Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Problemas comunes:
Tienen límites indefinidos en sus áreas de influencia debido a la radicación de los beneficiarios. Que diluye su capacidad de contratación a medida que se alejan de la jurisdicción. Problemas de cobertura y mantenimiento de los cuidados fuera de las provincias.
Cobertura en algunos casos ampliada, pero no en todos los aspectos del programa médico obligatorio.
Los aportes de la nomina y las contribuciones resultan superiores que en las obras sociales nacionales. Lo cual podría financieramente ser una ventaja competitiva.
Los fondos para la gestión de la obra social no provienen directamente de estos recursos en términos generales.
No tienen independencia de la gestión central y están sometidos a los déficits crónicos de la administración que posterga muchas veces los pagos a prestadores.
Contratos de derivación en centros capitalinos, que implica muchas veces la radicación de las familias.
Falta de profesionalización de los gobiernos de las obras sociales, ya que en general responden al poder de turno.
Debido a que son financiadores importantes, se establece una relación de supervivencia con los círculos médicos que es limitante de la capacidad de gestión, generando en muchos casos exceso de oferta y ello ser gasto expansivo.
Las OSP deberían funcionar con autarquía administrativa, esto es, se bastarían a sí mismas administrativa y financieramente (tienen su propio presupuesto e individualidad financiera –acorde a los recursos que le asigna la ley de creación–); pero habitualmente esto no ocurre, ya que integran la administración pública y participan y comparten todos los problemas de la misma; dictan sus propias normas jurídicas (necesarias para llevar adelante su actividad), sin perjuicio del control administrativo que el Estado provincial ejerce sobre ellas, y satisfacen un bien de interés público: la prestación del servicio de salud a sus beneficiarios.
Afiliación compulsiva. La gente que trabaja en la administración provincial no puede derivar ni recibir aportes.
No se paga en general a los hospitales provinciales, aunque utilice sus instalaciones.
Dificultades en la cobertura de los tratamientos de alto costo.
Serios problemas con las prótesis.
Los prestadores en general usan la obra social como una parte importante de su financiamiento.
Fomentan la alta complejidad en prestadores privados y no competitivamente con el prestador público.
Origen de la problemática de las Obras Sociales Provinciales desde la Economía de la Salud.
Es dable destacar que los mercados de la salud en el mundo presentan numerosas y diversas fallas, lo que provoca que su funcionamiento diste de manera importante a comportarse como los mercados competitivos y su funcionamiento tienda a ser ineficiente (Arrow, 1963). Las imperfecciones están asociadas de modo fundamental a las asimetrías de información; la incertidumbre acerca de la ocurrencia de la enfermedad y su gravedad, así como también la incógnita respecto al tratamiento más adecuado; la ausencia de un producto homogéneo; la tendencia a la agremiación y asociación de los oferentes así como también a la presencia de externalidades y bienes públicos. Es importante considerar que cuando hay fallas de mercado se corre el riesgo que los recursos no sean asignados de una manera socialmente eficiente por el mercado, lo que brinda argumentos en pos de la intervención del Estado para mejorar la eficiencia.
Las obras sociales provinciales son una intervención directa y se caracteriza por la provisión pública de los recursos mancomunando aportes y contribuciones, que no son proporcionados a niveles correctos o adecuados por parte del sector privado (Jack, 1999).
El sistema político federal de nuestro país y la descentralización de la salud pública desde la nación hacia las provincias, influyen —también— en la segmentación geográfica, habida cuenta que son veinticuatro las jurisdiccionales provinciales que participan del sistema, administrando y gestionando la salud pública por un lado y brindando cobertura a los empleados públicos provinciales y de los municipios a través de las obras sociales provinciales por otro. Estas jurisdicciones no cuentan con el mismo nivel de recursos asignados a la atención de la salud.
Se observa que —al interior— este colectivo de obras sociales provinciales suele reflejar las características de fragmentación del sistema de seguros múltiples: falta de coordinación de políticas, programas e instrumentos de gestión comunes o compartidos para lograr mayor eficiencia asignativa, mejor poder de negociación con los prestadores y aumento de la calidad en los servicios que reciben los beneficiarios.
Descripción del sector:
Las Obras Sociales Provinciales (OSP) constituyen un segmento de la respuesta de la seguridad social que presta el Estado a la demanda de cobertura de salud por parte de la población. Las leyes de creación de las obras sociales provinciales poseen un denominador común que las caracteriza: su dictado se produjo en períodos de gobiernos de facto. Su orfandad congénita en valores y principios republicanos y democráticos, y de la filosofía del derecho internacional de los derechos humanos, resulta patente a poco que se recorra el texto fundacional de dichos ordenamientos.
Las OSP están agrupadas en el Consejo de Obras y Servicios Sociales de la República Argentina (COSSPRA). Esta institución civil sin fines de lucro nació en el año 1966 y contiene a las veintitrés obras sociales provinciales y a la obra social de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA).
Las OSP se agrupan en el Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina (COSSPRA) es una institución civil sin fines de lucro, que nuclea a las 24 obras sociales Provinciales y garantiza cobertura en salud a sus 7.200.000 afiliados. Las obras sociales provinciales tienen como característica principal ser sistemas solidarios de salud, donde cada afiliado aporta en relación con su ingreso y recibe según las prestaciones que necesita. De este modo, se garantiza el acceso igualitario a la salud para este universo de trabajadores estatales de jurisdicción subnacional, que en su totalidad representan el 16 % de la población del país.
COSSPRA está dividido en cinco regiones, conformadas, cada una de ellas por las siguientes provincias:
Región NOA: Jujuy (ISJ), Catamarca (OSEP), Santiago del Estero (IOSEP), Salta (IPS), Tucumán (IPSST) y La Rioja (APOS).
Región NEA: Entre Ríos (IOSPER), Chaco (INSSSeP), Misiones (IPSM), Corrientes (IOSCOR) y Formosa (IASEP).
Región Centro: Ciudad Autónoma de Buenos Aires (ObSBA), Buenos Aires (IOMA) y Santa Fe (IAPOS).
Región Cuyo: Córdoba (APROSS), Mendoza (OSEP), San Luis (DOSEP) y San Juan (DOS).
Región Sur: La Pampa (SEMPRE), Neuquén (ISSN), Río Negro (IPROSS), Santa Cruz (CSS), Tierra del Fuego (IPAUSS) y Chubut (SEROS).
Salvo Entre Ríos y La Pampa, todas las restantes están por encima del 9%, siendo las más elevada la de Salta con 12%, y la menor el 7% que es la de Entre Ríos. El promedio entre todas es 9,9%. Si lo que se recauda excede el nivel de las prestaciones es una cuestión comparativa y de cobertura, de tasa de utilización de formas de pago, tamaño de la oferta, y también con este la situación sectorial, especialmente de las principales obras sociales y en particular del PAMI. Verificándose relaciones de aumento de las tasas de uso, cuando el mercado de los seguros nacionales difiere los pagos como mecanismo de financiación.
De acuerdo con los datos relevados y expuestos en este cuadro anterior, los estados provinciales tienen la posibilidad de articular directamente tanto la cobertura que brinda de modo directo a la población sin cobertura formal (36% de la población total del país) con el 16% amparada por las obras y servicios sociales provinciales (OSP), llegando a más del 52% de la población bajo su gestión inmediata. En conclusión, en promedio, más de uno de cada dos habitantes de cada provincia está bajo la responsabilidad del estado provincial en lo que hace a la ejecución directa de sus políticas de salud y aseguramiento social sanitario, independientemente de la modalidad prestacional elegida. Esto es una fortaleza importante para poder ejercer acciones políticas que mejoren la salud de la población.
Tasas de uso.[i]
Las obras sociales provinciales muestran tasas de consumo, utilizaciones superiores a la de las obras sociales nacionales.
Entre los posibles argumentos explicativos de la diferencia con las obras sociales sindicales emergen, entre otros, la modalidad de contratación (inducción
de comportamientos profesionales), cantidad de beneficiarios empadronados
(poder de demanda) y las posibilidades de elección de prestador. En las OSP
prevalece la modalidad de pago por prestación, la que tiende a una mayor
utilización del sistema, a diferencia de los modelos capitados que suelen utilizar
algunas obras sociales sindicales. Por su parte las OSP adoptan padrón amplio
y libre elección, a diferencia de las sindicales que suelen tener padrones más
reducidos y estrategias de atención en centros de primer nivel
En una reunión celebrada en febrero el Sr Cañete le expresó al Actual Superintendente, la preocupación sobre la sustentación “Transmití a Zanarini que las obras sociales provinciales de la República Argentina son las que primero reciben el pedido de cobertura de nuevas tecnologías o medicamentos de alto costo y a la vez, son las que más desamparadas están porque, ante la respuesta en forma negativa o expresando que los fármacos son de uso compasivo, no tienen evidencias científicas que los respalden, ni tampoco determinado el costo beneficio. A pesar de los argumentos de las prestadoras de salud a los demandantes, las prestaciones terminan brindándose en perjuicio del colectivo de los afiliados”,
Pero también debo expresar que no se observa una revisión hacia el interior de las mismas prestadoras para ver lo que están haciendo mal y no esperar como hacen siempre de la extero-regulación.
Posibles soluciones:
Las soluciones nunca son simples a problemas complejos, pero ciertamente debemos reencauzar el rumbo de estas instituciones que son actores sociales fundamentales del sistema de salud. La problemática no es uniforme, pero existen aspectos que pueden compartirse.
- Como lo son las personas que residen en otras provincias, y deberían ser absorbidas por las otras obras sociales, o bien ser atendidas por ellas y compensar con un fondo común.
- Desarrollar una reserva técnica para todas las obras sociales provinciales. Integrar las obras sociales a la superintendencia y aportar al fondo, para transferir recursos al sistema único de reintegros.
- Profesionalizar la gestión y el gobierno institucional. Que tengan una verdadera autarquía administrativa que responda a los objetivos políticos, pero que no sea una fuente de financiamiento, a costa de endeudamiento con los prestadores y con las farmacias.
- Revisar prolijamente los servicios que se brindan y los inconvenientes prestacionales que tienen.
- Desarrollar un sistema unificado de compras de medicamentos de alto costo, establecer precios de referencia y hacer la logística adecuada a las necesidades de la población beneficiaria.
- Permitir que las obras sociales manejen sus aportes y contribuciones. Lograr ponerlas en equilibrio y construir una reserva técnica, para poder mejorar las prestaciones.
- Ver en que casos se puede desarrollar prestadores integrados verticalmente, y que estos funcionen como empresas, para poder mejorar el desempeño y la performance de las obras sociales provinciales. Las mismas deben convertirse en agentes del seguro de salud.
- Exigir que los colegios médicos que son proveedores no financien su sobreoferta con sobre utilización.
- Realizar programas activos de enfermedades crónicas.
- Desarrollar modernos dispositivos de cuidados, que disminuyan la cantidad y la duración de las internaciones.
- Adscribirse a los protocolos basados en la ciencia, tanto de las prestaciones en internación como en ambulatorio.
- Ejercer mayor poder de compra. Uniendo los afiliados de las obras sociales provinciales y los prestadores públicos. No que funcionen como entidades separadas.
Conclusiones:
Son movilizadores de los mercados de salud regionales, de su salud institucional, también depende el crecimiento del sector sanitario argentino, y son responsables de la atención de siete millones de argentinos, que son agentes públicos, que deben gozar de la mejor salud posible.
[i] Canale S. De Ponti H. Monteferrario M. Obras sociales provinciales: indicaciones de consumo y gasto en atención médica. DAAPGE 26 / 2016 / pp. 225–250
Gestión y Economía de la Salud 