Asignación de Respiradores durante el Coronavirus.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

La pandemia hoy esta afectando a 183 países, 378.845 casos, los que cursan el periodo de estado requieren 5% de internación en cuidados intensivos, con asistencia respiratoria mecánica por el daño pulmonar grave que padecen algunos pacientes, que condiciona una insuficiencia respiratoria aguda. De toda la atención médica, uso de insumos, que TENDRÁN QUE ESTAR RACIONADOS DESDE EL COMIENZO, la más problemática será la Ventilación mecánica. Varios países, inclusive Estados Unidos, ya han experimentado una escasez de ventiladores. este país tiene 62.000 respiradores con las modalidades ventilatorias adecuadas y alrededor de 98.000 respiradores básicos. Tiene el CDC una reserva de 8.900 respiradores. Todos los países del mundo están comprando respiradores, entonces las fabricas están colapsando por falta de insumos, porque sus procesos requieren cierta especificidad. Colocar una orden de compra en China Hoy significa entrega en Septiembre. La experiencia en ITALIA es que 10 a 25% de los hospitalizados requerirán ventilación mecánica, durante varias semanas. El CDC estima que entre 2,4 y 21 millones de estadounidenses requerirán internación. Entonces el número de pacientes por respirador sería de 1,4 a 31 pacientes durante la pandemia, dependiendo de la progresión y de la mesetización de la curva epidemiológica. Esto dependerá claramente de cuantos pacientes necesiten respirador al mismo tiempo. Muchos analistas advierten que este podría ser el triage más duro.

A diferencia de las decisiones realizadas con otras formas de tratamiento de soporte vital, la decisión de iniciar o finalizar la ventilación mecánica a menudo es realmente una elección de vida o muerte.

En cuanto Al relevamiento de esta capacidad crítica de camas con respiradores, en Argentina: La Sociedad Argentina de Terapia Intensiva dice que hay unas 950 – 1000 unidades de esa especialidad en el país, seguramente las acreditadas. Y que el 90 por ciento de las camas totales -unas 180 mil- siempre están ocupadas.

La ecuación alarma: ¿alcanzarán en el pico de la curva de contagios?

Para fin de abril, que es cuando se espera, los hospitales ya comenzaron a adecuar habitaciones comunes para aislar enfermos por coronavirus. En Cambio en un relevamiento realizado por las autoridades del ministerio de salud las camas de terapia intensiva serían de 8.444. En general el dimensionamiento tipo en cuidado progresivo de la organización hospitalaria, sería entre un 10 y 14% del total de camas deberían ser de terapia intensiva y deberían tener un respirador cada 4 camas por categorización, ciertamente un esquema anacrónico aquí estaríamos como mínimo uno cada dos. Además siempre, siempre, hay que tener respiradores de Back up por si no funciona alguno o falla.

Un 15-20 por ciento de los pacientes COVID van a requerir cuidados especiales por complicaciones pulmonares y se va a tener que internar, un cinco por ciento que va a tener que internarse en una unidad de cuidados intensivos, y la mitad de esos van a necesitar un respirador”.

La capacidad de respuesta en la estructura de la oferta asistencial esta determinada:1. por la tecnología médica, 2. la disponibilidad de los insumos, 3. la disponibilidad de profesionales de la salud, 4. la infraestructura hospitalaria, y 5. los procesos de gestión y organización.

De acuerdo al sistema integrado de información sanitaria del Ministerio de Salud de la Nación (del 2018), Argentina tiene 4,5 camas de internación por cada mil habitantes. La mayor cantidad de plazas están en la Capital Federal (7,1 por mil) y las provincias de Córdoba (5,9) y Buenos Aires (5). Menos que las 8 a 10 por habitante que recomienda la OMS.

La cantidad de camas de terapia intensiva, y de respiradores desde esta relación establecida es deficiente, tendríamos que analizar la cantidad de camas se requerirán en la epidemia de cuidados críticos y respiradores.

Cuantos se enfermarán y que porcentaje de aumento de casos, con la duración de la estancia hospitalaria en ARM, que tiene un tiempo de estancia de 22 días,

Un esquema conservador las camas de terapia intensiva estarían alcanzando hasta fin del mes de abril o primer semana de mayo con unos 1.100 camas o sea que cuando lleguen los respiradores no abría que hacer triage con los pacientes, por carencias de los mismos.

La cuarentena establecida en forma precoz puede ser que actuar muy temprano, beneficie la no aparición de una saturación del sistema de salud de su recurso humano, de las unidades de cuidados intensivos.

Un día de cama en terapia intensiva cuesta, según Reina, 48 mil pesos. “Y es posible que este costo se incremente con el COVID-19”.

Es una unidad de tamaña complejidad debe tener algunos elementos indispensables.: cama tecnológica, colchón con presión continua de aire, ventilador mecánico, bombas de infusión, oxigenoterapia, sistema de aspiración, monitor, powerbar o autonomía de funcionamiento sin corriente electrica (generador eléctrico) y desfibrilador.

Un respirador artificial microprocesado, posee un sistema de calentamiento de humidificación activa incorporado y una serie de productos descartables para el mismo: circuito de mangueras con rama inspiratoria y espiratoria, conectores o boquillas en Y, para conectar el tubo orotraqueal o traqueostomía a las mangueras. Filtros virales/bacterianos tipo HEPA (High Efficiency Particulate Air) para protección bacteriana y viral, papel hidrofóbico especial y sistema de humidificación activa.

Sistema de humidificación pasiva (“nariz artificial”): Intercambiador de calor y humedad con poder de filtrado (HMEF), de 15 cm de largo aproximadamente; cámara espaciadora para entrega de aerosoles (con conexión a rama inspiratoria), sistema de aspiración cerrada para tubo orotraqueal de 45 milímetros de largo.

Es probable que en un momento de corte máximo, llegaremos con unos 20.000 a 30.000 pacientes internados por COVID en ciudad de Buenos Aires Conurbano y La Plata, de los cuales requeriremos unas 3.000 a 4.000 camas de uti, y entre 1.500 a 2.000 ventilados, motivo por el cual estaríamos abajo entre 500 y mil respiradores. para este conglomerado demográfico de alta concentración.

Lo complejo, aunque las posibilidades de supervivencia sean bajas en ausencia de pandemia, el tratamiento debe continuar. Este tipo de racionamiento en otro país, con escasez crónica puede ser factible, no tienen precedente en nuestro país. Tenemos que desplegar todos los esfuerzos, para no tener que tomar esas decisiones. No debe subestimarse la angustia de todo el equipo de salud ante estas situaciones. Protegerlos también en estos aspectos. El rol habitual de los médicos y los enfermeros es que son defensores fiduciarios, de los pacientes que están atendiendo, no deberían ser nunca ellos que tengan que tomar esas decisiones.

Conozco y apruebo que se están tomando decisiones al respecto desde el Gobierno y las autoridades políticas, pero tenemos que ganar tiempo, postergando la llegada del pico y asegurar la equidad horizontal tecnológica, de respiradores microprocesados, de insumos, de personal y de gestión para que accedan a este tipo de cuidado.

No les podemos pedir a los médicos que tomen decisiones que nunca antes tuvieron que tomar.