Somos los sanitarios de a pie, de tracción vocacional, con el orgullo secreto de ser personal de salud, en la pandemia que nos toca tendremos que pensar, planificar y ejecutar la concepción de microsistemas locales de salud, de áreas de nominalización de la población, de implementar respuestas articuladas sociosanitarias, porque no solo será la atención de la enfermedad en una persona, sino en su entorno, su contexto, en el ámbito laboral o educativo, pensando menos en receptores ACE 2, en el spike viral, en genomas, en interleukinas y tormentas inflamatorias y más en los seres humanos, con cuerpo, mente, sentimiento, vínculos, inserción, y desigualdad. Menos en trascender y más en ser solidarios.
Resignificar el concepto de salud pública: [i]
La afectación predominantemente regional en la pandemia de COVID, por la mitigación implementada, fue una característica singular de este tiempo, más que de países enteros. Con ese concepto se está generando una visión distinta en salud pública, importante y diferente, pasar de la salud de los pacientes, a su familia y a la comunidad toda, al ámbito territorial urbano, al barrio saludable, que sea útil en la contención.[ii]
Ese espacio urbano vinculando a las megaurbes con sus entornos y periferia urbana, que generan asentamientos menos privilegiados, con peores hábitat y viviendas, pero también en función de la cristalización de la desigualdad social y económica, que trasunta a la educación, a la empleabilidad y a la salud como una cuestión de diferencia de clase, esto obliga a resignificar el concepto de salud.
“Las periferias populares conformadas por grandes conjuntos de interés social en Francia, de vivienda pública en Gran Bretaña, comenzaron a ser observados como espacios problema, tanto por mostrar el relativo fracaso del Estado Benefactor que no habría producido allí ciudades sino espacios monofuncionales y segregados de «la» ciudad, como porque se advertía que habían evolucionado como ámbitos de concentración de la nueva problemática social”.
Esto quedó manifiesto en la atención que desarrollaron los Ministerios de Salud de la Nación y CABA, por ir a buscar los pacientes sintomáticos que no hayan concurrido a la consulta, de los cuales en el barrio 31 se detectó un 67% de PCR Detectable, en los sospechosos y 8 casos de 9, en el barrio 1-11-14. Esta acción seguirá. Debiendo replicarse en cada lugar donde se genere un cluster barrial.
Esto hace a la importancia de recuperar la acción territorial, al campo, y no observar al vulgo, desde el poder, mirar a la sociedad desde el claustro del hospital, sino salir a buscarlo y responsabilizarse y diseñar sistemas de atención continua,
En observar desde la consulta o el egreso de los paciente verificando los determinantes sociales, con quien convive, si puede realizar las medidas higiénicas y el uso del baño, como logran el sustento las personas, como se movilizan, la formalidad del empleo, (proyectamos tres millones de subsidios y calificaron 7.854.316, esto fue más de dos veces del estimado) cuanto, y como llegan a su trabajo, el hábitat, su cobertura de salud, si esta nominalizada y georreferenciada.
Un día la realidad cambió:
Bruscamente la aparición explosiva en el centro de Europa del Covid 19, SARS 2, en la región de Lombardía y días después desde Madrid, llevó a un ejercicio parcialmente efectivo de la contención de casos, con personas afectadas, trasladándose a 900 km por hora de los lugares más remotos hacia la argentina, que modificó la expectativa infundada de como ocurriría la propagación del SARS Cov 2 en el mundo y llegaría a esta latitud, recién comenzado el invierno.
Entonces nos empezamos a preparar como siempre, luego que pasan las cosas, nunca previsores. No pensamos en un plan hidráulico hasta que ocurren las inundaciones, no pensamos en riegos hasta que viene la sequía, no pensamos en los hospitales públicos hasta que ocurre una pandemia. Que nos muestra las entrañas de la miseria.
Entonces se vehiculizó de forma desordenada esta preparación, con falta de planificación, de contar con tecnología adecuada y suficiente de respiradores microprocesados, de diagnóstco y de los elementos de protección personal, empezó la carrera por conseguir el respirador N 95, generando corrientes especulativas extraordinarias y que dieron vergüenza, porque también surgió la corrupción, en el seno de los impolutos.
Se fueron solucionando las cosas, siempre primero poniendo la culpa en lo que desde el año 1989, le damos la espalda, el ESTADO, que estaba sobre dimensionado, tal vez en hacer cosas que otros harían mejor, pero muchas cosas que los privados supuestamente solucionarían no fueron sin embargo los que renovaron los trenes o los subterráneos, ni los hospitales, ni tampoco mejoraron la atención de la salud, muy por el contrario la emperoraron.
No se pensó que era de producción estratégica de salud, se cerraron muchas fábricas, salvo la de respiradores y eso nos esta salvando, entonces la dependencia es tan notoria que mata.
Empezamos pensando y calculando en dimensión países, y nos equivocamos, entonces vimos que no era China, sino Hubei, y no era Hubei, sino Wuhan, de los 82.918 casos de China, 67.803 en Wuhan. Porque la limitación en los traslados disminuyó la propagación. Evitando el colapso del sistema. Primero llegaron los viajeros infectados y recalaron en sus Provincias, esto generó alarma en las 24 Provincias. Pero posteriormente se observó que el analisis más local, de salud COVID, era útil para combatir la velocidad de la transmisión y la demografía la de su propagación.
No obstante, ello, hemos colocado al sistema en un nuevo trade off, en una tensión inaudita, a una expectativa diversificada, de cuando llegará el Coronavirus, y esto disminuyó la capacidad de aprendizaje, de poner a todo el sistema en pausa, sin atender la demanda no Covid, junto con las personas asustadas que no concurrían a las consultas y del quebranto en ciernes de muchas instituciones de salud, de consultorios y de médicos. Las apendicitis se convirtieron en peritonitis, los dolores precordiales en infartos, el no control de la hipertensión en acv, las diabetes en cetoacidosis. Retrocedimos.
No creció el número de casos, empezamos a vanagloriarnos por un triunfo, cuando la contienda contra la enfermedad recién empieza.
El 60% de la fuerza laboral circulando, desde hoy y la gente saliendo en estampida a la calle de la opresión del encierro, me lleva a advertirles, mis queridos sanitarios de a pie, de tracción vocacional, que salimos de la zona de “confort”, del empate técnico, a la derrota que paga “dos miserables pesos”, a prepararse que en siete – catorce días empieza la verdad, se nos vienen todos los coronavirus en sentido contrario, la tormenta biológica que tratamos de evitar esta en los barrios postergados de la ciudad tomando envión y en mercados al aire libre de artículos usados en Lomas de Zamora. Lamentablemente varias de las predicciones y advertencias que la lectura, la escucha, la vivencia, el benchmarking me han generado y tratado de volcar desde el 20 de Enero en este diminuto ámbito de la red, se están cumpliendo.
Tenemos que actuar como que cada individuo es un núcleo familiar y laboral, siempre, atender la neumopatía, la insuficiencia respiratoria, a limitar los contagios y la contención de la transmisión, actuando integradamente en red de cuidados progresivos, no replicar el hecho de que atendemos la enfermedad aguda. Tratar, contener, mitigar, seguir y cuidar.
Allí es donde surgen las dudas, sobre la certeza normativa, y aparecen definiciones que uno no sabe de donde surgen: un contacto estrecho son quince minutos, hablando, dialogando, tosiendo, sin elementos de protección personal. Donde surgió este concepto. Porque quince minutos y no cinco, o un hola y me voy, y te contagié no puede ser lo mismo.
De donde surge la distancia social de dos metros, (donde está el metro patrón epidemiológico, si la aero-terapia dice otra cosa) si las gotas deshidratadas de cinco micras en un estornudo llegan a ocho metros. Como ponerse en los trenes públicos, en los ómnibus. Si se detectaron antígenos virales en las paredes de los camarotes del crucero diez días después.
Entonces como cuando teníamos la definición de caso, si venía de Italia si, si venía de España no, a la mañana, por la tarde ya, bueno, cuidado, también de España, entonces los portadores de “novedades gasíferas” decían se incorporó España, y luego también Francia es zona de circulación, allí el virus seguro que era más paquete, luego fue Estados Unidos y asi todos los días, y atendíamos gente con una definición de caso cada día. Cada momento. Los iluminados brotan de todos lados.
Si usaste protección personal, siempre, bueno entonces no te pasa nada, y se contagió igual, pero fue el único de un grupo de trabajo, donde están las certidumbres.
Muchas más dudas que certezas nos invaden. Más leemos menos sabemos. Un día aparecieron los sabios, voces expertas de Covidólogos, provenientes del territorio de VIH, que nunca vieron un SARS, pero un elogiable entusiasmo por la figuración y los minutos de fama, los llevó a solapamientos, a «licenciarse en saber» de casi todo, sin consistencias.
Recurrimos sin pudor a medidas de barrera de la transmisión, centenarias como la cuarentena. Más o menos estrictas, con más o menos rigor. Meter a todos los humanos en sus casas.
Estas medidas de protección colectivas son beneficiosas y redituables, pero solo para prepararnos, no para disminuir los casos, sino atenuar el pico, pero no para erradicar la enfermedad y producen una caída en el producto bruto interno que costará muchos años en recuperarse.
Esto es un maratón, no un sprint. Durará varios meses, tranquilos la carrera es larga, no gastemos ahora los recursos.
La complejidad no se resuelve con simplicidad, si entendiendo sus paradigmas, con el conocimiento, poder implementar medidas, pero todas juntas, un conjunto de medidas, con un carácter sistémico, y entender que todos somos hologramas de esta lucha, entonces si vemos a alguien que no lleva puesta la protección en el ámbito médico, pongámoslo en evidencia, porque esto no es para protegerse él, sino para proteger fundamentalmente a los otros.
Esta complejidad de una enfermedad que no tiene tratamiento más que el sostén, por el momento, pero que exige cambios sociales y comunitarios en los comportamientos radicales, en el concepto de protección colectiva, que se construye de conductas conscientes de cada uno de usar los elementos de protección y de lavado de manos, de aislamiento y cuidarse, para cuidar a su familia, y a los otros integrantes de su barrio, de su ámbito laboral, de los que viajan en el mismo transporte. Si todos lo hacemos será más fácil. Es una enfermedad para tenerle respeto.
El estado, donde está el Estado:
Donde como sociedad, lo quisimos ubicar e invertir.
Básicamente desde 1989, empezó una etapa que, en una deriva irresoluta, despreciando el Estado como el enemigo, origen del déficit, y desdeñar la salud pública y sus hospitales, Esta corriente neoliberal las conquistas sociales de los trabajadores y los hospitales pasaron a ser cuestionados hasta representar el simbolismo de lo no deseado, de la medicina para los pobres. El sector privado, con sus sanatorios lujosos y cápitas altas, salvo algunas excepciones tampoco ofrece un plan de salud, un programa integral para el cuidado de las personas y sus familias.
Desde hace años, más de tres décadas[1], los hospitales públicos de la Argentina han transitado y evidenciado un constante deterioro. Ocasionado entre otras cosas por la desinversión planificada, falta de insumos básicos, de recursos materiales, de personal de planta en las áreas de cuidado y sectores críticos, de estructura, retraso tecnológico de diagnóstico y tratamiento, tensiones económicas presupuestarias-financieras, remunerativas y de carrera hospitalaria, sociales y políticas, junto con un sistema administrativo de compras sumamente rígido, una historia clínica en papel que no sirve como referencia o contrareferencia de los pacientes. Con tiempos excesivos de ejecución de los procesos, tiempos de estancia media prolongados, sin medición de desempeño y con un desinterés soberano, con trámites complejos de compra de prótesis que dejan pacientes en espera, sistemas de derivaciones, traslados innecesarios para realizar prácticas en otras instituciones, pedidos de estudios, compras de insumos por expedientes repetitivos sin criterios de eficiencia, contratación de empleados en áreas que no se requieren y por contratos transitorios en áreas vitales, falta de reconocimiento de funciones, falta de habilitación y acreditación de estructuras, contratación y pago de servicios de apoyo (alimentación, mantenimiento, limpieza, seguridad) como parte del ajuste crónico, que lleva a una situación inédita, que obliga a pensar que este será un objetivo si se quiere hacer algo con el sistema de salud.
Se agregó un componente en la última década que es la informalidad de las designaciones, que lleva a situaciones inéditas, contratar médicos con pago por guardia, e inclusive que falten especialidades básicas en las emergencias: clínicos y pediatras.
Se podría elaborar un listado de aspectos negativos que azotan al hospital público, que es el aumento de la demanda no planificada, muchos pacientes sociales que ocupan camas para otros que tienen patologías agudas. Recorte presupuestario meramente restrictivo. Presupuesto no adecuado a la inflación y el aumento de las prestaciones. Bajos salarios, que dificultan la competencia con el sector privado. Carencias de insumos médicos, equipos de diagnóstico, de enfermeros, médicos, pérdida de personal calificado. Estas situaciones paralizan a los profesionales y a todos los trabajadores de salud. Esto es vivido con incertidumbre, con desmotivación, con un exceso de riesgo para las matrículas de los facultativos. No hay posibilidades de planificar el trabajo, de contener la demanda, de trabajar en red.[iii] Condiciones de trabajo precarias quedará definido entonces, por las condiciones de incertidumbre y desprotección en que los profesionales y trabajadores de la salud realizan sus actividades. Está lejos traer a la discusión la salud de los trabajadores de la salud, las dimensiones del trabajo, el empleo, la organización y la vida institucional, las discusiones son primitivas y retrógradas. [iv]
Conclusión.
Siempre serán las personas, que integran los equipos de trabajo, en esos establecimientos quienes responderán, y sin rencores asistirán pacientes, poblarán sus guardias, los lugares, arreglándose con lo que tienen y también engrosando las estadísticas de los enfermos, y convalecientes, para que luego de un tiempo, no muy prolongado la normalidad vuelva a ser la desinversión, la falta de insumos y los bajos salarios.
Tendremos que pensar, planificar y ejecutar la concepción de microsistemas locales de salud, de áreas de nominalización, de implementar respuestas articuladas sociosanitarias, porque no solo será la atención de la enfermedad en una persona, sino en su entorno, su contexto, en el ámbito laboral o educativo, pensando menos en receptores ACE 2, en el spike viral, en genomas, en interleukinas y tormentas inflamatorias y más en los seres humanos, con cuerpo, mente, sentimiento, vínculos, inserción, y desigualdad. Menos en trascender y más en ser solidarios.
[1] Por lo tanto no se debe atribuir a gestión alguna, que en general se han desempeñado con pocos recursos, compitiendo con otras áreas de gobierno con mayor tangibilidad social. Pero es cierto que este ciclo de conformismo, desorientación, casi como una letanía, afecta la construcción de un sistema más equitativo y afecta vocaciones, esfuerzos, etc
[i] Hernández I, Meneu R. Peiró S. González López Valcárcel, Ortún Rubio V. una nueva normalidad, una nueva salud pública. 9 de Mayo. 2020.
[ii] Reale A. Entrevista Webinar. Grupo País. Organizada por Carlos Vasallo. Moderada por Sonis A. 11 de Mayo 2020
[iii] Crojethovic M. Condiciones de trabajo precario. Motivación e interés dentro de los hospitales públicos de la Provincia de Buenos Aires Argentina. 2011.www.registagpt.usach.cl
[iv] La salud de los trabajadores de la salud en Argentina. 2013. http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones/pubOPS_ARG/pub69.pdf
Gestión y Economía de la Salud 