Capacidad real del sistema de salud

Díaz Carlos Alberto. Profesor Titular de Universidad ISALUD.

INTRODUCCIÓN

La Capacidad real del sistema de salud estará fuertemente vinculada con los equipos de salud, su nivel de entrenamiento y dedicación, que podrán desempeñarse para atender la pandemia, las horas disponibles reales de médicos y enfermeros, reconocimiento de las condiciones laborales y la necesidad de un Clearing Laboral del personal de salud, para generar dedicación extendida:

DOCE INICIATIVAS PARA AUMENTAR LA CAPACIDAD REAL DEL SISTEMA DE SALUD

1. Romper las barreras de las especialidades e incorporar a todos los que hayan realizado medicina crítica en algún momento de su carrera,

2.Incorporar residentes médicos inmediatamente sin que egresen los del último año, como sumar otra cohorte de médicos en todos los hospitales.

3.Ofrecer contratos de médicos de planta a todos las especialidades que sean indispensables en esta pandemia.

4.Mejorar los descuentos de ganancias e ingresos brutos, evitándolos en todos los casos.

5.Emitir los títulos legalizados por Ministerio de Educación y de Salud en médicos y enfermeros.

6.Compensar en el futuro la dedicación extendida actual.

7.Reconocimiento político y social. Público, real y efectivo.

8. Desarrollar metodologías de Clearing, que respeten las condiciones salariales y de trabajo en los empleos que tengan los enfermeros, de manera tal que la dedicación se vuelque al sector público o privado respectivamente, con autorización de las partes, reconociendo la carga pública que significa la atención de la pandemia.

9. Evitar la discriminación a los profesionales.

10 Darle todos los elementos necesarios para que se protejan.

11. Realizarles estudios periódicos para ver si son portadores asintomáticos del Covid 1

12. Si un número cada vez mayor de pacientes con COVID-19 desarrollan enfermedades graves, se deben hacer planes a nivel local y regional para la mejor manera de gestionar el aumento potencial de la necesidad de recursos de atención crítica. Además, si es probable que se tense el acceso a intervenciones que salvan vidas, como camas hospitalarias de terapia intensiva, ventiladores o equipos de asistencia respiratoria mecánica, oxigenación de membranas extracorpóreas o terapia de reemplazo renal, los médicos, los encargados de la formulación de políticas, el público en general y los éticos deben determinar políticas claras de asignación de recursos. Estas medidas de preparación activa se pueden organizar mucho antes de que un gran número de pacientes infectados requieran preparación hospitalaria.

Desarrollo:

Hace una semana escribí un artículo para demostrar el esfuerzo que realizó el Ministerio de Salud y de Obras públicas para aumentar la capacidad estructural del sistema de salud, esta es una condición necesaria pero no suficiente, para dar respuesta al aumento de los casos, porque se requiere de personal y de procesos, de equipos que se aúnen para atender pacientes graves y que tengan servicios de apoyo que les brinden la asistencia necesaria y la logística que esta tensión sectorial requiere, en insumos, farmacias, laboratorio, traslados, comodidades, alimentación y lugares de descanso. Este país además de ser subdesarrollado es infragestionado. Carece de gestión. Gestión profesional, y más en sus sistemas de salud.

Incluso con la estimación conservadora que el número de casos acumulados sea el del 1% de amba en casos por coronavirus en cuatro meses (140.000 casos y unos 5.000 o 7.000 fallecidos) mostrará que las camas y los establecimientos generados por las inversiones públicas, privadas y de la seguridad social no alcanzarán en algún momento. No obstante, hay que reconocer que las capacidades desarrolladas por la Nación, la Capital Federal y la Provincia de Buenos Aires, fueron más de lo que se realizó en una década.

 Se hizo mucho, pero el mucho no es bastante, lo posible no es suficiente, y seremos nosotros los gestores, los que tendremos la responsabilidad ineludible de asignar correctamente los recursos, como lo hacemos todos los días y todos los inviernos, para tratar que los pacientes se atienden, que sean sostenidos en techos médicos, desde mis cuarenta años de médico, que siempre, en todos los episodios epidémicos nos pasa lo mismo y lo afrontamos con bastante éxito y usando mecanismos de red, con dificultades, que muchas veces lleva a que los afectados sobre carguen las guardias de emergencia.

Hicimos mucho, invertimos más, no es suficiente, pero lo tenemos que hacer llegar a toda la población que lo necesita porque es la forma de construir la equidad.

Porque todo lo que se hizo y se hace en estructura física, hospitales modulares y del bicentenario, la compra de respiradores centralizada (incentivando las dos fábricas de producción de respiradores microprocesados, con una capacidad total de producción que supera los 1500 equipos por mes) y monitores multiparamétricos, elementos de protección personal, reactivos, capacitación de enfermería, no alcanza porque requiere además de profesionales, personas que tardan en formarse más que el tiempo que otorga la pandemia, tres años en enfermería y diez años en formar médicos, más que las escuelas de ciencias de la salud están capacitadas para formar competencias.

Entonces, las personas que tenemos, son las que tenemos, y hay que recurrir a un esfuerzo patriótico institucional que todavía no se generó, ni se incentivó, y que es indispensable, esto me parece porque las mezquindades subsectoriales siguen vigentes y la construcción de poder partidario de una parte de la coalición gobernante (Por ejemplo en el PAMI y en el IOMA) está aún prevaleciendo sobre los intereses cortoplacistas de los legisladores, intendentes y gobernadores, que no quieren y tienen miedo de contar los muertos, de que no alcancen los cementerios y sus tumbas y se dupliquen las muertes que tendrían que tener este año a pesar de que algunos fallecimientos por accidentología, no ocurrirán.

Pero la cantidad de muertes por la pandemia y lo que se sigue postergando en otras patologías supere con creces las muertes que estamos ahorrando con el escuerzo conjunto que la sociedad con la cuarenta indispensable está realizando, con la perdida de fuentes de trabajo, cierre de hoteles, restaurantes, comercios e industrias que se están produciendo generando la pérdida de un cuarto de millón de fuentes de trabajo, este daño sin duda que no será compensado con el esfuerzo de una cuarentena prolongada, de la suspensión de las actividades deportivas de las clases, de las reuniones, de la limitación en el trasporte público, de la medidas de distanciamientos social, el uso de barbijo, el lavado de manos, las políticas laborales el teletrabajo y otras acciones como la digitalización que llegaron y se están imponiendo.

El crecimiento de las camas de terapia requiere cooperación, complementación, no solo en dar camas entre las clínicas y los hospitales públicos, sino también que hubiera sido indispensable por esta vez evitar o compensar el pluriempleo, que una persona que trabaje en los dos sectores compense cubriendo las horas en uno de los dos, para evitar lo que estamos sufriendo hoy con la exposición múltiple de los trabajadores.

Una suerte de clearing laboral, que se podría haber realizado hasta el mes de noviembre con conservación de los puestos de trabajo y respetando los derechos laborales, aproximadamente la mitad de la fuerza laboral de enfermería trabaja en más de un empleo, y los médicos en tres lugares, por lo tanto deberíamos estructurar un esquema de dedicación extendida por parte de los consejos profesionales, pero esto no se hizo, y entonces además de tener un 9% del personal de salud que tiene Covid 19 y de no contar con recurso humano suficiente para cubrir los cargos indispensables para atender enfermos, además de tener que licenciar al personal que tiene patologías que aumentan el riesgo o están embarazadas, lo cual duplicó, o triplicó el indice de ausentismo de los trabajadores de salud, que tampoco fueron escuchadas sus reivindicaciones y que luego de superada la pandemia, volverán a las mismas condiciones que anteriormente.

De esto no se le puede echar la culpa a la regulación de las autoridades ministeriales, sino que son los responsables de las distintas jurisdicciones o activos privados, los que continúan con la misma lógica del sálvese quien pueda, no interesándole en el fondo lo que la sociedad requiere a pesar de que es un servicio público el de salud.

Se montaron unas dos mil camas nuevas de terapia intensiva, se lograron superar las diez mil camas de terapia intensiva en todo el país, se aumentaron un total de 22.000 camas, como dispositivos totales para internar pacientes, pero faltan personas que los atiendan e inversiones en recursos humanos y algunos recursos políticos, innovaciones educativas para la reconversión de algunos recursos, y aprovechar todos los egresados de este año, para que ingresen a la terapia intensiva

Incluso en una epidemia moderada de gripe o bronquiolitis, es probable que las camas de hospital y los ventiladores sean escasos en áreas geográficas con grandes brotes como la CABA y el conurbano, o en hospitales provinciales o municipales y más pequeños que tienen mucho menos espacio, personal y suministros que los grandes centros médicos académicos.

Otros suministros y equipos médicos críticos, como el equipo de protección personal (EPP), son escasos, lo que representa el peligro de que el tiempo del personal médico se vuelva escaso a medida que los médicos y las enfermeras se fatigan o se infecten. Las fallas técnicas y gubernamentales han llevado a una persistente escasez de pruebas de PCR, en este momento se están haciendo una tres mil por día y el índice de positividad supera el 40%, con lo cual tendríamos que aumentar la cantidad de estudios que hacemos. Hoy por ejemplo en mi centro más del 50% dieron positivo. A medida que más países se han visto afectados por Covid-19, la demanda mundial de pruebas ha comenzado a superar la producción, creando la necesidad de dar prioridad a los pacientes.

Las medidas de salud pública que se sabe utilizadas para reducir la propagación viral, como el distanciamiento social, la permanencia en los domicilios y solo habilitar actividades “esenciales”, cerrar comercios, industrias, espectáculos, reuniones, actividades runners, el uso del antebrazo para la tos y la higiene de las manos, el uso de los barbijos, finalmente parecen ser una prioridad nacional y pueden hacer que la escasez de recursos sea menos grave al reducir la brecha entre la necesidad médica y el suministro disponible de tratamientos. Sin embargo, los esfuerzos de mitigación de la salud pública no obvian la necesidad de prepararse adecuadamente para la asignación de recursos escasos antes de que sea necesario, siempre tendremos tensión, colapso y crisis.

La elección de establecer límites al acceso al tratamiento no es una decisión discrecional, sino una respuesta necesaria a los efectos abrumadores de una pandemia. La cuestión no es si establecer prioridades o no, sino cómo hacerlo de manera ética y consistente, en lugar de basar las decisiones en los enfoques de las instituciones individuales o en la intuición de un médico en el calor del momento.

La predicción más difícil de realizar y que tenemos por delante todos los días es el número máximo de pacientes infectados que se alcanzará en el AMBA y, lo que es más importante, el número máximo de pacientes que requerirán ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Esta predicción es de vital importancia para planificar nuevas instalaciones en los hospitales y calcular el período de tiempo en el que deben estar disponibles.

Sobre la base de que la región de Hubei en China tiene una población ligeramente mayor que Argentina (aproximadamente 50 millones en Hubei y 60 millones en Italia), presimos tentativamente que la tendencia para el número máximo de pacientes que están infectados activamente sería similar en los dos territorios.

Al hacerlo, no podemos pasar por alto el hecho de que es poco probable que el efecto de las restricciones de viaje en la propagación del brote COVID-19 y las extraordinarias medidas comunitarias adoptadas dentro y fuera de Wuhan se repliquen en otros lugares.

Además, el enfoque actual de estos pacientes en el AMBA, o en Lombardía implica intervenciones no farmacológicas y farmacológicas, incluidos los medicamentos antirretrovirales, que podrían ser diferentes del brote de Wuhan, y podrían distorsionar el cálculo.

También nos damos cuenta de que hay heterogeneidad en la dinámica de transmisión entre la ciudad de Wuhan y en otros lugares de la provincia Hubei, donde el número de personas infectadas fue menor. Por lo tanto, puede que no sea poco realista suponer que lo que va a suceder en el AMBA pronto podría reflejar lo que sucedió en Lombardía, Madrid, Catalunya y New York o ahora Miami.

Por supuesto, habría sido más apropiado comparar directamente el AMBA con la región de Lombardía (9 millones de personas), la región más gravemente afectada en Italia hace unos meses, pero esos datos no son del todo comparables porque hicimos las formas distintas en cuanto a la cuarentena, y porque no tienen barrios de viviendas precarias. Es una población la de Lombardía más envejecida. ^. 

Actualmente no tenemos pruebas adicionales que podamos tener en cuenta para hacer suposiciones más sólidas con respecto al número exacto de pacientes que se infectarán en los próximos días o semanas.

Dado que hasta ahora el porcentaje de pacientes que requieren tratamiento contra el síndrome de distress respiratorio es cercano al 2,5% para los pacientes que están infectados activamente, esto ocurrió al menos en Lombardía, podemos suponer que necesitaremos aproximadamente 4.000 camas en unidades de cuidados intensivos durante el peor período de infección, que se espera que ocurra en aproximadamente a fines de Julio.

La atención domiciliaria y las clínicas móviles evitan movimientos innecesarios y liberan la presión de los hospitales. La oxigenoterapia temprana, los oxímetros de pulso y la nutrición se pueden administrar a los hogares de pacientes levemente enfermos y convalecientes, estableciendo un amplio sistema de vigilancia con aislamiento adecuado y aprovechando instrumentos innovadores de telemedicina. Este enfoque limitaría la hospitalización a un objetivo focalizado de la gravedad de la enfermedad, disminuyendo así el contagio, protegiendo a los pacientes y a los trabajadores de la salud, y minimizando el consumo de equipos de protección.

Este brote es más que un fenómeno de cuidados intensivos, más bien es una crisis humanitaria y de salud pública

Principales desafíos del personal de salud:

El primero es que llega el momento que la dedicación supere con creces lo habitual derivado de la celeridad del avance de la pandemia y del caos inicial para responder a la emergencia; la precariedad de la planificación intersectorial del sistema de salud para responder a un problema de gran magnitud, y la paranoia derivada de la respuesta social del temor ante lo desconocido, que incluye a muchos de los trabajadores de salud.

Romper las barreras de las especialidades e incorporar a todos los que hayan realizado medicina crítica en algún momento de su carrera, neumonólogos, internistas, emergentólogos, anestesistas (estos en menor medida, por indicación de su propia asociación, e incorporarse como asistentes de las unidades. Reconocer económicamente este esfuerzo. Adelantar el ingreso de los residentes, para aumentar un 25% este recurso que es muy calificado y tiene la mística que quedará sellado. En el caso de los enfermeros acelerar la matriculación de los que egresaron a fin de año pasado y tienen el título en trámite, siendo indispensable legalizar la situación de estos dos colectivos que estarían en condiciones de ejercer.

Si un número cada vez mayor de pacientes con COVID-19 desarrollan enfermedades graves, se deben hacer planes a nivel local y regional para la mejor manera de gestionar el aumento potencial de la necesidad de recursos de atención crítica. Además, si es probable que se tense el acceso a intervenciones que salvan vidas, como camas hospitalarias, ventiladores, oxigenación de membranas extracorpóreas o terapia de reemplazo renal, los médicos, los encargados de la formulación de políticas, el público en general y los éticos deben determinar políticas claras de asignación de recursos. Estas medidas de preparación activa se pueden organizar mucho antes de que un gran número de pacientes infectados requieran preparación hospitalaria.

Si se pretende aumentar la cantidad de terapia intensivas nuevas de 1000 camas, esto para que funcione necesita de 2.400 enfermeras, y otras 875 guardias médicas, una cantidad de mil profesionales. Ambos requerimientos si no logramos reclutar internistas, cardiólogos, neumonólogos, emergentólogos y anestesistas. será imposible. Pensar que en los próximos años se necesitan más terapistas intensivos de adultos, pediátricos y neonatólogos, y funcionar en red, con un sistema de garantías extendidas entre el sector público y en el privado.

Haber desarrollado el recurso físico como publique hace siete días es un mérito de la gestión pública, ahora los gobiernos locales y los gestores sanitarios tendremos la responsabilidad de ponerlos en marcha, de que sean de calidad, seguros y eficientes, como asi también que el sector privado, de las fuerzas armadas, universitario y de la seguridad social, ofrezcan y dispongan en forma solidaria de los recursos.