Singapur y la epidemia. Un modelo de éxito.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Agradecimiento a la Dra Amalia Giuliani Diez, Ex Residente de Gestión del Sanatorio Sagrado Corazón. por los aportes bibliográficos. Amalia ha vivido en Singapur, conociendo esta realidad. Ahora vive en Houston. Es una ciudadana global.

Desarrollo:

Singapur, un centro de viajes global entre ciudades-estado en el sudeste asiático, fue uno de los primeros países afectados por COVID-19, y durante un tiempo fue el país con los números MÁS altos de COVID-19 fuera de China desde el 5 de febrero de 2020 hasta el 18 de febrero de 2020.

Esto se debió en parte a la estrategia de Singapur de utilizar un sistema de vigilancia integral para detectar tantos casos como fuera posible y contenerlos a nivel individual. A pesar de las primeras importaciones de casos que dieron lugar a cadenas locales de transmisión, el aumento del número de casos ha sido constante sin el crecimiento exponencial observado en otros lugares. Esto sugiere que esta estrategia, junto con medidas comunitarias proporcionadas al riesgo de transmisión, ha sido eficaz para contener la propagación y podría considerarse en los países en las primeras etapas del brote en los que no es posible esfuerzos masivos de contención en toda la comunidad.

Singapur fue una de las zonas más afectadas en el brote del SRAS de 2003, y desde entonces Singapur ha construido constantemente su preparación para los brotes, incluida la elaboración de un plan nacional de preparación para la pandemia basado en la evaluación del riesgo y la calibración de la respuesta medidas proporcionadas al riesgo.

Esto incluye la realización de ejercicios regulares y la construcción del Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas (NCID), un centro de gestión de enfermedades infecciosas de 330 camas con funciones clínicas, de laboratorio y epidemiológicas integradas.

Una de las lecciones aprendidas del SRAS es que el liderazgo y la dirección claros son fundamentales para garantizar una respuesta coordinada en todos los sectores. Por lo tanto, se creó un Grupo de Trabajo Multiministerial antes de que Singapur tuviera su primer caso COVID-19 para proporcionar una coordinación central para un manejo integral de la crisis.

La vigilancia de Singapur para el COVID-19 tenía por objeto identificar tantos casos como fuera posible utilizando métodos de detección complementarios.

En primer lugar, se estableció una definición de caso para identificar casos sospechosos, en centros sanitarios o mediante rastreo de contactos, sobre la base de criterios clínicos y epidemiológicos, y evolucionó con el tiempo a medida que se llevaba más información.

Para identificar casos en la comunidad que no cumplen con la definición del caso, se estableció un sistema de vigilancia mejorado para detectar COVID-19 entre todos los casos de neumonía en hospitales y primarias, pacientes gravemente enfermos en unidades de cuidados intensivos hospitalarios y muertes con posible causa infecciosa y enfermedad similar a la gripe (ILI) en las clínicas centinelas de atención primaria.

Por último, también se permitió a los médicos analizar a los pacientes a los que veían con sospecha por razones clínicas o epidemiológicas. Para apoyar el sistema de vigilancia, la capacidad de pruebas de laboratorio del SARS-CoV-2 RT-PCR se escaló rápidamente a todos los hospitales públicos de Singapur, y es capaz de manejar 2.200 pruebas al día para una población de 5,7 millones de habitantes.

Del mismo modo, Corea también ha ampliado rápidamente las capacidades de las pruebas, incluida la creación de estaciones de ensayo de conducción, y ha realizado más de 200.000 pruebas hasta la fecha. Todos los casos sospechosos y confirmados fueron aislados inmediatamente en el hospital para evitar su posterior transmisión.

También se inició el rastreo de contactos para determinar su historial de movimiento 14 días antes de la aparición de los síntomas al aislamiento para determinar posibles fuentes de infección y también para prevenir la transmisión posterior entre los contactos cercanos.

Cualquier contacto con síntomas actuales o recientes después de la exposición al caso fue referido a los hospitales para su aislamiento y pruebas como parte de la búsqueda activa del caso. Los contactos cercanos que estaban bien puestos en cuarentena obligatoria durante 14 días a partir de su última fecha de exposición, mientras que otros contactos de menor riesgo fueron puestos en vigilancia telefónica.

más de 4000 contactos cercanos habían sido puestos en cuarentena, y 8 casos desarrollaron síntomas mientras estaban en cuarentena y dieron positivo. Para facilitar el cumplimiento y reducir las dificultades, el Sistema de Subsidio de Pedidos de Cuarentena proporciona asistencia económica.

Al mismo tiempo, la Ley de Enfermedades Infecciosas otorga poder legal para hacer cumplir el rastreo y la cuarentena de contactos, y para enjuiciar a aquellos que no cumplan.

Se activó una red de más de 800 Clínicas de Preparación para la Salud Pública (PHPC) para mejorar el manejo de las infecciones respiratorias en el entorno de atención primaria, con subsidios extendidos a los residentes de Singapur para incentivarlos a buscar atención en estos PHPC. Dado que la enfermedad temprana de COVID-19 es leve e indiferenciada, se instruyó a los médicos que proporcionaran una licencia médica prolongada de hasta cinco días para los pacientes con síntomas respiratorios.

Esto permitió que posibles casos DE COVID-19 se autoaislaran en casa para reducir el número de casos no detectados que sembraban la transmisión comunitaria.

Se recomienda a las personas con síntomas persistentes o de empeoramiento que regresen al mismo médico para su evaluación y derivación para su análisis.

En los hospitales se reforzaron las medidas de control de infecciones, incluidos estrictos controles de los visitantes, la cohorte de pacientes con neumonía o infección respiratoria y el mantenimiento de estrictas prácticas de control de infecciones en todos los entornos con niveles de equipos de protección personal adecuados en el entorno de atención al paciente.

El movimiento de pacientes y médicos entre instituciones sanitarias también se limitó a evitar que varias instituciones se vieran afectadas al mismo tiempo

Además de detectar casos y contener la propagación, la prevención de los casos importados es importante para reducir la fuerza de la infección procedente de fuentes externas. En Singapur, el cribado de temperatura y salud de los viajeros entrantes de Wuhan desde el 3 de enero de 2020 y ampliado a todos los viajeros desde el 29 de enero de 2020 está en vigor en todos los puertos de entrada.

Los viajeros que cumplen con la definición del caso sospechoso son transportados directamente al hospital.

aconsejó a los singapurenses que aplazaran los viajes no esenciales a China continental, la República de Corea (ROK), el norte de Italia e Irán e impusieron restricciones de entrada a los visitantes de las mismas zonas. Los residentes que regresan y los titulares de pases de larga duración con historial de viajes a estas regiones afectadas están sujetos a una cuarentena de 14 días.Community and social measures

El enfoque a nivel comunitario en Singapur se centró en la responsabilidad social, mientras que la vida continuó como de costumbre con las precauciones. La educación pública es una estrategia clave para empoderar al público, y se realiza a través de los medios tradicionales de impresión y difusión, así como de las redes sociales. Esto incluye mensajes sobre el lavado de manos regular y la búsqueda de tratamiento médico temprano y permanecer en casa cuando no está bien. El uso de máscaras sólo fue alentado para las personas enfermas para evitar que infectaran a otros, y el gobierno distribuyó cuatro máscaras a cada hogar. La información anónima detallada sobre los casos COVID-19 se comparte públicamente para evitar la especulación, mientras que la desinformación se desacredita y aclara rápidamente en un sitio web del gobierno.

En el lugar de trabajo, se alienta a los empleados a monitorear su temperatura y salud regularmente, y a las instituciones a intensificar sus planes de continuidad del negocio, incluyendo permitir que los empleados se teletrabajan siempre que sea posible y tener equipos segregados. Existen avisos para evitar eventos a gran escala de más de 1.000 personas, mientras que se recomienda tomar precauciones como el cribado de salud y rechazar a las personas enfermas.

Las escuelas han permanecido abiertas y han implementado medidas cautelares como la reducción de las asambleas masivas, las actividades interclase e interescolares, y las comidas escalonadas.

La detección de fiebre en masa a través de escáneres térmicos de temperatura se instituye ampliamente al entrar en edificios públicos, como oficinas, hoteles, centros comunitarios y lugares de culto.

Aunque estas precauciones se aplican, se ha mantenido la relativa normalidad de la vida cotidiana en Singapur. En particular, Singapur no ha implementado cierres de escuelas ni otras medidas importantes de distanciamiento social, ya que no hay evidencia de transmisión generalizada de la comunidad, y las tasas de infección por COVID-19 entre los niños siguen siendo bajas.

Los cierres de escuelas y el distanciamiento social se han realizado en China y Hong Kong, donde la contención también tiene éxito. Sin embargo, la experiencia de Singapur sugiere que es posible evitar grandes perturbaciones sociales y contener la propagación de COVID-19, como un enfoque sostenible a largo plazo.

Con la combinación de medidas, Singapur ha podido interrumpir la transmisión para contener el brote. La mayoría de los casos se detectaron mediante la aplicación de la definición del caso en el momento de la consulta médica o mediante el rastreo de contactos.5 El modelado estadístico de la reproducción efectiva esta por debajo de uno.

consistentemente por debajo de 1, lo que sugiere que los esfuerzos de contención son exitosos (Pung et al, datos no publicados).

Sin embargo, se avecinan varios desafíos. En primer lugar, cuanto más persista el brote, más cadenas de transmisión comunitaria y casos perdidos estén presentes, y más difícil será vincular los casos y contener la propagación. El rastreo de contactos y la cuarentena son actividades que consumen muchos recursos y pueden no ser sostenibles a largo plazo. En segundo lugar, algunas personas que continúan trabajando o asisten a funciones sociales mientras son sintomáticas están provocando la propagación de enfermedades, lo que conduce a una transmisión comunitaria sustancial. En tercer lugar, con la propagación mundial, la fuerza de la infección por casos importados será sustancial, lo que dará lugar a nuevas oleadas de infección.  Dado que Singapur es un centro de viajes con una alta dependencia del comercio, las medidas de control fronterizo sostenido pueden no ser prácticas con la propagación mundial de enfermedades, y puede que no sea factible cerrar completamente las fronteras de un país durante una duración prolongada. Estos factores pueden dar lugar a un aumento de los casos, y se requerirán medidas adicionales para lograr un equilibrio entre la contención de la enfermedad spread y crónico.

Conclusion

La detección temprana de casos mediante la vigilancia y el seguimiento agresivo de los contactos en torno a casos conocidos ha ayudado a contener la propagación del brote en Singapur. Junto con otras medidas sanitarias, fronterizas y comunitarias, permiten gestionar el brote DE COVID-19 sin perturbar la vida diaria de forma importante. Los países podrían considerar estas medidas para una respuesta proporcionada al riesgo de COVID-19.