el principio de todas las acciones, pero es necesario establecer la existencia de una realidad objetivable y la realidad objetivo, en el mediano plazo, que para ello hay que trazar uno o varios caminos, que se denominarán líneas estratégicas, que tendrán hitos, metas, identificadas, y un camino crítico para llegar al objetivo deseado, ser una empresa social de salud, efectiva, eficiente y que contribuya a la justicia social.
Todos estos factores son impulsores o drivers de cambios que impactan en la frontera organizacional, motivando aumento de los requerimientos asistenciales, clínicos, de gestión, presupuestarios y el ingreso de pacientes más complejos, con más comorbilidades y con experiencias comparativas distintas. Que exigen mayor y más racional inversión tecnológica, actuación interdisciplinaria en áreas clínicas y una concepción de servicios, orientada a los usuarios, como eje y sujeto integral de interés. Por ello deben ser conocidas las contingencias, analizados y tenidas en cuenta a la hora de tomar decisiones, tanto políticas, como de mesogestión y microgestión. Que se expresan como información traducida por los indicadores epidemiológicos, de demanda, de producción, de calidad, económicos, de costos y sociales.
Exigen una mayor participación social, como expresión de la identidad, de las necesidades y de las perspectivas de cada sector social, sustituyendo la pasividad, el enfrentamiento, la falta de adhesión y compromiso, por la gestión y la expresión colectiva, sin vulnerar liderazgos de responsabilidad y que esto líderes, estén impulsados en valores institucionales, en la ética, en un nivel autorreflexivo vinculado a la cultura e invariancia organizacional, y plasmarse acabadamente en una misión que justifique la razón de ser de la empresa, la visión compartida y los objetivos institucionales.
Compartir información y conocimientos, es el cambio primigenio, establecer compromisos, objetivos comunes, metas sustentables, y que cada uno asuma su parte proporcional de compromiso, en un clima laboral adecuado, que permita instrumentar cambios institucionales, suficientes y coherentes con la misión de la empresa hospitalaria. De esta forma se traduce una diagonal de cambio con espacios de socialización, de logros, de construcción de imagen corporativa y un proyecto conjunto. Dinámica de relacionamiento entre personas del área técnica, profesional, administrativa y que realizan procesos interdependientes, que se conocen como clínicos, administrativos y técnico administrativos.
Los resultados deseados son sensibilizar a las personas y construir un tiempo de cambio, fortalecer la participación, contribuir a la educación y la formación profesional, incidir políticamente, lograr una sensación de éxito, que impulse la transformación de los paradigmas de complejidad organizacional. En suma un proceso ordenado de dialogo social, que favorezca la apropiación crítica de la realidad, e interpretar las condiciones socioambientales, socio epidemiológicas, en una comunicación participativa y en un paso a la acción. En el ciclo recursivo entre información, conocimiento, toma de decisiones y acción, evaluación y nuevo análisis. Son relaciones causa efecto donde los actores sociales deben estar preparados, y desarrollar sus capacidades.[7] Creando en esta empresa compleja[8] un entorno saludable.
Organización hospitalaria pública que, por otra parte, es una organización social abierta, que tiene una tendencia natural hacia la burocracia profesional[9] y menos proclive a generar cambios, porque esta inserta en un mercado que no tiene competencias, población cautiva, no compite por precio, y no maneja su recurso humano.
Pero carecen en general de gestiones gerenciales profesionalizadas, de tecnoestructura adecuada para normalizar la producción, orientarla hacia guías clínicas, con acciones de mutuo control médico y como consecuencia de ello mejoren los resultados. La tecnoestructura en una organización compleja, multiproducto y adhocrática, debe asesorar al núcleo operativo e interactuar sobre la gerencia media, para que aplique gestión clínica y disminuya la variabilidad de la prestación médica. De servicios de apoyo, que generen información suficiente para el proceso asistencial, y la logística adecuada a los requerimientos del aumento de la productividad. Los gerentes intermedios, los jefes de servicio, tienen un comportamiento paradojal, de gerentes bilingües, que tienden a balcanizar la organización. Son los señores feudales.
Sus directores en general son funcionarios del estado, no intervienen en la formulación del presupuesto vinculado a la producción, y no establecen compromisos de gestión. Dependientes a su vez de esquemas de organización de la oferta, mecanismos de compras, rigurosos en sus procedimientos, pero no en sus objetivos, centralistas, frecuentemente indiferenciados del conjunto de la administración pública, sin incentivos para la modernización, ni para la competencia del establecimiento, ni la organización de la oferta, con partidas rígidas que no pueden manejarse flexiblemente en la reasignación de gastos, para hacer más eficiente el recurso.
Formando burocracias profesionales que han perdido gestión humanitaria, con la formalización de sus procesos desde la prestación y no pensado en los usuarios, se han hecho organizaciones mecanizadas, con un rumbo derivado del “bis a tergo”, más que un direccionamiento originado por la gestión.
Las instituciones con ese marco de aumento de demanda y limitación presupuestaria, de complejidad y falta de conocimientos gerenciales, constituyen pares duales contradictorios, con falta de incentivos para la competencia, se han hecho cerradas y se inclinaron a la protección de la oferta.
Otro factor que se debe analizar dentro del marco teórico de la gestión hospitalaria para establecer en este análisis reflexivo, donde se plantea la participación, es la descentralización hospitalaria. Que tuvo diferentes marcos legales en Argentina, como del hospital público de autogestión[10], y ahora del hospital público de gestión descentralizada[11]. El concepto de descentralización se plantea en el sentido de transferir por normas legales competencias decisorias y la titularidad de esa competencia de una instancia central a una periférica. Los entes descentralizados tienen personalidad jurídica propia y capacidad para tomar decisiones sin que puedan ser revocadas por un organismo superior.[12] La descentralización[13] pretende reordenar las relaciones centro – locales de toma de decisiones, para que estas sean tomadas cerca de los usuarios, se personalice la atención, y son generadas como respuesta a la ineficiencia, inequidad, altos costos, escasos recursos, baja cobertura en los últimos decenios, y escasa efectividad de los servicios. Pero estas aparentes ventajas tuvieron inconvenientes en mejorar la gestión, en verse plasmada en los hechos. Por la forma de gerenciamiento. Porque fueron implementadas en contextos de crisis políticas y socio económicas, con graves crisis de financiamiento de los sistemas públicos de salud, entonces surgía la descentralización como un propósito de recupero de costos. La descentralización de los servicios de salud es una estrategia política para reformar los sistemas de salud. Para incrementar la participación e interacción de los diferentes actores sociales, políticos y de salud a nivel local, regional y central, para definir objetivos, implementar acciones, gestionar y asignar recursos.
Contribuyen a fortalecer las decisiones a nivel local, en los departamentos servicios, en la emergencia y en consultorio. Su impacto a corto y mediano plazo debería relacionar con determinados cambios organizacionales referidos a la capacidad jurídica, tener un plan de empresa, una planificación estratégica, inversiones, gerenciamiento, administración, manejo del recurso humano, presupuestario y comercial. Estos aspectos surgen como dimensiones en diferentes graduaciones, que permiten el desenvolvimiento de la gestión hospitalaria, para mejorar su efectividad y la eficiencia.
[1] Gallardo Velásquez A., Camargo Vázquez M.I., Magallón Díez M.T. 1999. El rediseño organizacional y la organización que aprende. www.azc.uam.mx. Es importante incorporar el conocimiento de una organización que se abre al aprendizaje, porque esto demuestra su caracterización como sistema social abierto, que además tiene capacidad para innovar, desentrañar la evolución transicional, y generar una visión compartida. Una organización flexible es una organización destinada a perdurar. En los sanitario, la transición demográfica y epidemiológica tensionan sobre la organización hospitalaria, para que se renueve, para que adquiera nuevas competencias.
[2] Carrizo L., Espina Prieto M., Klein J.T.. 2004. Gestión de las transformaciones sociales. Documento No 70. Transdisciplinariedad y complejidad en el análisis social. http://www.unesco.org. La incorporación del conocimiento de que las habilidades del saber hacer técnico, tienen que contar con un componente trans, porque solo con hacer bien las cosas técnicamente no basta, hay que hacerlos a tiempo, hay que medir el impacto, hay que rodearse de equipos de alto desempeño, y trabajar en redes matriciales.
[3] Espina Prieto M. Complejidad y Pensamiento social. www.sintesys.cl. “La posición objetivista, en la que se establece una clara separación entre los dos polos de la relación, entre sus respectivas existencias y” en la cuál el objeto es re-presentado (vuelto a presentar) sin que la acción del sujeto, aparentemente, incida en esa relación” y donde el papel de este se limita a “la fijación de las condiciones iniciales y «de frontera» del objeto cognitivo para su indagación o experimentación”. La posición subjetivista o fenomenológica, donde la constitución de la realidad del objeto se deriva de la acción significadora del sujeto “sin, aparentemente, la incidencia del objeto”, el objeto queda limitado a un «fenómeno de conciencia, susceptible de sufrir un proceso de «constitución» como una unidad de sentido cognitivo, valorativo o praxiológico en esa conciencia del sujeto”. La posición hermenéutica, donde se enfatiza lo relacional, la interacción sujeto-objeto, ambos formando parte de un todo e influyéndose mutuamente. No se reduce el papel del objeto o del sujeto, si no que se ven en una complementariedad intercambiable, dialógica, “considerando reiterativamente al sujeto ya como polo activo (agente, constituyente), ya como polo pasivo (paciente, constituido) y al objeto, a su vez, también reiterativamente ya como condicionante y constituyente, ya como condicionado y constituido”.
[4] Rojas M. 1998. Observando observaciones de una modernidad ¿inacabada?. Facultad de Ciencias Sociales de Chile. http://rehue.csociales.uchile.cl. No todo lo moderno es mejor, por ello los planteos demasiado puristas sobre la reingeniería en salud, significan reinventar la rueda, que no siempre es necesario. Por ello este documento ofrece un planteo crítico hacia la modernidad. Esto alcanza lo tecnológico y con ello lo prescriptivo.
[5] El concepto de colectivo de trabajo es el grupo individualizado dentro de una organización que tienen conciencia que el proceso de socialización de su actividad, cuidado, diagnóstico, terapéutica, administrativa o de apoyo, requieren para alcanzar resultados óptimos, el problema es que pueden ser opuestos a los objetivos organizacionales.
[6] Luhmann N. 1998. Complejidad y Modernidad. Editorial Trotta. Madrid. Este autor permitió definir los alcances de la concepción dilógica sujeto objetivo, y también elaboró una nueva teoría de sistemas. Existe un rechazo luhmaniano del sujeto en sus propios términos. Esto abre una serie de reflexiones en torno al problema de la metafísica moderna del sujeto para la sociedad. En la sociedad de las comunicaciones, se necesita acoplarse con las conciencia la metafísica del sujeto es necesaria El sistema de salud puede decir todo el tiempo que es necesario bajar de peso, no fumar, no tomar alcohol y abandonar el sedentarismo, pero el hombre tiene que encontrar realizaciones que permitan hacerlo crecer, y que la vida merezca ser vivida en otras condiciones tan hedónicas como las formuladas, que en realidad buscan la elación ante la imposibilidad de cambiar la realidad. La importancia de la comunicación para construir esta realidad. Que supere el conflicto de intereses entre quienes lucran con eso y las personas que encuentran placer transitorio, comiendo, tomando, fumando y mirando televisión o estando encerrados en el confort de sus casas.
[7] Organización Panamericana de la Salud. 2005. Marco referencial y estratégico de la Cooperación Técnica en Salud y Desarrollo local. www.paho.org.
[8] Declaración del Grupo de Santa Fe 1996 “La complejidad hace referencia a la condición del universo, integrado, y a la vez demasiado rico y variado para que podamos entenderlo mediante los habituales métodos simples mecánicos o lineales. Mediante tales métodos podemos entender muchas partes del universo, pero los fenómenos más amplios y más intrínsecamente relacionados sólo pueden entenderse a través de principios y pautas, no detalladamente. La complejidad trata de la naturaleza, de la emergencia, la innovación, el aprendizaje y la adaptación”.
[9] Diaz CA. 2005. Desafíos en la gestión hospitalaria. Mimeo INSTITUTO UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ISALUD. Los hospitales tiende a conformar burocracias profesionales, que tienden a formalizar los procesos, eso se hace naturalmente para contener el conocimiento generado en la propia organización. Lo que ocurre habitualmente es que los procesos que se consideran importantes no son los que requiere el cliente, sino la oferta institucional. Son las reglas de una organización feudal, en archipiélagos, no con carácter sistémica.
[10] Decreto del PEN 578. 1993. Hospital Público de Autogestión. Este decreto puso en marcha un proceso de transformación de la prestación hospitalaria, orientando su actividad hacia la valoración de las prestaciones. Se estableció un debate ideológico, entre quienes lo consideraban una manera de desentenderse de la presupuestación hospitalaria, de establecer incentivos que llevarán a privilegiar pacientes que tuvieran cobertura. Todos tenían una parte de razón. Este proceso inclusive estuvo financiado con un crédito que permitía financiar un Programa de reformas del sector salud denominado PRESSAL, financiado por un préstamo otorgado por el Banco Interamericano de Reconstrucción y Fomento por US$ 101.400.000.
[11] Decreto del PEN 939. 2000. Hospital de gestión descentralizada. Este decreto dice que luego de transcurridos siete años de la implementación del Régimen del Hospital público de autogestión, se han observado una serie de dificultades que es necesario corregir. Se orienta a incrementar los presupuestos hospitalarios, mediante el aumento de los ingresos por facturación, fomentar una gestión eficiente y racional de la salud. Mejorar actuales niveles de accesibilidad de la población sin cobertura. Respetar las particularidades regionales…., Podrá realizar convenios, cobrar a terceros pagadores, complementar servicios prestacionales, disponer sobre la ejecución del presupuesto y los recursos generados por el propio hospital…. como se observa una serie de expresiones vinculadas a los deseos, pero no es una norma capaz de modificar las culturas organizacionales. Este decreto deroga el anterior. El autor concluye que es una herramienta útil, pero que las transformaciones se deben desarrollar partiendo del recurso humano, de una planificación en el mediano plazo, de tener sistemas de información y de construir un liderazgo impulsado en valores, con autoridad y participación.
[12] Santiago F. 2004. La descentralización de las políticas sociales en Argentina, Chile y Perú. www.utexas.edu. Permite establecer cuales son los principios organizacionales por los cuales la descentralización es parte de la modernización del estado.
[13] Di Gropello E., Cominetti R. CEPAL. 1998. La descentralización de la educación y la salud. Otro documento fundamental para entender la descentralización en los procesos de modernización del Estado. En los aspectos geográficos, institucionales y de funciones, con objetivos distintos según quienes sean los promotores ideológicos de la descentralización. Básicamente con la información existente no es posible determinar con seguridad si el fracaso de la descentralización se debe a la selección de políticas inadecuadas o a fallos en el proceso de implementación. Probablemente, sin querer eludir la conclusión conceptual, es posible que hayan ocurrido en nuestro país ambas cosas. Pero que habría que modificar la realidad partiendo de un proceso que preserve lo que se ha hecho bien. Los bancos multilaterales han errado en forzar a los países a descentralizar de una manera improvisada sin tener en cuenta los diferentes contextos históricos, políticos y socioeconómicos.
Gestión y Economía de la Salud 