Sugiero como gestor hospitalario dividirlas nosológicamente en:
- Emergentes.
- Urgentes no emergentes.
- Oncológicas.
- Electivas.
- Partos y cesáreas.
- Cardiovascular
- Otorrinolaringológicas.
- Ortopédicas.
- Facultativas. Bariátrica y metabólica. Inseminación Artificial.
- Trasplantes
En los primeros de diciembre del pasado año se describió por primera vez una nueva enfermedad causada por un coronavirus desconocido hasta entonces, el SARS-CoV-2. Exactamente tres meses después llegó el primer caso a nuestro país y apenas un poco más tarde fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) la pandemia por este agente infeccioso. En seis meses de vida de esta nueva enfermedad, se han acumulado más de cinco mil artículos científicos y están en marcha más de 500 ensayos clínicos relativos al COVID-19.
Con todo, no ha pasado tiempo suficiente ni existe el conocimiento para basar nuestras decisiones y recomendaciones en evidencia científica de calidad. Se ha acumulado una cantidad ingente de información y desinformación, muchas dudas y escasas certezas.
Desarrollo:
En primer lugar, hacia fines de Marzo se reservaron camas hospitalarias y se ampliaron camas de cuidados intensivos para pacientes COVID-19 a tenor de la avalancha de pacientes que vendría, observando lo ocurrido en otros países, el temor nos llevó a prepararnos para lo peor, observando lo que se estaba recibiendo o en previsión de la que estaba por llegar en el caso de otras provincias más afortunadas. Se retrasaron muchas intervenciones que se juzgaron demorable para poder atender a una cantidad elevada de pacientes sin precedentes, que por las medidas oportunamente tomadas por la sociedad Argentina no ocurrieron.
El problema de este enfoque está en que es difícil juzgar el tiempo que durará la presión asistencial por el Covid, y en que magnitud ocurrirá. Como gestores les pedimos a los cirujanos que seleccionen a los pacientes, especialmente los oncológicos, que podrían tener una supervivencia a largo plazo más reducida si no se intervienen durante la pandemia.
El impacto económico que la inactividad genera en los prestadores no se recuperará y no se podrá suplir la facturación no emitida.
Cirugía Urgente:
La cirugía urgente es un tanto más simple que las otras opciones, y es la única que no se puede demorar o cancelar a pesar de la situación de la pandemia, pero también deben ser evaluados varios aspectos para tomar decisiones más correctas y proteger a los médicos y la institución.
Determinar siempre el estado Covid del paciente.
Estado Covid del paciente, determinar si presenta infección vírica a la enfermedad quirúrgica concomitante. Esto es sustancial para el pronóstico y riesgo quirúrgico del paciente, como para los equipos quirúrgicos, que deben protegerse adecuadamente. El estatus Covid implica que antes de proceder a la intervención quirúrgica para poder actuar en forma más segura, se debe solicitar una RT-PCR y una placa de tórax o una tomografía.
Segundo que exista y que esté disponible el material para el EPP del personal quirúrgico.
Que estén dadas las medidas de seguridad si hay que usar la vía translaparoscópica.
Existe algún tratamiento alternativo a la intervención que sea también seguro para el paciente.
Se ha sugerido algunas medidas como demorar el ingreso del paciente al quirófano, que en la maniobra de intubación este el anestesista y su asistente, el quirófano con presión negativa y el aire acondicionado renovando y filtrando el aire.
Colocar un filtro o un drenaje de Buleau para evitar la aerosolización del neumoperitoneo.
Se debe individualizar el tratamiento todo lo posible, considerando la presentación del cuadro quirúrgico del paciente, su situación de gravedad, su situación COVID 19, las alternativas terapéuticas disponibles y los medios que dispone el establecimiento, especialmente en consideración si hay cama en terapia intensiva segura en aislamiento.
Electiva:
En estos momentos todavía que no esta saturado el sistema de atención en la Ciudad de Buenos Aires, hoy 10/5 con doscientos cincuenta pacientes internados en los hospitales públicos hay solo 12 en terapia intensiva, un poco menos del 5% que tomamos como referencia en la planificación.
Esto tiene especial importancia, en relación a estar alertas si ocurre aumento de la demanda de respiradores por la pandemia, que no los podemos ocupar en pacientes que no dependa su vida de ese dispositivo, o bien requieran camas de UTI.
Por ello inicialmente planteamos la necesidad de diferir las intervenciones, pero ahora decididamente deberemos considerar la situación epidemiológica local, y los recursos de las redes hospitalarias en cada ciudad, ya que el 86% de los casos nuevos surge en la región del AMBA, donde tiene a concentrarse la dificultad.
En estos ámbitos, no relacionados con el AMBA se podrán citar pacientes en forma condicional para suspender si es necesario con dos días de anticipación, cuanto la planificación previa a la saturación este llegando al 70%, y el ritmo de duplicación de casos de haya acelerado. La situación actual de 18 días para el AMBA, se irá acortando seguramente en los próximos días, por la proliferación y propagación en zonas donde es complejo poder respetar la distancia social.
Pero seguir sin operar causa un perjuicio insalvable a las instituciones de salud y a los cirujanos que viven de su trabajo. Siempre se debe considerar beneficio/riesgo. Ver el respaldo institucional. La seguridad de los corredores sanitarios Covid y no Covid. Para indicar y reprogramar las intervenciones quirúrgicas con todas las medidas de prevención para la situación actual.
La dificultad principal, salvadas las complejidades y las consideraciones anteriores, los pacientes deben perder el miedo, darle la seguridad que la deben sentir en todo momento. Lo que estamos observando es que el más reticente es el paciente.
Pacientes oncológicos:
Los pacientes oncológicos pueden verse afectados especialmente durante el periodo de la pandemia por varios motivos.
- Mayor susceptibilidad a la infección por su enfermedad de base o por tratamientos adyuvantes aplicados previamente.
- Alteración de sus esquemas de tratamientos quimio o radioterapia, si no se realiza su cirugía, que puede afectar el curso del tratamiento y el pronóstico.
- Complicación de la enfermedad oncológica que requiera una actitud urgente por sangrado, perforación y obstrucción.
- Estos pacientes deben realizarse pruebas diagnósticas para determinar su estatus Covid.
- Las decisiones de proceder o no con la cirugía oncológica en ese momento depende de la situación epidemiológica local, recordando que existe la posibilidad que la tendencia hacia la baja de transmisión o menos uso de respiradores pueda mejorar en unas semanas, que no sea significativo en el pronóstico de este paciente, además exponiéndolo menos al riesgo de la intervención.
- Requiere por parte del cirujano oncólogo la disponibilidad de quirófanos, el estado de la enfermedad, y el riesgo de progresión o complicaciones totalmente individualizado.
Cardiaca Electiva:[i]
Se recomienda, en el contexto actual de pandemia COVID-19, demorar los procedimientos quirúrgicos de programación ordinaria siempre que la situación clínica de los pacientes garantice una adecuada seguridad durante el periodo de espera.
Progresivamente, y en función de la situación de demanda asistencial de los distintos centros hospitalarios y de la disponibilidad de las unidades de cuidados intensivos, se llevarán a cabo intervenciones de cirugía electiva (programada) de pacientes preferentes, continuando tras la normalización de la situación epidemiológica y hospitalaria con el tratamiento de los demás pacientes que se encuentren en Lista de Espera Quirúrgica (LEQ).
Es opinión de algunos especialistas de poner prelativamente la cirugía mixta de reemplazo valvular y by pass.
Intentar hacer angioplastia sobre la lesión que tenga más posibilidades de ser sintomática y la expectativa con vigilancia del paciente.
No deberá realizarse el tratamiento quirúrgico en programación electiva de pacientes COVID-19 (+), sintomáticos o con alta sospecha diagnóstica, si su situación clínica lo permite. Se valorará de forma individualizada en cada caso el tiempo necesario de espera.
Por el importante potencial pronóstico del COVID-19 en los pacientes que precisan tratamiento quirúrgico cardiovascular y por la seguridad de los profesionales sanitarios, se recomienda realizar una búsqueda activa de pacientes infectados en todos los casos de cirugía electiva. Para ello se utilizará, en función de la disponibilidad de cada centro:
Historia clínica dirigida a identificar los casos sospechosos y contactos de riesgo.
Realización del test diagnóstico mediante RT-PCR de COVID-19 durante las 48 horas previas al procedimiento quirúrgico electivo. Se recomienda precaución en la valoración del test en pacientes asintomáticos debido a la limitada sensibilidad de la prueba y la posibilidad de obtener un falso negativo.[ii]
Realización de test rápidos, en función de su disponibilidad en los distintos centros médicos y de la valoración individual de cada paciente. De igual forma hay que ser cautos en su valoración por la alta tasa de falsos negativos, especialmente durante las primeras fases de la infección.[iii]
Rx de Tórax.
TC Tórax reciente (<24 horas).
Durante la situación de pandemia por COVID-19 se recomienda[iv] de forma general la utilización, en todos los procedimientos, de equipos de protección individual (EPI) que incluyan al menos:
Mascarillas N95, FFP2/FFP3.
Anteojos de protección de montura integral (protege de los procesos de aerosolización)
Pantalla de cobertura facial completa (especialmente en procedimientos en los que se produzca riesgo de salpicaduras de sangre, vómito u otros líquidos biológicos)
camisolín impermeable.
Deberá limitarse al mínimo imprescindible el número de profesionales dentro del quirófano, reduciéndose asimismo la circulación de personas en el entorno.
Los pacientes deberán llevar mascarilla en todo momento hasta su intubación oro-traqueal en caso de ser necesaria.
No existe evidencia científica para cuantificar el riesgo de contagio del Covid-19 en el acto quirúrgico.
• Existe un número indeterminado, pero cierto, de pacientes asintomáticos positivos al Covid-19.
• Todas las recomendaciones coinciden en la proponer la prueba diagnóstica PCR en cirugía de urgencia [v]
• Casi todas las recomendaciones coinciden en proponer la prueba diagnóstica PCR en cirugía electiva.
• Las que no recomiendan la prueba en cirugía electiva proponen evaluar el riesgo del paciente de Covid-19: indagar sobre la historia de viaje a zonas de infección den los 14 días previos e indagar sobre contacto con enfermo COvid-19 en los 14 días previos.[vi]
Conclusión.
Los hospitales que no tienen área programática asignada, podrían empezar a realizar las cirugías oncológicas, cardiovasculares, laparoscópicas, electivas y facultativas, tomando todas las medidas de prevención, que en los casos oncológicos y cardiovasculares por el momento implica la certificación de una PCR, igual en toda la cirugía urgente no emergente, que correspondería estabilizar, solicitar PCR, y si es negativa operar, sino exige un replanteo del caso.
Hacia el futuro deberíamos pensar, y todavía estamos a tiempo una importante editorial escrita por Mirco Nacoti del Hospital de Bergamo, que afirma que la solución futura de las pandemas pasa por estrategias centradas en la atención de la comunidad, más que en la medicina centrada en el caso, en el paciente, esto es especialmente revelador ya que los hospitales y los profesionales se convirtieron en el principal foco de transmisión de la enfermedad.[vii]
[i] American College of Sugery. COVID-19 Guidelines for Triage of Cardiac Surgery Patients. https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case/cardiac-surgery
[ii] Recomendaciones generales en caso de intervención quirúrgica en el contexto de la pandemia por COVID-19. AEC https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Manejo_quirurgico_v2(1).pdf
[iii] COVID-19 Guidelines for Triage of Vascular Surgery Patients. American College of Surgeons. 24/03/2020.
[iv] Badia JM, et al. Surgical protocol for confirmed or suspected cases of Ebola and other highly transmissible diseases. Cir Esp.2016 Jan;94(1):11-5. doi: 10.1016/j.ciresp.2015.05.013. Epub 2015 Jul 17.
[v] COVID-19: Pandemic surgery guidance. Brücher et al, for the Pandemic Surgery Guidance Consortium (PSGC). https://www.4open-sciences.org/
[vi] THE ROYAL COLLEGE OF SURGEONS OF EDINBURG La prioridad son los pacientes agudos y debe buscar si son COVID-19 positivos o no mediante la historia, test, TAC… Cualquier paciente actualmente priorizado para someterse a una cirugía planificada urgente debe ser evaluado para COVID-19
[vii] Nacoti M. Ciocca A Eng M. Giupponi A. Brambilasca P Lussana FMD et al. At the epicenter of the covid 19 pandemic and humanitarian crises in italy: Changing perspective and mitigation. New Engl J Med 2020. March 21
Gestión y Economía de la Salud 