Organización asistencial del cuidado intensivo durante el coronavirus.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Planteo del problema:

El 5% de los pacientes requieren cuidados intensivos, más de la mitad de ellos, que sufren la tormenta inflamatoria, que desencadena el requerimiento de asistencia respiratoria mecánica, estos pacientes requerirán entre 14 y 21 días de estancia en la terapia intensiva, por lo tanto una cama de UCI, con respirador sirve para atender 2,1 pacientes mes.

Esto producirá una enorme presión sobre la organización hospitalaria y los hospitales en general, que requerirán de todos los médicos que sepan cuidados intensivos, y ventilar pacientes.

Desarrollo:

Dimensionando el problema además es que los primeros dos días, estos pacientes mientras se logra el reclutamiento, su adaptación a un aceptable intercambio gaseoso, lleva mucho trabajo, de encontrar el mejor modo ventilatorio. Este requerimiento inicial, si no se instala un fallo multiorgánico podría encaminar al paciente, por lo tanto podríamos decir que tendremos cuatro o cinco tipos de pacientes diferentes. Que exigirá que se organice en un nivel progresivo el cuidado, intermedio de entrada, o intermedio de salida. Que son diferentes. Con especial atención al intercambio, a la hipoxemia, al shock, a los reactantes de fase aguda, al status neurológico del paciente.

Luego pacientes que requieren Asistencia respiratoria Mecánica con pulmón complaciente y no complaciente, y un paciente más grave con distress, más falla multiorgánica.

La relación entre paciente y enfermería cambia en todos estos pacientes, pero la organización médica, tiene que tener una estructura piramidal de los intensivistas comandando equipos ad hoc. requieren también transversalmente equipos de vías, de colocación de catéteres de diálisis, de intubación, de control, de evaluación, de informes a los familiares y de decisiones.

Los decisores de la ventilación mecánica o manejo de la insuficiencia respiratoria, que están en el vértice de la pirámide de las unidades de cuidados críticos, pueden mantener el control de hasta 18-20 pacientes ventilados, con doce horas presenciales y otras en llamado y deben recibir reportes como informes provenientes de los monitores multiparamétricos, y del intercambio gaseoso.

El equipo de control de infecciones debe pasar revista a las medidas de cuidado del personal, el uso correcto de los elementos, verificar las áreas de refrigerio, de cambio de ropa. Existe una necesidad de mantener flexibilidad. De acuerdos entre los integrantes. No hay que tener feriados.

Todos los días son Lunes mientras durante la pandemia.

Los integrantes de los equipos piramidales deben recibir nuevas funciones a medida que vayan evolucionando y pasan a otra unidad.

Existe algunos posturas que se debaten y no esta cerrado el concepto, si la complejidad de concentra o se hace un mix para poder colocar más pacientes por enfermera.

Debe existir un esfuerzo mayor de la gerencia y de los recursos humanos, e inventiva, para que la relación en lo más graves se mantenga uno a uno, paciente enfermera, fundamentalmente el primer y el segundo día desde que es conectado al respirador.

Luego los pacientes entran en una fase de estabilidad, que mejoran muy poco cada día o aparecen nuevas complicaciones que hay que interpretar medulosamente, si esta agravándose el cuadro de base o tiene una infección sobreagregada.

La mortalidad si hay menos enfermeras que las que tiene que tener la unidad es directamente proporcional.

La preparación de estos equipos es constante y exige de neumonólogos, internistas, anestesistas, cardiólogos, trasplantólogos, hemodinamistas, que podrán ser el equipo de vías.

Disponer de turnos médicos de 6 o de 12 hs, con descanso en la institución por siete días. El éxito de esta estrategia será mantener un alto grado de flexibilidad. es un modelo de cuidado supervisado.

Estos servicios de terapia intensiva con pacientes COVID no pueden ser manejados por una guardia. y Unos médicos de staff que vienen un rato en el día. de ninguna manera. estos pacientes deben ser atendidos por un equipo interdisciplinario, integrado piramidalmente por médicos con experiencia, médicos de planta, kinesiólogo. enfermeros.

Los médicos que se sienten cómodo con el manejo complejo del respirador en este caso es esencial para el equipo de atención y debe estar en el vértice de la unidad clínico funcional. Se deben realizar rondas de ventilación dos veces por día. Una por día de infectología. En las de ventilación participan los kinesiólogos. En las rondas de ventilación deben participar los especialistas en imagenes.

Estructura piramidal, con un medico de experiencia que maneje 20 ventilados, los que están cerca de los pacientes cada díez camas, luego fellow.

Un medico para primer llamado que haga ingresos y un grupo flotante, que concurre a los otros lugares de la institución.

Se deben distribuir los ingresos en primer lugar a medida que se van abriendo las unidades, luego que están todas abiertas se deben equilibrar cargas de ingresos, en función de las altas y las camas libres. los informes médicos debe quedar en conversaciones grabadas y estas podrán ser enviadas a los teléfonos celulares de las familias, Peor lo tanto deben estar codificadas en función de una comunicación entrenada y en el manejo de los pacientes que tendrán peor pronóstico.

Es un modelo de dotación de personal supervisado, las 24 hs del día y mientras dura la epidemia, las doce semanas en total hasta que volvamos a la normalidad.

Tiene que haber en la unidad un área de procedimiento ecoguiada o la oportunidad de llevar a los pacientes a salas que podamos guiarnos con intensificadores de imagenes. Por ello es muy importante el apoyo de los hemodinamistas en el equipo de colocación de vías, estas situaciones no deben interesar a los más experimentados en el manejo ventilatorio una actividad que le lleve horas porque lo aleja de los otros pacientes.

Los enfermeros deben participar activamente de estos equipos o unidades funcionales clínicas. Los pacientes que están para salir de la unidad no deben permanecer en la misma, porque esto impedirá el acceso de otro paciente a un respirador.

El uso de máquinas o mesas de anestesia apropiadas permite aumentar la capacidad de ventilación dejando un 20-30% de los quirófanos abiertos. tener siempre dispuestos los planes de expansión preparados, personal, equipamiento, circulaciones insumos. Un aspecto importante es la circulación segura y limpia.

Protocolos para evitar extubaciones.

materiales al pie de la cama. minimizar en todo momento los riesgos para el personal de salud porque es el que tenemos.

Los que tienen experiencia se debe reunir con los nuevos que formaran la nueva unidad clínica mediante la videoconferencia, donde se contarán las experiencias, las dificultades, las vivencias lo que pensaban que les era útil y como les fracaso.

Cuando la epidemia se revierta primero se deben normalizar los lugares reconvertidos por la tensión generada por el aumento de los casos. Para dejar la última unidad con pacientes de Covid. y la segunda abierta con el restablecimiento del ritmo del hospital con pacientes no Covid. para volver a la rutina normal del hospital, haciéndole firmar a los pacientes la autorización y certificar el conocimiento que el riesgo es mayor que antes de la pandemia por estar internado.

Optimización de los equipos de atención.

Estos equipos marcan una gran diferencia, porque los intensivistas pueden ocuparse de mejorar la asistencia respiratoria mecánica.

Equipos de procedimiento.

Equipos de vías respiratorias.

Equipos de respiradores.

equipos de terapia de reemplazo renal.

equipos de apoyo familiar. que son los médicos que dan o suministran los informes. Dan apoyo a las familias.

Conclusión

Es una estapa que se caracteriza y es una fortaleza de estar atento a las fallas, rápidamente corregirlas e innovar continuamente. Optimizar los equipos de atención, utilización de tecnología, ampliación de los recursos de cuidados. Despliegue rápido de médicos intensivistas como cabeza de equipos piramidales de unidades de gestión crítico.