Dr. Carlos Alberto Díaz.
Los clúster son nodos amplificadores de la propagación de la epidemia y generación a través de la multiplicación del caso cero una sucesión episódica de contagios que es necesario detener y trabajar en paralelo a todas las otras actividades que son: atención, diagnóstico, estratificación de riesgo, gestión de pacientes, prevención de la propagación, información, datos, tratamiento, recuperación, rehabilitación, reinserción de los pacientes con Covid y seguimiento de los contactos.
Definimos clúster
Definimos un clúster como >5 casos con exposición primaria reportada en un evento o lugar común, excluyendo las transmisiones dentro del hogar. Nuestra definición también excluía los casos con vínculos epidemiológicos a la transmisión secundaria. Por ejemplo, en el siguiente escenario excluiríamos los casos A y B: el niño A es amigo del niño B cuya abuela C contrajo COVID-19 nosocomial en un asilo de ancianos del que se notificaron 5 casos; aunque los 3 tienen síntomas y son diagnosticados con COVID-19, consideraríamos sólo la abuela C parte de un grupo de la residencia de ancianos.
Justificación del trabajo:
Los clústeres están impulsando la epidemia. Las autoridades deben concentrar su fuerza en ellos cuando la segunda ola comienza en muchos lugares al mismo tiempo. ¿Cómo funciona esto?: Un vistazo a Japón ayuda. El país advirtió a sus ciudadanos temprano sobre grandes multitudes, habitaciones cerradas y contacto cercano. Al igual que en otras partes de Asia, las máscaras son ampliamente aceptadas y utilizadas desde los comienzos de la propagación. En lugar de probar mucho y de manera específica, Japón decidió desde el principio prevenir los grupos de transmisión. Para ello, el país ha elaborado listas oficiales de situaciones sociales típicas en las que surgen grupos de transmisión y los ha dado a conocer públicamente. Las autoridades sanitarias buscan riesgos de racimo conocidos en el historial de contactos de un caso reconocido.
Introducción.
¿Qué consecuencias sacamos del conocimiento de que el virus se transmite principalmente a través del aire – no sólo a través de la infección clásica de gotas, sino también a través de aerosoles? ¿Qué significa esto en otoño e invierno para los edificios públicos, para las guarderías y las escuelas, para las oficinas y las autoridades, para los hospitales y los asilos de ancianos? ¿Cuándo usaremos constantemente nuestra máscara, también en la nariz, no sólo debajo de ella? ¿Qué soluciones técnicas y pragmáticas existen para un intercambio de aire adecuado? ¿Y cómo nos imaginamos el uso de vacunas que seguramente estarán disponibles el próximo año? Incluso si no ofrecieran una protección completa, ralentizarían significativamente la propagación del virus y harían la enfermedad menos difícil. No deberíamos estar hablando de eso.
Si debe escribir una recomendación sensata para la acción, primero tienes que entender las diferencias entre la primera y la segunda ola. La primera ola para nosotros llegó cuando el virus fue introducido por los viajeros, que inicialmente lo difundieron principalmente en su propio grupo de edad. Con los contactos estrechos de las personas que viajaron. Esto fue seguido por la propagación entre los ancianos, particularmente en los hogares y centros de atención de ancianos. Entonces ya era posible controlar la propagación exponencial del virus y así detener la primera onda sin propagarla ampliamente. No podemos descansar en nuestros logros. Necesitamos revisar nuestros conceptos a medida que aumenta nuestro conocimiento del patógeno. Y sobre todo, tenemos que estar preparados para el hecho de que la segunda ola tendrá una dinámica completamente diferente.
Si imaginamos a las diez personas infectadas de un clúster no una a la vez, sino una tras otra, entonces tenemos una cadena de infección. Nueve de los diez casos en esta cadena son transmisores individuales, y no desempeñan ningún papel en la propagación exponencial del patógeno. Pero uno de los diez tiene una transmisión múltiple, un clúster. Mientras que la cadena a veces se interrumpe durante las transferencias individuales, varias cadenas nuevas pueden comenzar desde un clúster. Eso significaría un crecimiento exponencial.
Clusters of Coronavirus Disease in Communities, Japan, January–April 2020.Volume 26, Number 9—September 2020
Yuki Furuse, Eiichiro Sando, Naho Tsuchiya, Reiko Miyahara, Ikkoh Yasuda, Yura K. Ko, Mayuko Saito, Konosuke Morimoto, Takeaki Imamura, Yugo Shobugawa, Shohei Nagata, Kazuaki Jindai, Tadatsugu Imamura, Tomimasa Sunagawa, Motoi Suzuki, Hiroshi Nishiura y Hitoshi Oshitani
«Al investigar los vínculos epidemiológicos entre los casos, identificamos 61 grupos COVID-19 en varias comunidades. Observamos grupos de casos COVID-19 de 18 (30%) centros de salud; 10 (16%) centros de cuidado de otros tipos, como residencias de ancianos y guarderías; 10 (16%) restaurantes o bares; 8 (13%) lugares de trabajo; 7 (11%) eventos relacionados con la música, como conciertos de música en vivo, ensayos de grupos de coro y fiestas de karaoke; 5 (8%) gimnasios; 2 (3%) funciones ceremoniales; y 1 (2%) incidente relacionado con el transporte en un avión. La mayoría (39/61; 64%) grupos involucrados de 5 a 10 casos(Figura 1, panel B). El mayor grupo involucrado >100 casos en un hospital, incluyendo infecciones nosocomiales e infecciones del personal. El mayor grupo no relacionado con la atención médica que observamos fue entre >30 personas que asistieron a un concierto de música en vivo, incluyendo artistas, miembros del público y personal del evento. Los centros sanitarios y de atención de la salud representaron >50% de los grupos en las semanas epidemiológicas 11 y 14″
Identificamos 22 pacientes de caso primarios probables que tenían síntomas antes de que tuvieran contacto con otros pacientes de caso en un grupo o que tenían vínculos epidemiológicos previos antes de entrar en contacto con un grupo. No identificamos casos primarios probables para grupos nosocomiales. Creemos que estos 22 pacientes contribuyeron a la incidencia de racimos. Los datos demográficos muestran que 9 (41%) probables pacientes primarios fueron mujeres y 13 (59%) eran hombres. Los grupos de edad observados con mayor frecuencia entre los casos primarios probables fueron de 20 a 29 años (n a 6; 27%) y de 30 a 39 años (n.o 5, 23 %) (Figura 2, panel A). Para 16 grupos, determinamos la fecha de transmisión de probables pacientes de caso primarios a otros pacientes de caso en un grupo y encontramos que el 41% (9/22) de los pacientes de caso primarios probables eran presintomáticos o asintomáticos en el momento de la transmisión; sólo 1 tenía tos en el momento de la transmisión(Figura 2, panel B). De los 22 pacientes de caso primarios probables, el 45% (10/22) presenta la tos en el momento del diagnóstico. De los 16 pacientes de caso primarios probables con la fecha determinada de transmisión, la transmisión se produjo un día antes del inicio de la enfermedad para 5 (31%) pacientes de casos y el mismo día de aparición de la enfermedad durante 4 (25%) casos pacientes. Todos los grupos de edad demostraron transmisión presintomática o asintomática.
Discusión:
Observamos que muchos grupos COVID-19 estaban asociados con una respiración profunda en las proximidades, como cantar en fiestas de karaoke, animar a los clubes, tener conversaciones en bares y hacer ejercicio en gimnasios. Otros estudios han observado que tales actividades pueden facilitar los grupos de infección. La Oficina del Primer Ministro de Japón y el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar anunciaron 3 situaciones que podrían aumentar el riesgo de casos COVID-19 y aconsejó a la población que evitara las «Tres C»: espacios cerrados con mala ventilación, lugares concurridos y entornos de contacto cercano.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. La investigación epidemiológica se basó principalmente en la cooperación voluntaria. Debido a que algunos pacientes no pudieron revelar el historial de contactos, es posible que se hayan perdido enlaces epidemiológicos y grupos de casos. El sesgo de recuperación es probable porque Japón no utilizó dispositivos digitales para el rastreo de contactos y la información se obtuvo sólo a través de entrevistas. Además, no pudimos calcular una tasa de ataques secundarios de casos primarios probables porque los datos no estaban disponibles para el denominador, como el número de personas presentes en los lugares donde se detectaron grupos de casos.
La búsqueda e investigación activa de casos son clave para establecer vínculos con otros casos o eventos de transmisión. La detección de grupos de casos puede dar lugar a una cuarentena efectiva de contactos cercanos y a la identificación de factores de riesgo para la formación de dichos grupos. Nuestros hallazgos proporcionan más información y conocimientos sobre los grupos de casos COVID-19 en comunidades que pueden ayudar en los esfuerzos en curso para frenar la pandemia mundial.
Entre los probables casos primarios de COVID-19 que identificamos a partir de grupos no nosocomiales, la mitad (11/22) eran de 20 a 39 años de edad, que es menor que la distribución por edad de todos los casos COVID-19 en Japón. No sabemos si los factores sociales, biológicos o ambos desempeñan un papel en la diferencia en los patrones de transmisión entre las personas más jóvenes y las personas mayores. También observamos que los probables pacientes primarios de COVID-19 parecen transmitir el virus y generar grupos incluso en ausencia de síntomas respiratorios aparentes, como tos.
Investigamos grupos de casos COVID-19 y casos primarios probables en Japón del 15 de enero al 4 de abril de 2020. Descubrimos que los centros de salud, como los hospitales, y los centros de atención, como los asilos de ancianos, eran las principales fuentes de grupos, algunos de los cuales tenían >100 casos. Japón experimentó 2 oleadas de casos COVID-19 importados, después de los cuales se produjo la transmisión local y la epidemia creció (8). Cabe destacar que los grupos de casos COVID-19 en centros sanitarios y asistencial predominaron en las semanas epidemiológicas 11 (9-15 de marzo) y 14 (30 de marzo a 4 de abril), que corresponden a 3 semanas después de las 2 oleadas de casos importados. Los centros de salud y atención podrían estar ubicados al final de la cadena de transmisión local porque los grupos en esas instalaciones sólo se hicieron evidentes varias semanas después de que persistió la transmisión de la comunidad.
La contención dirigida de los clústeres es aparentemente más importante que encontrar casos individuales a través de pruebas exhaustivas. Japón logró dominar la primera oleada sin un bloqueo a pesar de un número significativo de infecciones importadas.
En caso de sobrecarga, ahora abogo por tomar medidas oficiales (o al menos sobre todo) para responder a una prueba positiva si procede de un posible miembro del clúster. Las muchas pruebas que los políticos están preparando actualmente pronto resultarán positivas y abruman a las autoridades sanitarias -después de todo, no se puede probar el virus, hay que reaccionar a pruebas positivas.
Lo siguiente se aplica aquí: mirar hacia atrás es más importante que mirar hacia adelante. Debido a que los casos de infección generalmente sólo se reconocen varios días después de la aparición de los síntomas. El paciente tiene fiebre, duerme por una noche, y luego va al médico. Recibe el resultado de la prueba sólo al día siguiente. Otro día a menudo se pierde porque el paciente duda, el médico de familia sella, o el laboratorio envía las muestras a un subcontratista. Por lo general, han pasado cuatro o más días desde que el paciente sintió los primeros síntomas. En este punto, sin embargo, no es infeccioso. Porque ahora sabemos que la fase infecciosa dura aproximadamente una semana, los dos primeros días antes de la aparición de los síntomas. Algunas autoridades sanitarias siguen aislando primero el caso identificado para evitar que infecte a otros. Esto no está mal, pero también podría ser tomado por el médico de familia que acompaña al paciente.
El departamento de salud tiene que mirar hacia atrás: ¿Estaba el paciente trabajando en una oficina de planta abierta, estaba celebrando con familiares mientras era realmente infeccioso, es decir, desde el segundo día antes de la aparición de los síntomas? Más importante aún, ¿dónde podría el paciente haber sido infectado una semana antes de que aparecieran los síntomas – podría haber ocurrido esto en un grupo? Cada ciudadano debe llevar un diario de contacto este invierno. Al centrarse en la fuente de infección, el paciente recién diagnosticado se convierte en un indicador de un grupo de fuentes no detectados que ha crecido mientras tanto. Los miembros de un clúster de origen deben estar inmediatamente en aislamiento doméstico. Muchos de ellos podrían ser altamente infecciosos sin saberlo. No hay tiempo para las pruebas. Los políticos, los empleadores y los ciudadanos deben tenerlo explicado.
Los oficiales médicos ya están familiarizados con estas relaciones y tratan de actuar en consecuencia. Sin embargo, en caso de brote, están bajo una enorme presión, por ejemplo, para ser probados primero antes de que se pongan en cuarentena para grupos más grandes. Es por eso que necesitan directrices vinculantes en las que puedan confiar. ¿Qué situaciones cotidianas, qué tamaños de grupo son particularmente riesgosos? Un clúster de origen puede ser, por ejemplo, una oficina de planta abierta, un equipo de fútbol o un curso de universidad comunitaria.
Una clase escolar también puede ser un grupo, especialmente en otoño. Debido a que solo hay una pequeña proporción de casos sintomáticos, especialmente entre los estudiantes más jóvenes, cada caso de un alumno sintomático puede mostrar un grupo de origen. La estrategia japonesa podría ayudar a mantener las escuelas abiertas durante más tiempo deteniendo los grupos en las clases antes de que las escuelas enteras tengan que ser cerradas. El requisito previo para ello es claro: En la vida escolar cotidiana, las clases deben separarse unas de otras para mantener unidades epidemiológicas cerradas.
Necesitamos pruebas para la infectividad en lugar de la infección
Pero si los racimos fueran reconocidos en todas partes en la dinámica de la segunda ola, ¿no se impondría en última instancia un bloqueo integral? ¿No debería uno entonces enviar a la gente a cuarentena por todas partes? ¿Y eso no llevaría a la resistencia?
Tal vez no si usas la estrategia sabiamente. Primero: Si observa datos más recientes sobre la excreción del virus, el aislamiento de los miembros del clúster de cinco días es suficiente y el fin de semana se puede contar. Yo llamaría a esta mezcla de cuarentena y aislamiento «cooldown» para no diluirse la terminología. Al final de estos cinco días (y no antes) se prueban los miembros del clúster. Esta regulación de tarifa plana para los clústeres es manejable y siempre mejor que un bloqueo no dirigido.
Además, necesitamos otro cambio crucial en nuestra estrategia: pruebas de infectividad en lugar de infección. Las pruebas comunes de PCR ya proporcionan la información para esto en forma de la carga viral. Una carga viral baja significa que un paciente ya no es contagioso. Si nos atrevimos a derivar un umbral de tolerancia para la carga viral a partir de los datos científicos que ahora están disponibles, los oficiales médicos podrían liberar inmediatamente a aquellos que ya han caído por debajo del umbral del tiempo de descomposición. Sería la gran mayoría.
Incluso terminar el tiempo de reutilización sin una prueba sería concebible en tiempos de crisis, porque la estrategia de clúster funciona con riesgos residuales de todos modos. Todos los involucrados tienen que aceptar que no se puede prevenir todas las infecciones en tiempos de crisis. Pocos oficiales médicos querrían asumir la responsabilidad solos. En caso de duda, sus decisiones deben ser jurídicamente vinculantes. Por esta razón, un oficial médico a menudo no puede hacer otra cosa que adherirse a las directrices externas, tales como las recomendaciones del Instituto Robert Koch (RKI). Estos apuntan a un seguimiento correcto y completo de los casos. Si las autoridades sanitarias están desbordadas en la segunda oleada, existe el riesgo de un bloqueo.
La experiencia de otros países ya nos enseña que es imposible interrumpir completamente las transmisiones individuales. Así que en tiempos difíciles tenemos que permitir que las autoridades sanitarias pasen por alto el riesgo residual. Usted tiene que desplegar los pocos empleados donde importa: con los clústeres.
Las recomendaciones existentes del RKI son precisas y correctas, pero las oficinas necesitan un modo adicional de crisis. Esto incluye una supervisión simplificada de los contactos individuales, una definición de las situaciones de clúster que están sujetas a cuarentena inmediatamente y en general, así como un corto tiempo de decaimiento del clúster con la admisión de una carga residual del virus. Debe haber un acuerdo al respecto.
Las autoridades sanitarias tuvieron mucho éxito en esta pandemia y merecen el máximo respeto por ella.
La segunda oleada requiere ahora que toda la población, los empleadores y los políticos reflexionen.
Si las nuevas infecciones aumentan repentinamente, necesitamos una forma pragmática de detener el crecimiento del contagio: sin bloqueo, pero con riesgo residual.
Todo el mundo debe entender y apoyar este camino, incluso siguiendo medidas generales como el requisito de una máscara y restricciones a las celebraciones privadas. El tiempo para el modo de crisis puede de provincia en provincia, de región a región, pero siempre debemos mantener la cohesión.
Gestión y Economía de la Salud 