Cirugía programada en este momento de la epidemia.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Con el nivel de circulación comunitaria de la actualidad, un paciente que requiere una intervención quirúrgica debe ser evaluado como lo expresé en otra intervención, clasificando las cirugías en emergencias, urgencias, programada no postergable, programada electiva, cirugía cardiovascular, cirugías metabólicas by pass gástrico y trasplante.

Nada de lo que se pueda hacer antes de intervenir quirúrgicamente a un paciente evita absolutamente el riesgo de operarlo en periodo preclínico o de estado de la enfermedad, con el riesgo que implica sumar dos respuestas inflamatorias y alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, como así también el riesgo que implica la atención de estos pacientes sin la suficiente protección en las personas de admisión, camilleros, enfermería, médicos, anestesistas, cirujanos, técnicos, mucamas y familiares.

Sugiero como gestor hospitalario dividirlas nosológicamente en:

1. Emergentes.
2. Urgentes no emergentes.
3. Oncológicas.
4. Electivas.
5. Partos y cesáreas.
6. Cardiovascular
7. Otorrinolaringológicas.
8. Ortopédicas.
9. Facultativas. Bariátrica y metabólica. Inseminación Artificial.
10. Trasplantes

Cirugía Urgente:

La cirugía urgente es un tanto más simple que las otras opciones, y es la única que no se puede demorar o cancelar a pesar de la situación de la pandemia, pero también deben ser evaluados varios aspectos para tomar decisiones más correctas y proteger a los médicos y la institución.

Estado Covid del paciente, determinar si presenta infección vírica a la enfermedad quirúrgica concomitante. Esto es sustancial para el pronóstico y riesgo quirúrgico del paciente, como para los equipos quirúrgicos, que deben protegerse adecuadamente. El estatus Covid implica que antes de proceder a la intervención quirúrgica para poder actuar en forma más segura, se debe solicitar una RT-PCR y una placa de tórax o una tomografía.

Segundo que exista y que esté disponible el material para el EPP del personal quirúrgico.

Que estén dadas las medidas de seguridad si hay que usar la vía translaparoscópica.

Existe algún tratamiento alternativo a la intervención que sea también seguro para el paciente.

Se ha sugerido algunas medidas como demorar el ingreso del paciente al quirófano, que en la maniobra de intubación este el anestesista y su asistente, el quirófano con presión negativa y el aire acondicionado renovando y filtrando el aire.

Colocar un filtro o un drenaje de Buleau para evitar la aerosolización del neumoperitoneo.

Se debe individualizar el tratamiento todo lo posible, considerando la presentación del cuadro quirúrgico del paciente, su situación de gravedad, su situación COVID 19, las alternativas terapéuticas disponibles y los medios que dispone el establecimiento, especialmente en consideración si hay cama en terapia intensiva segura en aislamiento.

Cirugía Electiva:
En las circunstancias de pandemia el alto número de pacientes afectados a la vez satura los servicios sanitarios. En el caso de la afectación COVID-19 (por su capacidad de producir síntomas respiratorios graves), aumenta la demanda de ventiladores y camas de hospitalización o UTI para estos pacientes. Por ello, en previsión de la necesidad de estos recursos, se ha planteado demorar todas las intervenciones quirúrgicas electivas si es posible, siempre considerando la situación epidemiológica local y los recursos de cada centro hospitalario. Los pacientes con proceso patológico benigno y/o con bajo riesgo de complicación podrán ser pospuestos sin problema. En otros casos electivos en los que exista algún riesgo de complicación por no realizar la intervención se
valorará la urgencia de cada caso individualmente (considerando el beneficio/riesgo), pero recomendándose retrasar la misma todo lo posible hasta que se normalice la situación epidemiológica actual

Se observó en un estudio recientemente publicado El impacto del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) en la recuperación postoperatoria debe entenderse para informar la toma de decisiones clínicas durante y después de la pandemia COVID-19. Este estudio informa de tasas de mortalidad de 30 días y complicaciones pulmonares en pacientes con infección perioperatoria por SARS-CoV-2. Publicado en línea 29 de mayo de 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31182-X

Este estudio internacional, multicéntrico, de cohortes en 235 hospitales en 24 países incluyó a todos los pacientes sometidos a cirugía que tuvieron la infección por SARS-CoV-2 confirmada dentro de los 7 días antes o 30 días después de la cirugía. La medida final primaria fue la mortalidad postoperatoria de 30 días y se evaluó en todos los pacientes inscritos. La principal medida secundaria fue la de las complicaciones pulmonares, definidas como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda o ventilación postoperatoria inesperada.

Este análisis incluye 1128 pacientes que se sometió a una cirugía entre el 1 de enero y el 31 de marzo de 2020, de los cuales 835 (74 x 0%) cirugía de emergencia y 280 (24-8%) cirugía electiva. La infección por SARS-CoV-2 se confirmó preoperatoriamente en 294 (26-1%) Pacientes. La mortalidad de 30 días fue del 23-8% (268 de 1128). Las complicaciones pulmonares ocurrieron en 577 (51-2%) de 1128 pacientes; La mortalidad de 30 días en estos pacientes fue del 38%(219 de 577), lo que representa el 81-7% (219 de 268) de todas las muertes. En los análisis ajustados, la mortalidad de 30 días se asoció con el sexo masculino (relación de probabilidades de 1 a 75 [95% DE CI 1-28–2-40], p<0,0001), de 70 años o más frente a 70 años (2-30 [1-65–3-22], p<0,0001), Sociedad Americana de Anestesiólogos grados 3–5 frente a los grados 1–2 (2-35 [1-57–3-53] , p<00,001), diagnóstico maligno versus benigno u obstétrico (1-55 [1-01–2-39], p-0,046), cirugía de emergencia frente a cirugía electiva (1-67 [1-06–2-63], p-0,026), y cirugía mayor frente a una cirugía menor (1-52 [1-01–2-31], p-0,047).

Las complicaciones pulmonares postoperatorias se producen en la mitad de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 perioperatorio y están asociados con una alta mortalidad. Los umbrales para la cirugía durante la pandemia COVID-19 deben ser más altos que durante la práctica normal, particularmente en hombres de 70 años o más. Se debe considerar posponer los procedimientos no urgentes y promover el tratamiento no quirúrgico para retrasar o evitar la necesidad de cirugía.

Conclusión:

La persistencia del coronavirus que circula en la población (y dentro de los hospitales) plantea un desafío adicional a la seguridad del paciente, la seguridad del personal y los procesos eficientes de atención perioperatoria. El desafío de proporcionar vías seguras a través del sistema hospitalario para los pacientes con bajo o alto riesgo de COVID-19, y de proteger al personal y otros pacientes de la infección adquirida en el hospital, exigirá recursos y tiempo. Será necesario crear nuevos procedimientos, y algún tipo de EPP universal mínimo para el futuro previsible, que no estuvieran presentes antes de la pandemia.