Covid-19: Cómo romper la cadena de transmisión doméstica y en reuniones sociales

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Ese es el desafío más inmediato, que tenemos por delante, en la estrategia de disminuir el Ro del coronavirus, la transmisibilidad, es tan complejo como los anteriores, pero el abordaje tiene que ser diferente, innovador, no como se ha encarado hasta el momento con personas, actores que no son popularmente conocidos, donde hay que llegar con el mensaje, generar conciencia. Lo que podamos conseguir, tiene como objetivo también lograr una disminución de los contagios, reducir la magnitud del inoculo en el contagiado, y fundamentalmente evitar la propagación a personas que sean de mayor riesgo de tener formas más graves o de morir, ya sea por obesidad, cáncer activo, tengan inmunocompromiso o tengan más de 65 años.

Genera controversias y rechazos, cuando las autoridades dicen que gran parte de los contagios en esta etapa de la epidemia, se está produciendo por las reuniones sociales. Por estar en lugares cerrados, sin buena ventilación un tiempo prolongado, esto por ejemplo está generando por cada caso positivo en Córdoba unos 25 contactos que deben hacer cuarentena, lo que si se incrementa, no se podrá seguir con precisión con los rastreadores. Estamos frente a un momento en el cual tendríamos que aconsejar algunas cosas distintas para convivir de otra forma en los hogares. Hace unos días conversaba con el equipo de gestión si no tendríamos que aconsejar que las personas en sus hogares también utilicen barbijo, mantener ventilados y con aire renovado los ambientes, no sentarse todos juntos en la mesa para almorzar o cenar, higienizar más frecuentemente los baños y no reunirse a ver series o televisión por tiempo prolongado. Si no se puede aislar en domicilio, re-localizar al infectado y seguir a sus contactos laborales y familiares. Decir que los contagios se produce en reuniones donde la gente toma mate, (que es una infusión que se sorbe con la misma bombilla en una ronda de conversación) o bien a comer un asado (costumbre donde no solo es una reunión para almorzar o cenar carne asada a la parrilla, mediante una cocción lenta por brasas de leña o carbón, sino que es un momento de conversación y encuentro), es molesto, porque responde a nuestras conductas gregarias, pero es cierto. No esta bien culpabilizar, sino explicar el porque ocurren estas cosas e intentar en este tiempo, después de tanto esfuerzo no transgredir y modificar o adaptar el ritual de las reuniones o las formas de convivir.

También son momentos de ver y replantearse debido a la alta circulación comunitaria de la infección, cuando se interna un paciente en el sanatorio en áreas no Covid, con un diagnóstico clínico, igualmente es necesario considerar razonablemente que puede estar infectado, debido a los casos que se hicieron sintomáticos varios días después y compartieron habitación con otros pacientes, que pasan a ser contactos estrechos. Esto nos llevó a hisopar a todos los pacientes que se internan con un diagnóstico quirúrgico, porque si realiza fiebre en el curso del postoperatorio, hay que incorporarlo como diagnóstico diferencial. Hace dos meses hisopábamos a todos los pacientes que eran sometidos a cirugías altamente aerosolizantes, o que si contraen Covid en el postoperatorio es muy riesgoso en cuanto al empeoramiento del pronostico, como en la cirugía cardiovascular, pulmonar, nariz garganta y oído, o los trasplantes. Tuvimos un caso que en el día de la recolección de células madres para el auto trasplantes el paciente dio positivo a Covid, lo cual fue condicionante para diferir el procedimiento.

Haroon Shamil, Chandan Joht Singh, Middleton John, Cheng Kar Keung. Covid-19: breaking the chain of household transmission BMJ 2020; 370 :m3181

«Los brotes recientes en ciudades inglesas como Oldham, que probablemente implican la transmisión dentro de grandes hogares multigeneracionales, muestran la importancia de poner en marcha ahora las medidas de salud pública adecuadas para prevenir aumentos más generalizados de las infecciones».

«Las políticas actuales de pruebas y rastreos se han centrado principalmente en la prevención de la propagación en los hogares de atención, los hospitales y en la comunidad. 2 Sin embargo, se cree que el contacto dentro de los hogares es responsable de aproximadamente el 70% de la transmisión del SARS-CoV-2 cuando existen medidas generalizadas de control comunitario. 3 En Wuhan, el número de reproducción (R) disminuyó de 3,54 a 1,18 después del encierro y el cordón sanitario. Pero la epidemia sólo se puso bajo control total cuando se introdujeron hospitales de Fangcang (campo) para aislar casos fuera del hogar, con R cayendo a 0,51 después de dos semanas. 4«

«La guía actual del Reino Unido aconseja a los contactos del hogar aislar dentro de la misma casa que el caso del índice durante 14 días. 5 Constituyen la mayoría de los contactos de las personas infectadas y es probable que permanezcan expuestos al miembro del hogar infectado durante este período de aislamiento. 6 A pesar de la orientación que aconseja a los miembros del hogar a distancia socialmente, es probable que los contactos interactúen repetidamente,por ejemplo, durante las comidas, y compartan instalaciones como los baños».

Sabemos que la transmisión es más probable que ocurra en interiores que en exteriores. 7 Es probable que el riesgo acumulativo para los contactos domésticos de una persona infectada sea sustancial durante el pico de desprendimiento viral. En un estudio en el estado de Nueva York, el 38% de los contactos domésticos dieron positivo para SARS-Cov-2, y se han notificado tasas de infección secundaria similares en China. 89 La transmisión puede ser aún mayor entre los contactos domésticos de los trabajadores esenciales, que corren un mayor riesgo de infectarse que la población general. 10

Los miembros del hogar que son mayores, tienen condiciones médicas subyacentes o comparten una cama o vehículo con el caso del índice son los más susceptibles. 91112 Los niños parecen tener un menor riesgo de infectarse. 13 Sin embargo, sus muestras de heces y hisopos nasofaríngeos pueden seguir siendo positivos para el SARS-CoV-2 durante más de dos semanas después de la resolución de los síntomas,14 aunque queda por establecer su función en la transmisión.

Los gobiernos deberían considerar nuevas medidas de salud pública para prevenir la transmisión de los hogares mientras nos preparamos para una posible segunda oleada. Es probable que la cuarentena de los hogares siga siendo una medida importante de control de la pandemia, y el apoyo del gobierno a las personas en cuarentena en el país está visiblemente ausente en el Reino Unido: esta posición ha sido cuestionada por expertos independientes. 15

Aislamiento efectivo

El aislamiento efectivo de los casos de índice de los miembros del hogar podría reducir las infecciones secundarias. 12 El uso de máscaras dentro de hogares en cuarentena puede ayudar, especialmente si se utiliza en el caso del índice tan pronto como se sospeche que se sospecha una infección. 16 La Organización Mundial de la Salud recomienda que las personas infectadas y los contactos cercanos inevitables, en particular los de grupos vulnerables, lleven máscaras médicas, pero Public Health England no lo recomienda actualmente. Otras medidas que deben considerarse (y evaluarse) incluyen consejos claros sobre la mejora de la higiene personal; limpieza y desinfección de baños compartidos y otros espacios comunes, manijas de las puertas y puntos de contacto; y a las hora de comer asombrosas.

Las personas que no pueden autoaislarse de forma segura en casa podrían alojarse en instalaciones de aislamiento especiales, como hoteles y albergues, un enfoque adoptado por otros países, entre ellos Italia, Finlandia y Lituania. 17 En China, se crearon hospitales de campaña para gestionar y aislar estrictamente a los pacientes con covid-19 de leve a moderado. 18 hospitales Nightingale en el Reino Unido podrían ser reutilizados de manera similar para apoyar el aislamiento de las personas infectadas con enfermedades de leve a moderada. Como las necesidades de atención médica y de enfermería son en su mayoría modestas, el costo sería relativamente bajo. Sin embargo, este sistema depende del acceso a pruebas rápidas para cualquier persona con síntomas o posible exposición para que la infección pueda confirmarse y el aislamiento iniciado antes de que se produzca la transmisión. También requeriría la confianza del público en que el aislamiento en estas instalaciones sería voluntario, seguro y de apoyo.

Quedan preguntas importantes sobre la transmisión del hogar. Se debe investigar para identificar los determinantes de la transmisión del hogar y las estrategias óptimas para aislar los casos y proteger los contactos domésticos. Estas estrategias serán particularmente importantes para aquellos con mayor riesgo de resultados adversos, incluidas las comunidades de minorías étnicas, las personas de los hogares de bajos ingresos y las que viven en zonas urbanas con viviendas superpobladas.

Hasta que una vacuna eficaz esté ampliamente disponible, las estrategias para prevenir la transmisión de los hogares y apoyar a los que están en cuarentena serán vitales y deberían ser una parte fundamental de la estrategia de cualquier gobierno. Ya es hora de que el gobierno del Reino Unido modifique su mantra de «prueba y rastreo» para «probar, rastrear, aislar y apoyar».

Li W, Zhang B, Lu J et al The characteristics of household transmission of COVID-19. Clin Infect Dis. 2020. 2020.

Resumen de evidencia

La transmisión secundaria del SARS-CoV-2 se desarrolló en 64/392 contactos domésticos (16%). La tasa de ataque secundario para los niños fue del 4% en comparación con el 17% para los adultos. 

La tasa de ataque secundario para los contactos domiciliarios con pacientes índice puestos en cuarentena por ellos mismos desde la aparición de los síntomas fue del 0% en comparación con el 17% para los contactos con pacientes índice que no se pusieron en cuarentena. 

La tasa de ataque secundario para los contactos que eran cónyuges de los casos índice fue del 28% en comparación con el 17% para otros miembros adultos en los hogares.

El sexo, los síntomas y el tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad de los pacientes índice y la hospitalización no se relacionaron con las tasas de ataque secundario del SARS-CoV-2 a los contactos domésticos.

¿Que hicieron?

Este fue un estudio de cohorte de hogares. Un total de 105 pacientes índice y 392 contactos domésticos se inscribieron en el estudio para la recopilación de datos, el seguimiento de los síntomas y las pruebas para el SARS-CoV-2 utilizando pruebas de PCR en tiempo real. La información sobre todas las personas reclutadas se extrajo de los registros médicos y se confirmó o complementó mediante entrevistas telefónicas. 

Se describieron las características basales de los casos índice y de los pacientes de contacto. Se calcularon las tasas de ataque secundario de SARS-CoV-2 a los miembros de contacto y se estimaron los factores de riesgo de transmisión dentro del hogar.

El autoaislamiento o la cuarentena en casa implicaba usar una mascarilla, cenar por separado y vivir en un ambiente con un baño solo. Sería necesario relocalizarlo en un hotel, donde pueda sobrellevar la enfermedad.

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