Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
En otras intervenciones de este blog, coloque el énfasis en poner relieve la preocupación por los casos asintomáticos, oligosintomáticos o presintomáticos, de la infección por el SARS Cov 2 lo que pone en franca controversia la definición de caso, como la hemos manejado hasta el momento. La definición de caso estuvo determinada por las fases de contención y mitigación de la propagación de la epidemia, el desconocimiento y la falta de insumos. El aumento de la realización de estudios de screening con pruebas de Real time- PCR, o con anticuerpos IgG específicos, permitió identificar en diferentes publicaciones los casos que no fueron detectados por los síntomas que ponen en alerta a los niveles de atención en la emergencia para que en momento de circulación el personal que atiende debe atender a los pacientes con protección y estos también la deben tener.
Esta posibilidad nos obligó a pensar como subir el nivel de protección entre el personal, sin consumir innecesariamente parte de los recursos, debatiendo y consensuando soluciones, entre los diferentes colectivos institucionales, todos los días, tratando siempre de no colocar la discusión en un terreno de disputa de intereses o conductas proteccionistas relacionadas con el miedo o arriesgadas que involucren al recurso más importante de atención de la epidemia el personal de salud que salva vidas, y lo que es nuestra obligación primero no hacer daño.
En una publicación del New England Journal of Medicine de hoy 24 de Abril del 2020 se conoce un estudio realizado entre el personal y los residentes de distintas instituciones asilares de Washington, que se sometieron a pruebas nasofaríngeas y orofaríngeas para el SARS-CoV-2, incluida la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (rRT-PCR), cultivo viral y secuenciación. Se registraron los síntomas que habían estado presentes durante los 14 días anteriores. Los trabajadores asintomáticos que dieron positivo fueron reevaluados 7 días después. Los residentes con infección por SARS-CoV-2 se clasificaron como sintomáticos con síntomas típicos (fiebre, tos o dificultad para respirar), sintomáticos con solo síntomas atípicos, presintomáticos o asintomáticos.
Veintitrés días después del primer resultado positivo de la prueba en un residente en este centro, 57 de 89 residentes (64%) dieron positivo para el SARS-CoV-2. Entre 76 residentes que participaron en el estudio de prevalencia puntual, 48 (63%) dieron positivo. De estos 48 residentes, 27 (56%) eran asintomáticos al momento de la prueba; 24 síntomas desarrollados posteriormente (tiempo medio de aparición, 4 días). Las muestras de estos 24 residentes presintomáticos tenían un valor umbral de ciclo medio de rRT-PCR de 23,1, y se recuperó un virus viable de 17 residentes.
Hasta el 3 de abril, de los 57 residentes con infección por SARS-CoV-2, 11 habían sido hospitalizados (3 en la unidad de cuidados intensivos) y 15 habían muerto (mortalidad, 26%). De los 34 residentes cuyas muestras fueron secuenciadas, 27 (79%) tenían secuencias que encajaban en dos grupos con una diferencia de un nucleótido.
La transmisión rápida y generalizada de SARS-CoV-2 se demostró en este centro de enfermería especializada. Más de la mitad de los residentes con resultados de prueba positivos eran asintomáticos al momento de la prueba y probablemente contribuyeron a la transmisión. Las estrategias de control de infecciones centradas únicamente en los residentes sintomáticos no fueron suficientes para prevenir la transmisión después de la introducción del SARS-CoV-2 en esta instalación.
El SARS-CoV-2 puede propagarse rápidamente después de la introducción en centros asilares de enfermería especializada, lo que resulta en una morbilidad y mortalidad importantes y aumenta la carga sobre los sistemas regionales de atención de la salud.
Las infecciones asintomáticas y presintomáticas no reconocidas probablemente contribuyan a la transmisión en estos entornos. Durante la actual pandemia de Covid-19, los centros de enfermería especializada y todos los centros de atención a largo plazo deben tomar medidas proactivas para evitar la introducción del SARS-CoV-2.
Estos pasos incluyen restringir el acceso de visitantes y personal no esencial al edificio, exigir el uso universal de máscaras faciales por parte de todo el personal para el control de la fuente mientras está en la instalación, e implementar un control estricto del personal. Nuestros datos sugieren que las estrategias basadas en síntomas para identificar a los residentes con SARS-CoV-2 son insuficientes para prevenir la transmisión en centros de enfermería especializada.
Una vez que se ha introducido el SARS-CoV-2, se deben implementar estrategias adicionales para evitar una mayor transmisión, incluido el uso del equipo de protección personal recomendado, cuando esté disponible, durante todas las actividades de atención a los residentes, independientemente de los síntomas.5 Se deben considerar las estrategias basadas en pruebas para identificar a los residentes y al personal con infección por SARS-CoV-2 con el propósito de excluir al personal infectado y agrupar a los residentes, ya sea en unidades designadas dentro de una instalación o en una instalación separada designada para residentes con Covid -19.
La capacidad de evaluar a un gran número de residentes y personal con tiempos de respuesta rápidos puede acelerar la cohorte de residentes y personal en ubicaciones designadas para el cuidado de personas con infección por SARS-CoV-2, ya sea en diferentes ubicaciones dentro de instalaciones individuales o en instalaciones separadas.
En Argentina hace unos días se conoció una acción contundente en el Hogar Beit Sion, donde se intervino mediante la realización de test de PCR en todos sus habitantes y el personal.
Publicó Infobae «El 7 de abril un hombre residente del hogar murió de coronavirus tras estar hospitalizado desde el 16 de marzo, cuatro días antes de que el gobierno nacional dispusiera el aislamiento social obligatorio. A raíz de este caso, Mauricio Baredes explicó que se les disparó la alarma para realizar el protocolo y que se comunicaron con el gobierno porteño para que se les hiciera los hisopados a todos los residentes y empleados del hogar. Sin embargo, aclaró que les dijeron que tenían que tener fiebre para que se les realizara la prueba.
Baredes destacó que desde su institución “aplicaron todo un protocolo que provocó no tener a la gente con fiebre en el hogar” que permitió que los 35 adultos mayores fueran internados cada uno “con su obra social” de los cuales sólo cuatro de ellos presentaban síntomas.
Baredes agregó que los adultos mayores internados se encuentran “estables” y “ninguno con respirador”, mientras que cuatro empleados que dieron positivo están internados y un quinto caso se encuentra próximo a recibir el alta médica. Con respecto al personal del hogar, indicó que de los 90 que trabajan en la institución sólo esos cinco presentaron síntomas de Covid-19. “Esto permitió a los médicos trabajar antes con los retrovirales”, dijo y expresó: «No sabemos cómo se contagiaron ya que es muy difícil determinar el caso 0”.
En dicha institución se realizó la determinación en todos sus residentes y empleados, pudiendo contener el foco, en una crisis límite, con una respuesta ejemplar comunitaria, pero que además corrobora y afirma la publicación de la fecha en el N England J. Medicine.
Conclusiones:
Debido a que los residentes asintomáticos o presintomáticos pueden desempeñar un papel importante en la transmisión en esta población de alto riesgo, las medidas de prevención adicionales merecen consideración, incluido el uso de pruebas para guiar el uso de precauciones basadas en la transmisión, el aislamiento y las estrategias de cohorte.
Más allá de los sensacionalismos mediáticos de estos tiempos, este trabajo pone de relieve la importancia de realizar testeos periódicos en los centros asilares para contener la transmisión entre sus residentes, preponderantemente por la propagación entre los residentes por los asintomáticos.
No son momentos de gestos tan sensacionalistas cuando estamos frente a algo que es muy serio, que afecta a toda la humanidad, y todo el personal de salud está intentando con mucho esfuerzo sobrellevar y atender a estos pacientes. Por lo menos deberíamos testear a todos las personas que atienden en los centros asilares, y evitar que tomen contacto con los pacientes y que se intensifiquen las medidas de control personal, que todos utilicen medidas de barrera. Sino la propagación y la mortalidad puede ser una catástrofe. El problema no se está enfocando adecuadamente pensando solamente en los sintomáticos.
Para ello hay que poner particular esfuerzo en proveer de insumos y fondos para realizar las pruebas adecuadas, suficientes y necesarias. Una vez identificadas los asistentes que no tienen PCR positivas queden en el cuidado de los ancianos.
Gestión y Economía de la Salud 