El pequeño gestión ilustrado

Complejidad. liderazgo impulsado en valores. Retos organizativos

La complejidad es un enfoque central en el marco teórico de esta obra, que considera a la organización como un espacio donde coexisten razón y sin razón, orden y desorden, armonías y disonancias.  Hay en estas relaciones, fuerzas, que se deben gestionar, que están operando en un sentido complementario, pero también divergente o indiferente.

Lo complejo tiene que ver con los intercambios en un ambiente incierto y cambiante, con una competencia, donde la innovación tecnológica lleva al acortamiento de los ciclos, donde los esfuerzos no son conjuntos y coordinados.

Es complejo porque en el sistema hospitalario operan múltiples lógicas y diversidad de fuerzas, que no se conjugan en un todo armónico o estable, con acuerdos constituidos y un diseño orientado fundamentalmente por la oferta, pero además presenta la capacidad de redefinir y adaptar esos esquemas a través de la reflexión y los procesos de aprendizaje. 

Los cambios no surgen sólo de la autoridad, o la decisión política, sino del diálogo, de la interacción, de la participación, el debate, la fijación de objetivos específicos, metas e interacción social cotidiana. 

Es cierto que en la función directiva hay una racionalidad finalista, teleológica, una búsqueda de caminos que llevan a los resultados deseados.  Estableciendo una relación heterónoma donde las decisiones se explican y son correctas por su relación con los resultados buscados.  Es un enfoque sustentado por la lógica de la conducción, pero que es limitado cuando se trata de explicar el rumbo que toma la organización.  Obligando a la dirección a tomar varios sentidos a la vez, no siempre congruentes, pero que están en relación con el grado de poder de los colectivos intervinientes y los objetivos particulares, que no siempre son convenientes.

La complejidad genera dualidades, por su búsqueda de certezas, de equilibrios dinámicos y también de apertura al medio.  Las dualidades quedan expresadas como decisiones y realidades que traen efectos contradictorios o consecuencias no intencionadas.  Situaciones en las que al mismo tiempo vemos criterios opuestos, pero igualmente necesarios o que son inevitables porque se derivan del carácter esquemático o prescriptivo de la organización.  Dentro de esta dualidad se produce una transición, en cuanto a los cambios que se van produciendo en el ámbito de las estructuras, las actividades, las tareas y los procedimientos.  En la transición, al mismo tiempo, se instalan los conceptos de la dualidad, porque en ella coexisten criterios de ideas renovadoras, con los conceptos tradicionales, la transición es voluntad de seguir produciendo, mediante un reacomodamiento de fuerzas, gobernable y consensuado, como eje de pensamiento lógico hacia la creación de una estructura de participación, de compromiso, de generación de nuevos realidades emergentes, como sistema de producción que interactúa con el medio.

Toda organización es un sistema de interacciones, articulaciones y movimientos, que sin el intercambio de información no podrían mantenerse, desarrollarse y trasladarse a otros estadios de intención, relación y concreciones, hechos, basta de diagnósticos. En los hospitales se generan una serie de eventos, acontecimientos, que marcan una dinámica, una esencia, desarrollados en el tiempo y las contingencias, no son solo sincrónicos sino diacrónicos, no son solo simples, sino complejos y están relacionados con la noción de evolución.

 No se puede mirar la crisis institucional hospitalaria esperando que se resuelva sola, el progreso con respecto a la situación presente, requiere profesionalismo, tiempo, dedicación, y una política activa desde la función directiva y política.  Generando procesos de integración y competencia, incentivos y apoyo.  Haciendo las cosas lo mejor posible y en forma mancomunada.  Lo mejor tiene que ver con la utilidad, la armonía organizacional y lo sustentable.  Buscando la eficacia en el marco de la ética institucional[1] y la responsabilidad social.  Las diferencias son parte del pluralismo de la multidisciplina de los equipos de salud, no debe ser un obstáculo en la gestión. Lo que el autor desarrollará es la operacionalización de la estrategia.

La ética se sustenta en que una empresa debe pensar que no es una máquina para obtener el máximo beneficio, cambia por la de una empresa como grupo humano que trata de llevar adelante un proyecto, tras la iniciativa de un liderazgo impulsado en valores.

  • Tener planteos de medio y largo plazo, pensando en instancias superadoras en la absorción del riesgo, en tener información y compartirla, en apostar al desarrollo de su recurso humano.
  • Buscar fidelizar y respetar a sus usuarios, generando actuaciones que produzcan credibilidad y confianza en sus usuarios, demostrando que lo que no se vé, es de calidad, que se está preocupando por su salud, desde la calificación de los proveedores, de los insumos, por la organización de la actividad.
  • El aumento de la complejidad en las empresas, obliga a integrar a cuantos trabajan en ella, de modo que se puedan identificar con el proyecto.
  • La rentabilidad de la empresa esta en relación con su legitimación social, y con su credibilidad.
  • Las empresas de salud deben asumir su responsabilidad social.

En este contexto la ética es rentable para las empresas porque es una necesidad en los sistemas abiertos, aumentando la eficiencia en la configuración de las sistemas directivos, reduce costos de coordinación internos y externos a ala empresa es un factor de innovación y un elemento diferenciador, que permite proyectar a largo plazo desde los valores.

La participación en esa complejidad esta orientada a compartir objetivos comunes, generar motivación por pertenecer, pretendiendo llegar al compromiso de actividad y utilización de recursos, mediante la fijación de objetivos y metas, sobre la base del dialogo y el consenso, estableciendo al mismo tiempo un sistema de prioridades y medición de logros obtenidos. Facilitando un enfoque hacia la productividad y aumento de la eficiencia, con reducción de gastos, para que con los recursos disponibles se pueda brindar un mejor servicio.[2]

La participación exige compromiso y lealtad, con los objetivos institucionales, que están respaldados por valores organizacionales, sociales y sectoriales.  Es un aporte que hace la diversidad de grupos internos y externos al hospital.  El desafío es construir un proyecto compartido, sin anular las diferencias.  Este es un modelo, de características adhocráticas y matriciales, de red de servicios, de procesos ejecutados en estructuras matriciales, donde las fronteras de los feudos o reinos de los servicios tienden a desdibujarse para ir creando áreas clínicas, donde el paciente este en el centro de la escena, que es lo que corresponde.  No con beneficios de corto plazo o metas de conquista de poder por el poder mismo. Pero que afectan sensiblemente las reglas balcánicas, las conseciones, la relación con proveedores, el privilegio de cierta demanda que le conviene al servicio, el manejo del recurso cama y del contrato horario con los médicos.

Promover la ética tiene que ir más allá del discurso y llegar al compromiso.  En un esquema que no debe salir del riesgo utilidad, siendo participativa y transparente. Ser un aporte a la reflexión sobre las responsabilidades morales y sociales de las empresas, un análisis de los intereses comunes para identificar los socios estratégicos, los stake holders, leales al proyecto institucional, no a los jefes, a los señores feudales. Identificando la identidad moral de los colectivos intervinientes, con fines y valores propios, que pueden y deben analizarse críticamente y lograrse mediante acciones desarrolladas por los integrantes. Los principios y el respeto a los valores institucionales lleva a los hospitales a la excelencia, comprando correctamente, acreditando sus servicios, integrando equipos de alto desempeño.

El liderazgo impulsado en valores, pone al frente un líder de las iniciativas del conjunto.  El resultado final de una gestión, va a depender del esfuerzo de todos, por lo tanto cuanto más participen en su diseño y entiendan sus implicaciones, más fácil resultará que se tomen las decisiones adecuadas, desde cualquiera de los niveles o especialidades profesionales que se desarrollen en el hospital. Existen una cantidad de valores que se pueden mencionar de los cuales se deben elegir en función de una participación activa de los integrantes de la organización, son estos: espíritu de servicio, compromiso, honestidad, participación, integridad, equidad, transparencia, confianza, eficiencia, Justicia, lealtad con el proyecto institucional, mejora continua, trabajo en equipo, servicio al cliente, respeto a la persona, impulsar el desarrollo del trabajador[3]. Estos valores deben estar incluidos en todas las acciones.

Relacionado con la ética y los valores, esta la elaboración de procedimientos democráticos internos en las organizaciones, donde no se afecte la autoridad, orientando los esfuerzos a la competencia, impulsando la incorporación del conocimiento, e institucionalizando esos principios para que se incorporen al núcleo organizacional de la invarianza. Observándose una tensión conflictiva entre eficiencia / eficacia y participación. Es sustancial que la participación se establezca en las líneas estratégicas, que se dé un proceso de dialogo, y de conformación de equipos que asuman las responsabilidades. Que de estas acciones fundacionales, surja con precisión la misión y los objetivos, las metas, que es lo importante, que es lo que aportará cada uno, en función de establecer una tarea de construcción colectiva del proceso institucionalizador de la atención médica, en base a la gestión clínica.

La  ética justifica la acción en lugar de explicar la conducta.

Retos adaptativos:

Es necesario en este proceso de evolución de la obra en señalar algunos retos adaptativos que fueron expresados en diferentes ámbitos de debate teórico y de cursos de la especialidad[4], estableciendo que los ejes pasan por la eficiencia, por la visión integral de la persona, la humanización del clima organizacional, para los pacientes y los trabajadores, trabajar en red con equipos de alto desempeño, calcular el presupuesto por producción y establecer sistemas de información para la toma de decisiones.


  1. La eficiencia productiva clínicamente apropiada vincula que lo más efectivo es lo que se corresponde con la evidencia científica, a la opinión y criterio informado del paciente y su familia, bajo las corrientes de la medicina basada en la evidencia científica, de gestión clínica y bioética, buscando respuestas racionales y razonables a los problemas de salud de los pacientes.  Esto lleva a un cambio en la cultura gestora y clínica, como la gestión de lo esencial, hacer lo correcto, correctamente. Seguir cada uno de los procesos para reducir tiempos muertos, coproducción del personal destinado al cuidado o la curación. Que estos cuenten con la información diagnóstica de los servicios de apoyo para reducir la incertidumbre en la toma de decisiones. La productividad en la salud esta vinculada a mejorar los rendimientos con el tiempo empleado y en relación con la expectativa del usuario. Es un interrogante complejo para dilucidar, porque en algunos procesos los rendimientos marginales pueden ser decrecientes y aumentar las complicaciones. Es también imprescindible incorporar la racionalidad en la toma de decisiones. Este atributo es desatendido, por las urgencias, por las carencias, por la pasividad de los usuarios, por las experiencias comparativas y la organización desde la oferta.

Las bases de la racionalización sanitaria están en el conocimiento de la efectividad clínica de los procedimientos y la terapéutica a emplear.  En la gestión de procesos, para mejorar la servucción de la cadena de valor agregada asistencial. En el aporte distintivo del análisis económico de necesidad.  En la disminución de la utilización inadecuada de los recursos.  Reducir los costos, pero fundamentados en una atención de calidad. 

Resulta fundamental que la racionalidad se sustente en la responsabilidad social, como punto de encuentro entre la bioética y la asignación de recursos, para que se mejore la distribución y los indicadores sanitarios.

La racionalidad debe sustentar los juicios de valores que hacen los integrantes de los equipos de salud, siguiendo la esperanza y el deseo del enfermo, orientándolo correctamente hacia la necesidad sentida, la correcta elección terapéutica, la prevención secundaria.

Para conocer la productividad es necesario medir el producto sanitario, tanto los productos intermedios, como los productos finales.  En el conocimiento de la carga sanitaria, en la aplicación correcta de los incentivos, en mejorar los sistemas de información (historia clínica, estadística e información gerencial), en disminuir la variabilidad de la prestación médica, en consensuar normativas y objetivos generales o específicos.  Considerar a la salud como un bien meritorio. 

Gestión de pacientes para mejorar la accesibilidad.  Humanizar las prestaciones.  Ofrecer continuidad en la atención, y cuidado progresivo.  Evitar costos transacionales, para que los recursos asignados a la atención se utilicen solamente para ello, pensando en la excelencia, satisfacción y efectividad.  Mejorar la información a los usuarios, para que mejore los niveles de autocuidado, de promoción de la salud y mejorar la posición de la misma en la agenda social.  Profesionalizar la función gerencial.

Para incrementar la productividad es necesario incorporar en la gestión de los servicios la gestión clínica. También en realizar gestión clínica en los servicios de apoyo. 

  1. La efectividad bio patográfica de las intervenciones sobre los pacientes: No se trata de aplicar tecnología solamente a un paciente porque cumple con los requisitos de indicación, sino poner al paciente en el centro de las intervenciones, y articular respuestas integradas dentro y fuera del proceso y sobre el paciente, que en buena medida se fundamentan en una coordinación clínicamente eficaz con la atención primaria, con otros servicios y con otros dispositivos socio sanitarios.  Ver al ser humano en forma integral, con su núcleo familiar, inserto en una sociedad, y no disociando cuerpo y mente. Ello lleva a modelos organizativos longitudinales sobre el proceso y sobre el paciente, que en buena medida se fundamenta en una coordinación clínicamente eficaz con la atención primaria, con otros servicios y con otros dispositivos sociosanitarios.

Hay que modificar los procesos claves, asistenciales para tornarlos integrales, su estructura, el valor agregado de las actividades o tareas, la capacidad para desarrollar servicios, pensarlos en un contexto de restricción económica y aumento de demanda, de limitaciones en la evolución tecnológica.  Pensando en la calidad, en la gestión de las competencias y el conocimiento, en la gestión de riesgos, en el benchmarking, en los procesos y en la creatividad para buscar nuevas soluciones, para viejos problemas.  Cada una de estas instancias, intervenciones y acciones se complementan e interactúan para mejorar la eficiencia en los distintos niveles de la organización.  Pero se debe establecer una solución específica para cada establecimiento, impulsada y protagonizada por sus responsables.

  1. La humanización del medio ambiente hospitalario, es tanto para los usuarios como para los clientes internos, siendo el hospital un medio ajeno para el paciente, y con frecuencia hostil, y un lugar de autorrealización para el cliente interno, debe desarrollarse un profundo rediseño, de armonía organizacional, de información, de unidades de atención al usuario, de aprendizaje organizacional y confortabilidad, para replantear el conjunto de procesos de la cadena de valor asistencial.
  1. El reto de la integración en red radica en la súper especialización de redes integradas, que deben ser distribuidas y coordinadas, el aumento de conocimientos y el correlato de su gestión, rebasa los mecanismos intrahospitalarios de coordinación y de generación y difusión del conocimiento hacia los problemas socialmente relevantes.  Estableciendo también un balance de fuerzas, no sólo por las decisiones de los responsables políticos, sino por las competencias específicas de los establecimientos y de los servicios. La intención del trabajo en red es aunar esfuerzos, evitar duplicaciones, alcanzar por complementariedad una mayor capacidad resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo que se hace como producto del intercambio y la colaboración. Casi todas las redes en salud tienen entre sus fines la actualización, la nivelación y la educación continua de sus miembros. [1] 
  1. La mejora de la eficiencia asignativa, centrado en satisfacer las necesidades sociales, en cuanto al concepto de necesidad debe aplicarse también a los hospitales y sus integrantes, como elemento de sensibilización sobre la legitimidad e importancia de las prioridades sociales y sanitarias, como un conjunto limitado de objetivos a gestionar en cada ciclo, de modo que los administradores demuestren el esfuerzo y el avance en las acciones.  Las reformas actuales se basan, en que la sanidad, que es un sector especial, encuentre las ventajas de un entorno de competencia regulada.

En contraste con la eficiencia técnica, la eficiencia asignativa de los hospitales ha recibido escasa atención bibliográfica. En un estudio realizado en Hospitales de Cataluña, por Puig – Junoy, la repercusión sobre el costo de la ineficiencia asignativa resultó del 12%, mientras que la ineficiencia técnica en un 4,8%.[2] La ineficiencia asignativa esta relacionada con la empresa burocrática que no trata de minimizar los costos y esto supone la ineficiencia con carácter sistémico.[3]

  1. Presupuesto por producción.  Debe considerarse el presupuesto como la expresión económica del mandato social, otorgando en relación al esquema de representantes que tiene la democracia.

En la actualidad la asignación presupuestaria en los hospitales es de tipo histórico. La razón es simple y compleja al mismo tiempo. En el área de hacienda de las provincias se pueden establecer las previsiones, que controlan la natural postura gasto expansiva de los administradores de salud, con la palabra no, que es la barrera de defensa de la restricción y el racionamiento. Estos administradores que aumentan los gastos, pretenden permanentemente más personal, más camas, más profesionales, más medicamentos, más tecnología, pero no como hacerlo, no las soluciones.

Cambiar esta postura permitirácambiar la dinámica de asignación de recursos y con ello direccionar los incentivos hacia una gestión que enfatice el análisis de los procesos y los resultados, la programación, la periodicidad, la continuidad. Esto es que el presupuesto por producción (la sumatoria de las unidades de producción pactadas por la tarifa) se constituya efectivamente en una herramienta de gestión, es decir, que el equipo gerencial del hospital, gestione su organización en función de la producción pactada. Tiene como finalidad las fuentes y montos de los recursos monetarios y asignarlos anualmente para el financiamiento de planes, programas y proyectos. En relación con las metas y los objetivos institucionales.[4]

Este cambio constituye una ventana de oportunidades para los hospitales. Significa la transformación hacia una organización orientada a los resultados, hacia la productividad y la calidad, sustituir en forma gradual la contabilidad presupuestaria por la contabilidad de gestión identificando los centros de costos en las unidades de producción hospitalaria, el fortalecimiento de la cultura de la calidad (técnica e interpersonal), el seguimiento y control de los costos, en síntesis asumir el papel del hospital como una empresa, en un entorno desconcentrado.[5]

  1. El reto en los sistemas de información creando sistema que monitoreen actividad, costos y calidad, ya que los indicadores funcionales clásicos son obsoletos.  Que deben estar desarrollados, accesibles y transparentes: orientados al cliente interno y a los usuarios.  Sensibles para la detección de los problemas.  Suficientes para controlar la empresa.

En primer lugar resulta indispensable construir el sistema de información, que permita cuantificar en qué medida el sistema de salud contribuye a cumplir con los objetivos sociales, comunitarios, políticos, económicos y sectoriales.  Así como, la medida en que hace un uso eficiente de los recursos que dispone, desde las dimensiones de la producción, el uso, la utilización, los resultados, la calidad, el consumo de recursos, los costos, la satisfacción del cliente interno, la formación del recurso humano, la competencia del mismo, la integración en red, la satisfacción de las necesidades de los usuarios, y la mejora en la calidad de vida.  Analizando cómo se generan y producen acciones de salud integrales e integradas, extendiéndose más allá de los ámbitos curativos personales y trascendiendo hacia el logro de resultados.

Para comenzar cualquier proceso de monitoreo hay que tener definido los objetivos del sistema y sus metas, que son las funciones esenciales de la salud pública.  Existen entonces las necesidades de definir objetivos intrínsecos y otros que se consideran instrumentales, o que de su ejecución nos permitirá obtener el intrínseco.  Es decir que el objetivo instrumental contribuye al logro del objetivo intrínseco.

Un objetivo intrínseco es universalizar las prestaciones factibles y necesarias del sistema de salud, que las acciones sanitarias impulsadas sean para todos.  Que no existe desigualdad en el acceso a determinados tratamientos dependiendo de su nivel de financiamiento.  Otro objetivo intrínseco en la época actual es aumentar la capacidad de respuesta, frente a las expectativas legítimas de la población, esto último esta vinculado a las necesidades y a la operatividad del núcleo operativo.

Estos retos deben vencer la tradición de un sistema de organización desde la oferta.  Una importante cantidad de centros sanitarios han sido absorbidos por su propia complejidad, y se han orientado a resolver sus problemas de gestión cotidianos, conflictos de poder, sin la construcción de un plan de mediano plazo.  Sumidos en los inconvenientes de aumento de la demanda sin planificación y referencia, carencia en la provisión, escasez de insumos, ruptura del contrato social, modificaciones de comercialización de los mismos, gestión presupuestaria rígida, falta de motivación del recurso humano, ausencia de iniciativas orientadas a la contención efectiva de la demanda creciente, la indisciplina cultural e incumplimiento de los contratos laborales, pérdida de beneficiarios de la seguridad social y los regímenes irregulares de concesiones y de prestaciones, propios de los establecimientos.  Todo esto ocasiona un fuerte sesgo orientado hacia la oferta y la emergencia.  Que agrava los conflictos entre los ciudadanos y el sistema prestador de salud pública.

Generando naturalmente una crisis de satisfacción, no expresada, por la cautividad de la demanda, que junto con los costos crecientes, debe acompañarse con medición de resultados, de efectividad y de legitimidad.  Causante, sin duda, de la escepticemia reinante entre los principales actores, que no tienen esperanzas de que la situación se pueda resolver y mejorar la prestación pensando en la calidad y la efectividad.

Considerar el hospital como una empresa de servicios no lucrativa, es importante para orientar los procesos hacia los usuarios, evitar la fragmentación entre el primer nivel de atención y el hospital, mejorar de la calidad, y aumentar la eficiencia.  Dándole coherencia a la gestión día a día, con los objetivos estratégicos de mejora de calidad, aumento de la productividad, reducción de costos, mejora de los resultados.  Al mejoramiento del empowerment[1] del personal en contacto para satisfacer las necesidades de los usuarios.  Finalmente una coherencia entre los objetivos estratégicos y la transformación cultural de la organización.  Para que puedan crearse incentivos no económicos en los agentes del equipo de salud, que actúan en la actividad hospitalaria para producir de manera eficiente.

Reconociendo que en general los hospitales están organizados como burocracias profesionales[2], con carácter público y falta de competencia en precios.  Esto implica que el control de los costos no es necesario para la supervivencia, pero sí para una buena administración y mejorar el principio ético de la justicia social.

Cada empresa sanitaria debe concebirse como un conjunto de medios orientados al logro de fines concretos, de cuya consecución depende el alcanzar la finalidad última y común a todos los servicios, con independencia de su naturaleza, la cual se puede estructurar para asegurar la viabilidad futura de la organización.

El hospital es entonces, una empresa social sin fines de lucro, base del sistema prestador público, con una misión clara de dar prestaciones de salud a las personas que lo requieran, sin recursos para financiar dichos gastos y sin cobertura social, para cubrir fallas de mercado.

Los centros asistenciales públicos deben conformarse estructuralmente sus matrices o redes internas, para cubrir el déficit de información de los usuarios o ciudadanos, por ello los datos, deben ser ordenados para que constituyan información, la información debe contribuir al conocimiento, los conocimientos deben incorporarse como saber hacer técnico, que agrega a la teoría la destreza, la experiencia del saber hacer técnico es acumulado, y conforma la sabiduría. 

Por ello, también son empresas del conocimiento, que se comportan como sistemas sociales abiertos, regidos por los paradigmas de complejidad, que ordenan sus procesos para cubrir la asimetría de información, entre los usuarios, la comunidad y los agentes el equipo de salud.  Mediante procesos de aprendizaje[3] de incorporación y producción del saber hacer técnico, referido tanto a los procedimientos, como a la renovación de las bases conceptuales.  El aprendizaje organizacional hospitalario implica no sólo la transmisión y la comunicación, sino que se debe incorporar a las bases del comportamiento y la servucción.  Renovando los fundamentos y la experiencia, para construir desde el presente el futuro deseado.  El proceso de aprendizaje es la capacidad de ir más allá de los programas o de los esquemas vigentes de la oferta, el saber de cada uno se debe integrar con las normas y los criterios establecidos por la organización hospitalaria.

Las organizaciones de salud son organizaciones complejas que tienen múltiples dominios sociales y técnicos, desde un saber experto hasta el conocimiento de la persona, coexisten saberes, objetivos y metas, saber hacer técnico, competencias, racionalidad, restricción y racionamiento, en una conformación sistémica, regida por el principio de complejidad, existe en ellas una identidad, la cultura organizacional, la institucionalización, en un marco de complejidad, de personalismos y servicio, donde se intenta dar valor agregado a lo que se hace, mejorar el desempeño y construir una empresa reconocida socialmente, innovando en sus sistemas de gestión y aprendiendo cada día, desarrollando interdisciplinariedad y transdisciplinariedad. [4]

Las organizaciones prestadoras de salud, entre las que se encuentra el hospital, se caracterizan por la interacción y la interdependencia de sus centros de responsabilidad, de sus servicios finales e intermedios, con los usuarios y su entorno social.  Se distinguen por las múltiples relaciones y la complementariedad, lo transdisciplinario de las prestaciones.  Los servicios que se suministran son bienes de confianza cuyo propósito teleológico es cubrir la asimetría de la información entre el equipo sanitario y los usuarios.

Los organizaciones sanitarias son empresas de servicio, del conocimiento, complejas[5], son entidades dinámicas dentro de un medio ambiente también sumamente cambiante, hostil y caótico, que está condicionado por las transiciones políticas, sociales, económicas, demoepidemiológicas, sectoriales y tecnológicas, que producen limitaciones en la gestión.

La mayor parte de los problemas de un hospital se originan en causas internas, aunque generalmente se culpa a causas externas o falta de voluntad política, problemas económicos o sociales.  Siendo eclécticos, la falta de voluntad política y los problemas socioeconómicos, existen y tienen una gravedad innegable, pero el incumplimiento horario, la falta de compromiso, el considerar los servicios como islas, el amateurismo gerencial, la falta de previsión presupuestaria, el no establecer sistemas de información, no revisar los procesos, son realidades que hacen a la gestión. La perdida de profesionalización de la medicina, y los médicos como profesionales, no se responsabilizan por el manejo de los recursos a su cargo. Falta de coordinación entre los servicios, de complementación de los servicios de apoyo con los asistenciales y falta de articulación, con los servicios de atención primaria de la salud. Son también causas de problemas institucionales la falta de recursos, el autoritarismo en la conducción, la mayor demanda de los servicios por falta de cobertura, la competencia mal entendida entre los profesionales, las luchas por el poder, prestigio, jerarquía y hegemonía, la inadecuada organización del trabajo, intereses políticos sectoriales, falta de soluciones a los problemas que surgen en el ambiente de trabajo, falta de capacitación sobre la realidad del trabajo, obstrucción a compartir información.[6]

Las acciones directivas se realizan, normalmente, con la creencia que son una solución al problema, pero a menudo son la causa de los problemas, por liderazgos políticos, por falta de autoridad, por no tener visión sistémica.

Los integrantes del equipo de salud, no disponen de suficiente información sobre un sistema como para permitir, con éxito, su modelado y perfeccionamiento, aunque sí lo hacen.

Las políticas institucionales son las normas que gobiernan las decisiones.  Las decisiones se adoptan para controlar la acción presente. Este proceso de institucionalización debe establecer un gobierno impulsado por una gerencia social participativa, impulsada en valores institucionales, basada en la ejecución, en una visión sistémica y en un accionar estratégico. Para garantizar la efectividad del proceso de planificación, dirección de la empresa social sustentada en la política de gerencia social participativa el método utilizado y su aplicación mediante es el direccionamiento estratégico. Mediante un comité técnico científico tecnoestructural, mediante la designación y capacitación de profesionales socios estratégicos de la institución,  con coordinación y seguimiento de los grupos de trabajo conformados por todos los funcionarios en forma heterogénea, para formular y ejecutar el plan de desarrollo institucional.

Los sistemas que  se introducen son los sistemas sociales abiertos. Un sistema social se realiza siempre que se dé una conexión autopoiética de comunicación y se delimite con respecto a un entorno mediante una limitación de las comunicaciones oportunas. Los sistemas sociales consisten, pues, no en hombres ni en acciones, sino en comunicaciones.[7]

El énfasis se debería poner en el diseño de políticas capaces de producir sistemas con un comportamiento más favorable y mejora en los resultados.

El eje de la estructura de participación en los hospitales esta en las responsabilidades de la relación de agencia, especialmente la relacionada entre los jefes de servicios y la gerencia estratégica del hospital, donde los jefes de servicios deben integrarse en ese proyecto conjunto, de metas generales y compromisos de gestión específicos, corporizados en la ejecución de los procesos en las áreas clínicas, estas áreas se constituyen por agrupamiento de servicios o especialidades en una unidad de gestión autónoma orientado a un conjunto concreto de procesos clínicos, y que funciona naturalmente con equipos multidisciplinarios, que se integran como proveedores, clientes internos y prescriptores, en función del requerimiento del paciente.

Las áreas clínicas deben conformar una estructura adecuada para desarrollar procesos asistenciales humanizados, efectivos y eficientes, en esto deben centrarse las decisiones y los procesos asistenciales.  Estos elementos citados, constituyen la base conceptual de la autoorganización. El nuevo hospital debe orientarse hacia la formación de áreas clínicas, desarrollando formas de trabajo enfocadas por proceso, superando la estructura tradicional de organización por disciplinas.[8] Conforma la base de gestión por unidades clínicas incorporando a los responsables clínicos en la gestión de sus propios servicios, de manera que la gestión económica y la organización, dependa de un gerente de servicio. Debe ser capaz de definir objetivos, resultados, estándares de calidad y capacidad de autogestión de sus respectivos centros de responsabilidad.

Los centros asistenciales públicos están habituados a atender “lo que llegue hasta que se acabe el presupuesto”, ello dista de ser un ambiente competitivo, ya que los usuarios no eligen, por lo tanto si no eligen su fidelización está relacionada con el sometimiento.  Para que se habitúen a mejorar para adaptarse a sus nuevos usuarios, deben generarse una adaptación, un cambio, una dinámica nueva, interrelacionada, e interdependiente desde el consejo de administración, la dirección ejecutiva, la dirección de producción asistencial.

La dinámica de sistemas es útil a la hora de entender cómo las políticas afectan el comportamiento de los conjuntos. 

Este análisis introduce en el marco teórico la dinámica de los sistemas[9][10].  Los hombres viven y trabajan dentro de sistemas sociales.  Los sistemas son una estructura organizativa, que sin ella el conocimiento es una mera colección de observaciones prácticas e incidentes en conflicto, además es difícil aprender a partir de la experiencia y usar el pasado para educar para el futuro deseado.  Conocer la estructura es entender como están relacionadas las cosas.

Dinámica de Sistemas[11] es un método de construcción de modelos de sistemas sociales dinámicos.  La dinámica de sistemas surgió de la búsqueda de una mejor forma de administración, su aplicación se ha extendido ahora al cambio medio ambiental, la política, la conducta económica, la medicina y la ingeniería.

El origen de esta técnica se remonta a finales de los años cincuenta y su implantación definitiva se produce durante la década de los sesenta.  El desarrollo de este método se debe al trabajo de J. W. Forrester del Instituto Tecnológico de Massachussets, el cual por primera vez utilizó técnicas pertenecientes a las disciplinas de ingeniería de la automatización para el estudio de procesos sociales y económicos.

Forrester construyó un puente entre los métodos empleados por los ingenieros en problemas tecnológicos y los métodos específicos de estudio de sistemas sociales, usando conceptos del campo de control realimentado o recursivo, como ocurre en las organizaciones complejas hospitalarias.  Al igual que ocurre en las relaciones causa-efecto, la búsqueda de los lazos de realimentación que operan dentro de un sistema y la forma en que éstos determinan el comportamiento dinámico del mismo constituye la piedra angular sobre la que descansa la Dinámica de Sistemas.

En los ámbitos en los que la Dinámica de Sistemas intenta construir modelos de funcionamiento donde no suele haber leyes de comportamiento perfectamente establecidas, con son los hospitales, regidas por los paradigmas de complejidad se conforman procesos claves, asistenciales, estratégicos y de apoyo.

De esta forma se producen un conjunto de relaciones en los procesos clínicos, administrativos y técnico administrativos que se realizan en el hospital, que establecen un diagrama de influencias o causal,[12] que es una ejemplo de estructura de un proceso, que se conocen también como diagramas de flujo, que esta dentro de un sector de responsabilidad, que denominaremos centro de responsabilidad, área clínica, instituto, departamento, según sea la forma organizativa, que tiene específicamente un comienzo y una terminación, un propósito, un responsable, un camino crítico, donde se desarrollan pasos, se cumplen normas y se realizan procedimientos, tareas o actividades. Muchos de los procesos desarrollados en los hospitales, especialmente los nuevos proyectos tienen un bucle de conformación sigmoidal, donde una parte tiene un desarrollo rápido, hasta alcanzar la fase de meseta, de estabilización o de institucionalización. Es por ello que en la gestión, el desarrollo de un nuevo proceso en un área clínica, exige cuidados y responsabilidades estrechas de quienes lo ejecutan, para que nada quede librado al azar, y luego lo tienen que incorporar en el campo del conocimiento y respetar su proceso de estabilización e incorporación a la cultura institucional.

Otro factor que encuentra aplicación esta dinámica de sistemas, es la transformación de los paradigmas de complejidad de la organización asistencial que genera la ilusión del objetivo. Por ello hay que tomar medidas de alto impacto, que demuestren donde esta la autoridad, porque esta avalada, por los resultados, por la mesura, por la orientación correcta y la apuesta a la excelencia, no en resultados de corto plazo, ni exclusivamente institucionales. Un éxito en una parte de la organización genera contagio en función de la significación de los resultados.

Los sistemas objeto de su estudio no están descritos por leyes matemáticas de carácter cuantitativo preciso y aceptadas unánimemente por la comunidad científica, si es posible elaborar procesos y guías clínicas.  En los servicios hospitalarios hay expertos, que cumplen la función de agente de salud, que conocen bien aquello con lo que trabajan, pero no siempre hay unanimidad de criterio entre los propios profesionales.

Cada una de las partes de un hospital, tanto los servicios asistenciales, finales, como servicios intermedios o auxiliares del diagnóstico y la terapéutica, de apoyo, área administrativas y las de docencia e investigación, actúan sobre el comportamiento del todo, pero su efecto depende de lo que están haciendo una o varias de las otras partes.  Todas las partes esenciales están conectadas directas o indirectamente interactúan e ínterdependen, esto produce las propiedades y los comportamientos de los hospitales como sistemas.  Un sistema tiene propiedades esenciales que lo definen, dentro de ello esta la cultura, los paradigmas de complejidad imperantes, los factores motivacionales, la orientación estratégica de la organización.  Ninguna parte del hospital puede cumplir la función en su totalidad, por ello generando feudos o reinos, donde cada uno de los servicios tenga leyes propias no se podrá lograr la conformación de un sistema,, siendo este un error frecuente de muchos hospitales dentro de otros hospitales.  Conformándose en una organización que se parece más a un archipiélago que a una organización sistémica.

Los primeros estadios de la conceptualización de un modelo de gestión de hospitales requieren definir el propósito del mismo, su misión, los objetivos generales y específicos con la formación de los procesos o diagramas causales, en una hipótesis dinámica de funcionamiento.  En función de ello se debe decidir qué elementos han de ser tomados en consideración y cuáles de entre ellos están relacionados con un servicio final o de apoyo, de forma que lo que ocurre en uno afecta de manera inmediata al otro.  Por cuanto el interés se centra en la variación del valor cuantitativo atribuido a cada elemento (variable) y en las esperas, las influencias buscadas, sinérgicas y de doble control: son las que en su manifestación consiste en que una variable aumente o disminuya en función de que otra, de la cual depende, se modifique por estar relacionadas.  Una forma natural de representar elementos y relaciones es mediante un gráfico orientado de retroalimentaciones y sinergias.

A veces, cuando el sentido de la influencia es conocido, se suele incluir un signo más o un signo menos que hace alusión a una influencia del mismo sentido o de sentido opuesto según el caso.  Por ejemplo, si la densidad de coches aumenta o disminuye cabe esperar que el número de accidentes también aumente o disminuya respectivamente.  Existe, por tanto, una influencia en el mismo sentido.  Por el contrario, las ventas de coches seguramente dependerán del precio de los mismos pero la influencia será esta vez de sentido opuesto.

Un entendimiento de los principios fundamentales e ideas fuerzas de la gestión hospitalaria eficiente hace la materia más comprensible, se puede hacer transferencia de entrenamiento, reduciendo la brecha elemental entre el conocimiento avanzado y el conocimiento elemental.

La dinámica de sistemas puede jugar un papel importante en la evaluación de esas acciones integradoras de la producción del establecimiento asistencial, ya que su uso supone perder o prever los efectos de las variaciones estocásticas de los costos de los sistemas sanitarios[13] y de la gestión de pacientes individuales, estimulando el estudio de los procesos, por niveles de cuidado, y de los procesos generados de productos intermedios, que interactúan para la consecución de los resultados. Existen imponderables, gastos no esperados, que es necesario constituir como reservas técnicas, que no es posible previsionar desde un ejercicio al otro. También es necesario diferenciar las fronteras estocásticas, que permiten diferenciar las observaciones que separan los errores aleatorios de la ineficiencia. Mediante los modelos del comportamiento de la ineficiencia.[14] Las fronteras de los costos estocásticos permiten obtener medidas de eficiencia económica que es la combinación entre la eficiencia técnica y la asignativa. Es responsabilidad práctica de los gestores diferenciar la parte de ineficiencia económica atribuible a ineficiencia técnica, de la atribuible a la ineficiencia asignativa. La primera indica despilfarro en la utilización de los recursos para producir una intervención, atender un paciente en UTI, mientras que la segunda indica en que los recursos se utilizan en proporciones que no tienen en cuenta la relación entre su productividad marginal y sus precios relativos.

La dinámica de sistema es una forma de pensamiento sistémico, para describir el logro de un cambio fructífero de las organizaciones mediante relaciones causales previsibles, de eficiencia técnica, asignativa, autoresponsabilidad y estocásticas.  La estructura es la configuración de las interrelaciones entre los componentes del sistema, no es solamente el organigrama o los frutos de trabajo, es la forma en como se administran las decisiones y se manejan los circuitos de comunicación, se genera confianza con los pacientes y se administran los recursos, dispuestos para el cuidado y la curación de los pacientes.

La vida es infinitamente rica en interacciones, detalles y matizaciones que confluyen en una determinada situación conflictiva. Un modelo de Dinámica de Sistemas se construye para arrojar alguna luz sobre los motivos de un comportamiento anómalo o simplemente, no siendo anómalo, sobre el que desearíamos actuar o comprender.

En palabras de Forrester:

 “La habilidad de la persona que decide usar un modelo se manifiesta inmediatamente. Su primera decisión es hacer preguntas pertinentes que tengan respuestas de interés. Las preguntas triviales no pueden menos que conducir a respuestas triviales. Las preguntas que son demasiado generales no sirven para centrar el problema. Las preguntas que son demasiado restrictivas pueden confinar la investigación en regiones que no contienen ninguna respuesta. Las preguntas que son imposibles de contestar solo pueden conducir a desencanto”.

Distinguiremos tres tipos de variables en función de su propio cometido en el modelo. Variables de nivel, variables de flujoy variables auxiliares.

Los niveles suponen la acumulación en el tiempo de una cierta magnitud.  Son las variables de estado del sistema, en cuanto que los valores que toman determinan la situación en la que se encuentra el mismo.

Los flujos expresan de manera explícita la variación por unidad de tiempo de los niveles.  No es siempre inmediato decidir cuál de los tres tipos será el apropiado para representar a un elemento determinado del sistema real en estudio.  Pensar en un cierto nivel de agua y en un grifo que lo abastece es una buena metáfora para comprender mejor los significados respectivos de estos dos tipos de variable.

Las variables auxiliares son, como su nombre indica, variables de ayuda en el modelo.  Su papel auxiliar consiste en colaborar en la definición de las variables de flujo y en documentar el modelo haciéndolo más comprensible.

Toda variable de nivel va unida a una o más variables de flujo las cuales son responsables de la variación de la primera. De hecho, un nivel sólo cambia en cuanto se llena o vacía por los flujos que le afectan.

Además de las variables reseñadas, en todo modelo habrá también parámetros, o sea, variables que se mantienen constantes durante todo el horizonte temporal de ejecución del modelo.  Toda variable de nivel va unida a una o más variables de flujo las cuales son responsables de la variación de la primera.

Los bucles de retroalimentación negativa: son aquellos en los que la variación de un elemento se propaga a lo largo del bucle de manera que contrarreste la variación inicial, tendiendo a lograr el equilibrio.

Los bucles de retroalimentación positiva: son aquellos que la variación de un elemento se propaga a lo largo de todo el bucle de manera que refuerza y potencia la variación inicial, pudiéndose convertir en un círculo virtuoso.

En todo sistema dinámico autónomo, la variación de sus estados depende de los valores en que se encuentran dichos estados. Resulta pues natural que un modelo mantenga la siguiente organización:

  1. Las líneas de información tienen siempre como punto de partida inicial los niveles o los parámetros (al fin y al cabo un parámetro no tiene otra misión que la de informar de su valor) y como punto de destino final los flujos. Dicho de otra manera, las variables de flujo son función de los niveles y de los parámetros.
  1. Las variables auxiliares forman parte de los caminos de información. De hecho, usualmente aparecerán variables auxiliares entre la información que arranca en los niveles y su destino final en los flujos. Estas variables van configurando la función que finalmente definirá a un flujo, de manera que documentan en forma comprensible cada paso en el tratamiento de la información que determina la definición de la variable de flujo.
  1. Por lo dicho, no tiene sentido un bucle cerrado construido únicamente con variables auxiliares. En todo lazo cerrado debe de aparecer un nivel y, en consecuencia, al menos un flujo.
  1. Cuando un sistema no sea autónomo, es decir, cuando existan variables exógenas influyendo en el comportamiento del mismo, una o más líneas de información podrán evidentemente, y excepcionalmente, tener su origen en una variable auxiliar. Si así no fuera, la variable exógena no podría influir de ninguna manera en el modelo.

“Un modelo de Dinámica de Sistemas es en última instancia un conjunto de ecuaciones diferenciales ordinarias de primer orden. En cualquier caso, el modelador sin formación específica no tiene por qué reconocer el modelo matemático subyacente. El esfuerzo del método se centra precisamente en servir de intermediario entre el mundo real y la representación matemática del mismo que el ordenador va a utilizar para calcular las evoluciones temporales que consideremos de interés.

Situados en la perspectiva del modelista, su primera tarea consiste en determinar cuáles son los elementos que integran el modelo de acuerdo con los objetivos establecidos y decidir cuáles de ellos están relacionados entre sí. En esta tarea puede ser de ayuda ir construyendo un diagrama que muestre los elementos e ir especificando aquellos que están relacionados entre sí. Un diagrama de estas características se conoce como diagrama causal. En un diagrama causal la naturaleza de la  relación entre los elementos no está todavía explicitada, se trata de una fase inicial en la conceptualización del modelo en la que se establece qué elementos pueden estar directamente relacionados y cuáles no. Simultáneamente, no después de terminar el diagrama causal, se debe iniciar la clasificación de las variables que aparecen en el modelo. De acuerdo con las reglas de modelado de Dinámica de Sistemas hay dos tipos importantes de variables que deben ser discernidas. Las variables de estado del sistema, llamadas niveles y las variables responsables del cambio de las variables de estado, llamadas flujos. El modelador debe de encajar los niveles con los flujos responsables del cambio de los mismos construyendo subsistemas por los que circula un flujo continuo de una misma materia desde un nivel a otro o entre un nivel y un sumidero o fuente. A estos subsistemas, en los que la variación en un nivel se produce a expensas de una  variación opuesta en otro nivel la cuál está regulada por flujos que a modo de válvulas controlan el fluir de una magnitud entre niveles, les llamamos subsistemas conservativos. El modelador debe, además, buscar los lazos de realimentación que definen los valores de las variables de flujo en función de los niveles y las tomas de información que relacionan entre sí los diversos subsistemas conservativos del modelo. A continuación debe de precisar las relaciones entre las variables las cuales se establecerán mediante ecuaciones o relaciones funcionales de naturaleza experimental o hipotética. Las ecuaciones para los niveles resultan inmediatas de establecer por cuanto suponen la integración de los flujos que les afectan a partir de un determinado valor inicial. Para escribir las ecuaciones de los flujos el modelista se valdrá de ecuaciones auxiliares con idea de documentar la dependencia de los flujos respecto de los niveles. Deberán, también, especificarse valores de los parámetros”.

Las organizaciones sociales complejas tienen un propósito y un fin último, difícilde definir, de acordar y de consensuar, por ello independientemente de la dinámica de sistemas Zimmerman (1993) considera que los modelos de gestión tradicionales asumen que la organización es un sistema en equilibrio que tiende hacia un estado final determinado. Los sistemas organizativos son sistemas teleológicos. Ese estado final determinado no es más que el ajuste entre las metas perseguidas y la estructura organizativa requerida para ello. De ahí la importancia dada al concepto de equifinalidad con la aparición del paradigma de los sistemas abiertos por cuanto se ponía de relieve que para llegar a ese estado final era posible discurrir por diferentes y múltiples caminos.

Esto permite contemplar el sistema hospitalario teleológicamente[15], de una manera orientada hacia el producto, y la integración de este producto hospitalario, con los programas sanitarios y la calidad de vida.  No determinísticamente, orientada hacia el insumo y la oferta.  Esto se basa en la relación productor-producto, más que en una relación causa-efecto, esto es un concepto sustancial, que será retomado oportunamente, cuando se proponga el control de gestión estratégico y determinar los factores impulsores desde los aspectos de la adquisición de competencias, reorganización de las actividades, modificación de los procesos, satisfacción del cliente interno y usuario y logro de los resultados económicos, que es la lógica que persigue para el control de gestión el cuadro de mando integral.

El sistema hospitalario se comporta como un sistema social abierto, caracterizado por inputs o entradas, en el cual confluyen coordinadamente, los usuarios, los conocimientos y los recursos.  Procesos, y salidas, que se caracterizan por output[16] y outcome[17], que se corresponden con entradas.  Debe ser al mismo tiempo retroalimentado, porque su comportamiento futuro esta comprometido por el proceder pasado.

Esta estructura es el control de gestión y la evaluación, la información disponible y compartida es la base para cualquiera de las decisiones actuales, el nivel del sistema es el del generador de información y la construcción del conocimiento, para transformarlo en capacidades asistenciales.  La información debe ser observada, transmitida, analizada y digerida.

La estructura, la conformación de los equipos de trabajo, los paradigmas de complejidad y las políticas determinan el comportamiento y la forma en que fluye la información en un establecimiento asistencial, teniendo en cuenta, que la misma es utilizada como parte del proceso asistencial.

Los integrantes del núcleo operativo, los que integran la parte tangible de la servucción, como así también, los jefes de servicio y el jefe de producción asistencial, deben flexibilizar sus procedimientos, actividades o tareas, adaptarse, tomar decisiones con racionalidad, en relación a las modificaciones del contexto económico, político, social y sectorial, configurando el comportamiento futuro.

Los procesos desarrollan flujos que son transcurridos por los usuarios, a través de la gestión por procesos, la gestión de pacientes, la gestión clínica y la gestión de los servicios de apoyo, relacionados con los flujos de información, de los pacientes y de los estudios complementarios, desarrollando una cadena productiva de valor asistencial, generando bucles causales de recursividad en relaciones causa-efecto, referidas con las perspectivas económica-financiera, de producción, de utilización, de calidad, de aprendizaje y de satisfacción del usuario.

Relaciones causa-efecto orientadas hacia el logro de los objetivos estratégicos, como la relación cuantificable en metas y recursos, entre los resultados actuales y los buscados como objetivos.  Incluyen relaciones no lineales, de complejidad, sincrónicas, diacrónicas, propias de los sistemas complejos.

La construcción de estos modelos en el entorno sanitario, puede contribuir al proceso de toma de decisiones, al incorporar el conocimiento disponible entre sus miembros, y generar análisis rigurosos que puedan ser utilizados en la organización, dentro de consecuencias previsibles de una determinada política de actuación, con la integración de los niveles de producción, de los productos intermedios entre sí, de los procesos y la integración del producto a la comunidad.

El generar bucles recursivos de control operativo, permite mejorar la prestación, los resultados y los costos ocultos de la ineficiencia.  En una red interna de áreas clínicas, donde se ejecutan procesos, secuencialmente ordenados, por complejidad, tiempo y personalización, con sus respectivos tableros operativos, que generan indicadores, los cuales referencian la toma de decisiones en datos ciertos y mejoran los resultados.

La mejora del valor se inscribe en la transformación de los procesos, en la creación de un sistema de información, en corregir las fallas de mercado, en la creación de una conciencia social de la importancia de los insumos y el uso racional de los medicamentos.  Esto se logra estableciendo correctamente objetivos prioritarios, sosteniendo las funciones, dando al usuario lo que espera y fundamentalmente lo que necesita, con compromiso pertenencia y actitud.  Los valores que se conforman son sociales, económicos, sobre las personas y los integrantes de los equipos de salud.  Desde los social específicamente asegurando la provisión de insumos necesario para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención.  En lo económico fijando una pauta presupuestaria, el flujo de fondo y la eficiencia en la inversión.  Para los usuarios del sistema un aumento en la accesibilidad y asegurar la prestación de servicios.  Para los equipos de salud que pueda realizar los procesos sin condicionantes.  Desarrollando las acciones desde las perspectivas de la demanda, la oferta, la logística, la dispensación, la información, desde la perspectiva humana y social, y el control de gestión.

Esto organizadamente conforma una cadena de valor asistencial, constituida por diferentes eslabones, que se inicia en la atención primaria, aumentando el acceso, los horarios, la información diagnóstica necesaria y la medicación indispensable, la accesibilidad económica, geográfica, siguiendo por la atención especializada, los hospitales, el usuario y los gestores sanitarios.

Esta cadena de valor asistencial se fortalece con las normas y las guías clínicas, con la conducción, la comunicación, la motivación, para que la capacidad y los recursos se vuelquen en la producción, y mejorar los resultados.

Esta empresa del conocimiento, multiproducto, que no compite por precio, debe basar su competitividad en el uso intensivo y cada vez más extendido de los sistemas de información, en los costos marginales decrecientes de las internaciones, en el aumento de la productividad de su recurso humano.  Hay que modificar la conducta médica, especialmente en el aspecto prescriptivo.  El médico interviene tanto en la oferta de servicios como en la demanda referida.  Cuando esta ocurre, para los pacientes es una “orden” y el sistema tiene la obligación de cumplirla.  Del accionar médico dependen los costos.  El profesor Ortún Rubio[18] y Relman en el New England Journal of Medicine, coinciden en afirmar que las decisiones asistenciales de los médicos determinan el 70% del gasto en salud.  El profesional determina el producto que debe ser consumido por el paciente, usuario, cliente externo.  Este hecho plantea la posibilidad de una utilización inadecuada de recursos, en el orden del 25%.  Que se calcula como los costos ocultos de la ineficiencia.

Los hospitales son empresas multiproducto, ya que a partir de una misma estructura de costos fijos produce múltiples productos y servicios.  Terapia intensiva.  Cuidados intermedios.  Intervenciones quirúrgicas.  Hotelería.  Lavandería.  Alimentación. Radiología.  Etc.  Además cada paciente significa un producto diferente.  Para un mismo diagnóstico pueden existir un conjunto de diferentes actos médicos, indicar diferentes procedimientos.  No se genera economía de escala, para ejercer poder de compra o producir grandes cantidades de servicios, especialmente porque no se puede medir el producto hospitalario y los rendimientos marginales son decrecientes.


[1] empowerment: expresa los límites ampliados de la capacidad de decisión en el núcleo operativo.

[2] En este sentido, Spicer (1982), Lindsay (1980) o Rodríguez Álvarez en el 2000 estudian hospitales de los Sistemas Nacionales de Salud Europeos y observan como pueden caracterizarse como agencias burocráticas.

[3] La referencia de una organización abierta al aprendizaje se hace en función de convertir al hospital en una organización inteligente, que maneje el pensamiento sistémico la aplicación de la tecnología en función de las necesidades del hombre.  El aprendizaje organizacional debe estar centrado en la mejora de los procesos, en los aspectos técnicos científicos, en la reducción de los costos, en el sistema de información y en la mejora del servicio de atención al usuario.

[4] Díaz CA. El pequeño gestión ilustrado. 2006. Instituto UNIVERSITARIO DE LA FUNDACIÓN ISALUD. El autor postula una definición de las organizaciones de salud, donde se relacionan los factores estructurales, de los servicios y la asunción de roles, con interacción, interactuación, la metodología de toma de decisiones, la racionalidad, la restricción, respetando la identidad y las características culturales.

[5] Díaz CA. Quo vadis complejidad. 2005. Concepto de organización sanitaria compleja:por las interacciones, interdependencias, por los cincos colectivos intervinientes, por las características heterárquicas, por ser cuatro empresas dentro de la misma, una clínica o médica, técnica o de apoyo, hotelera y de enseñanza. Drucker mencionó que las escuelas de managment cuando expresen un modelo de empresa, enseñarán el caso de los hospitales. Sin dudas este autor también expresó esa intención, con un libro que se llamó gestionando empresas sin fines de lucro, dirigido al gerenciamiento hospitalario.

[6] Grieco A. 2005. Análisis institucional y auditoria de gestión en los hospitales públicos. Medicina y sociedad. Buenos Aires. Es un trabajo interesante sobre el análisis de las organizaciones de salud pública, rescatando que para los profesionales en general ocuparse de cuestiones de la administración son cuestiones sin incumbencia, para el desarrollo de su profesión. Tener conciencia de lo que se está haciendo, realizando, para lograr obtener eficacia, eficiencia, economía en la asistencia médica sin deteriorar la calidad.

[7] Los sistemas autopoiéticos no sólo producen, y llegado el caso cambian, sus propias estructuras, sino que su autorreferencia rige también en la producción de otros componentes. Incluso los elementos, esto es, los componentes últimos (individuales), que son, al menos para el propio sistema, no descomponibles, son producidos por el sistema mismo (1995: 22-23). todo sistema autopoiético opera como sistema determinado por la estructura; es decir, como un sistema que puede determinar las propias operaciones sólo mediante las estructuras propias

[8] Proyecto del nuevo hospital Universitario Central de Asturias. Plan de Participación. 2005. Establece que el futuro de un proyecto de esa magnitud se encuentra dialogando en sentido amplio y en forma abierta. Plantea una organización horizontal, orientada hacia procesos, organizada por áreas clínicas. www.hca.es

[9] Sistema: deriva del verbo griego sunislánai que originalmente significa “causar una unión”, como sugiere este origen la estructura de un sistema incluye la percepción unificadora del observador.  Significa un grupo de partes que operan en conjunto con un propósito común, incluyendo personas y partes físicas.  Debido al surgimiento de las sociedades industrializadas, los sistemas llegaron a dominar la vida y se manifestaron en diversas áreas.  Pero dichos sistemas se han hecho demasiados complejos.  Un sistema se entiende como una unidad cuyos elementos interaccionan juntos ya que se afectan unos a otros, de modo que operan hacia una meta común.  Percibiéndose como una identidad que lo distingue de lo que lo rodea.

Sistema: Según Ackoff 2003 es un todo que está definido por la función que realiza como parte de uno o varios sistemas más grandes y consiste en dos o más partes esenciales, sin las cuales no puede llevar a cabo sus funciones.

[10]Aracil J. Introducción a la dinámica de sistemas. 1995. http://www.esi2.us.es. La dinámica de sistemas nació en los años cincuenta, que expresa el conjunto de trayectorias de todas las variables.  Dinámico, no solo expresa connotación de cambio, sino de fuerza, de la determinación que lo engendra. Para analizar un sistema hay que realizar una disección y eso se realizará cuando se expliquen siguiendo a Minztberg, cuales son las partes que conforman la empresa hospital, con sus partes constitutivas las interacciones y los comportamientos paradojales. En definitiva es una metodología ideada para resolver problemas concretos en las empresas, que están vinculados al retraso en la transmisión de la información, en la mala utilización de los recursos, comportamientos indeseables oscilatorios.

[11] Forrester JW.  Fue un ingeniero que inició su carrera profesional trabajando en servomecanismos y en diseño de computadores. Su éxito en estos campos fue notorio, inventó memoria de computadoras por ferrita y de sus trabajos de realimentación se estableció el desarrollo de automatizaciones.Propone la aplicación de la técnica que había desarrollado para los estudios industriales, a sistemas urbanos, en las empresas complejas. Luego comenzó a estudiar la dinámica industrial, entendiendo que en una empresa, en una organización o en cualquier situación real, las estructuras no son tan simples.  De lo anterior se entiende que existen bucles de realimentación que constituyen las estructuras básicas de los sistemas complejos, y controlan los cambios que se producen en los sistemas. La administración por cadena de suministros tan moderna en la gestión empresaria, tiene su sustento en estos principios de la dinámica de sistemas. La cadena de suministros es una secuencia de procesos, que involucran productos, información y recursos. Que trascienden los límites de la empresa que tiene como objetivo satisfacer los requerimientos de un usuario, en el caso que ocupa a esta obra, es cubrir el déficit de información.

[12] Torrealda J. 2004. Dinámica de sistemas. Elementos y estructura de un modelo. Construyendo modelos. www.sc.ehu.es

[13] Estocásticas: relativo al azar, aleatorio o casual.

[14] Puig. Junio J Dalmau Matarrona E.2000.  ¿qué sabemos acerca de la eficiencia en las organizaciones sanitarias en España?. AES.

[15] Los sistemas teleológicos están orientados hacia las metas y llenos de compromiso, orientados hacia el producto y los resultados.  Frank y otros fueron quienes atrajeron la atención de la ciencia hacia mecanismos teleológicos.

[16] Output: Voz inglesa que hace referencia a la salida de productos del sistema.  Es sinónimo de producto.

[17] Outcome: Voz inglesa que hace referencia a los resultados.

[18] Vicente Ortún Rubio. 1996. AES ESPAÑA.


[1] Dabas E Perrone N. 1999. Redes en salud. Estos autores realizan un trabajo de análisis de los diferentes niveles de constitución en redes, partiendo de redes internas hasta las de complejidad creciente. El hospital como red “expresada en las interacciones de sus estructuras formales”.

[2] Eficiencia técnica y asignativa en Hospitales del INSALUD. 2002. http//descargas.cervantesvirtual.com

[3]García Prieto C. 2002. Análisis de la eficiencia técnica y asignativa a través de las fronteras estocásticas de costes: una aplicación a los hospitales del INSALUD.  http//descargas.cervantesvirtual.com.

[4] Schweiger A. 2005. INSTITUTO UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ISALUD. Modulo 1 Presupuestos y costos Hospitalarios. Busca enseñar la aplicación de este instrumento de asignación financiera en función de objetivos concretos para los cuales se desarrollan acciones y se asignan recursos materiales, humanos y tecnológicos, que conforman categorías programáticas permitiendo el control de gestión, el control legal, en relación con los resultados finales.

[5] Arce Ramírez CA. 1999. Hacia la transformación efectiva de la asignación de recursos: del presupuesto de gasto histórico hacia el presupuesto de ingreso o de producción. Revista de Ciencias Administrativas y Financieras de la Seguridad Social. Esta en relación con la transformación del modelo de gestión hacia un modelo orientado por procesos. Es una política de el dinero sigue al paciente, el presupuesto es uno de ingreso no de gastos, redireccionando los incentivos de la oferta hacia la demanda. Sin perder noción de importancia entre cooperación y competencia en la salud, que permita potenciar la calidad y la eficacia en el uso de los recursos, por ese motivo, se considera el replanteo de los presupuestos hospitalarios un desafío y una clave en la transformación hospitalaria.

[1] Simón P. 2002. La ética de las organizaciones sanitarias. Rev. Calidad Asistencial. 17;247-259

[2] Díaz CA. 2004. La gestión de hospitales. Como terminar con el amateurismo en la dirección del Hospital Público. Revista gestión en Salud Buenos Aires. Es frecuente que los puestos gerenciales en los hospitales públicos estén determinados por lealtades partidarias, no por capacidad de gestión o competencia, tampoco formalmente para acceder a un puesto de conducción hace falta tener estudios de postgrado, no hay una especialidad médica reconocida, y no se tiene en claro los campos de acción.

[3] Díaz CA. 2006. Los valores son una serie de características que van a establecer las bases de las relaciones entre los participantes de la organización en sus distintos niveles, no solamente entre ellos mismos, sino además  con sus proveedores, usuarios, vecinos y competencia. Los valores institucionales deben ser debatidos en un proceso autoreflexivo de la organización, que tiene como propósito definir los principios, desde los cuales se formularán los objetivos institucionales. No se deben imponer, sino que deben partir del compromiso. Cada uno de los valores se los debe explicar.

[4] Repullo JR. Fernández Cuenca R. Rediseñar la atención hospitalaria. Objetivo 29 Informe SESPAS. 1999. www.sespas.es. Estos retos adaptativos fueron definidos originalmente en el informe SESPAS 2000, con relación a los objetivos de salud de la atención especializada, son clarificadores, en función de la experiencia ejecutiva se le agrega la importancia de la contención de los costos y para ello poder establecer un presupuesto por producción que implica conocer la producción, clasificar los productos y determinar los costos, de esa forma se le agrega a la gestión un compenente indispensable para aumentar la equidad.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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