La salud pública de precisión como herramienta clave en la respuesta al COVID-19

Rasmussen SA, Khoury MJ, del Rio C. Precision Public Health as a Key Tool in the COVID-19 Response. JAMA. Published online August 12, 2020. doi:10.1001/jama.2020.14992

Lo más interesante de la función docente y de educador en gestión sanitaria, en economía y gestión y de publicar es que hay que estudiar mucho, más aún que cuando era médico residente o estaba haciendo un post grado, para estar a la altura de la exigencia del cargo, hace más de 25 años que lo hago y soy titular de dos post grados en la actualidad, (Especialización de Economía y gestión y la Diplomatura en Seguridad de paciente y atención centrada en la persona) y la satisfacción que esto produce es profesionalmente vidificante, lástima que en nuestro país esto implique sacrificios y resignar ingresos. Entonces hoy cuando encontré este tema en el Jama y tenía mucho sueño, dije, no pero esto es espectacular para el blog, y aquí estoy tratando de desarrollar algo conceptual además de la traducción. Es interesante leerlo porque esta relacionado con lo que estamos viviendo y como nos tenemos que preparar para lo que falta, hasta que se pueda inmunizar la población. Comentario de Diaz CA.

“Con más de 21 millones de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) a nivel mundial y ahora superando los 5,6 millones de casos en los Estados Unidos, la pandemia de COVID-19 representa uno de los mayores desafíos de salud pública en más de un siglo. Para tener éxito contra COVID-19, se necesitarán múltiples herramientas e intervenciones de salud pública para minimizar la morbilidad y la mortalidad relacionadas con COVID-19. Aunque las intervenciones extremas de salud pública, por ejemplo, la cuarentena, los encierros y los mandatos de quedarse en casa, fueron inicialmente fundamentales y críticas para aplanar la curva, quedan muchas preguntas fundamentales, como cuándo se considera que los trabajadores pueden regresar al trabajo como no esencial, cómo pueden los niños regresar a la escuela de manera segura, y quién debe ser el primero en recibir una vacuna una vez que esté disponible. Información sobre quién tiene mayor riesgo de hospitalización, ingreso en la unidad de cuidados intensivos y muerte según la edad,1 Además, ahora se reconoce la relación entre los factores del urbanismo, el hábitat y los barrios (p. Ej., Aumento de la tasa de hacinamiento en los hogares del vecindario) y los riesgos de infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo y los resultados de la enfermedad COVID-19″.

Los trabajadores deben incorporarse cuando los protocolos para prevenir los contagios estén desarrollados y se pregunte en el resto del mundo como lo hicieron y cual fue la repercusión que tuvieron, en el rebrote de casos y en la mejora de la economía. Comentarios de Diaz CA

La vuelta a las clases, primero deberían volver los adolescentes del último año, porque tienen menor riesgo y ya no pueden recuperar el tiempo perdido. Luego los más pequeños, en grupos controlables, en la medida de los posible una semana de clases y diez días fuera, en espacios bien aireados y tratados. Con recreos asimétricos y varios turnos en el comedor o el merendero. Los niños más pequeños al principio de la epidemia se justificó porque se podrían contagiar de bronquiolitis, y esto se hubiera confundido con covid, y entonces el sistema en pediatría, hubiera tenido problemas, además de la posibilidad de aumentar la circulación comunitaria del virus y afectar sujetos susceptibles.Comentarios de Diaz CA

Actuar con rastreadores, en los barrios más postergados para que se puedan aislar y detectar los casos, realizar más estudios y limitar el contacto los que tienen shedding viral y los que son susceptibles. Comentarios de Diaz CA

“Estos datos que se acumulan rápidamente sugieren que podría ser posible orientar mejor las intervenciones a las poblaciones, es decir, la salud pública de precisión, con datos, información, análisis y construcción de consensos. Al igual que la medicina de precisión utiliza datos genómicos y otros datos personalizados del paciente para proporcionar el tratamiento adecuado al paciente adecuado en el momento adecuado, la salud pública de precisión es una disciplina emergente que utiliza datos extensos específicos de la población para proporcionar la intervención adecuada a la población adecuada el tiempo justo. 3 La salud pública de precisión utiliza datos de fuentes tradicionales y emergentes para orientar las intervenciones a las poblaciones por persona, lugar y tiempo, en parte con un enfoque en reducir las disparidades en la salud. De manera análoga al uso de la información genómica en la medicina de precisión, la genómica de patógenos se ha convertido en el prototipo líder de la salud pública de precisión, con numerosas aplicaciones en el seguimiento y control de brotes de enfermedades infecciosas, especialmente las transmitidas por alimentos. Un ejemplo del uso de genómica patógena para la respuesta de COVID-19 es la aplicación de una combinación de análisis de secuencias de genoma completo y datos epidemiológicos en los Países Bajos para proporcionar evaluaciones confiables de los patrones de transmisión comunitaria del SARS-CoV-2″.

Tanto el Ministerio Salud de la Nación, como el de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, generaron una mesa de situación, con información, datos confiables, del sistema de salud pública y privado, para terminar la cantidad de camas ocupadas, de casos graves, moderados y leves, ventilados, fallecidos, con una comunicación diaria, y con análisis de la epidemiología evolutiva. Esto nos permitió manejarse con precisión. Lo mismo lo hizo el área de epidemiología de la obra social de OSECAC, que nos remitía un análisis pormenorizado y comparativo, evolutivo, porcentual y en cantidades absolutas, que le permitió al grupo COVID, tomar decisiones y articular las actividades. Comentarios de Diaz CA

“Más allá de la genómica, los datos pormenorizados de la vigilancia de la salud pública son esenciales para orientar las intervenciones de salud pública. Por ejemplo, al evaluar la mortalidad infantil, los mapas que incluyen una alta resolución espacial identificaron disparidades importantes que se habrían pasado por alto con un análisis a nivel de país (las diferencias por barrios). Otro ejemplo es la iniciativa nacional “Poner fin a la epidemia del VIH”, que se centra en 50 ubicaciones en los Estados Unidos (48 condados; San Juan, Puerto Rico; y Washington, DC) donde se están produciendo más del 50% de los nuevos diagnósticos de VIH. . Los datos sobre los niveles de infección y enfermedad por COVID-19 en una comunidad deben estar disponibles para que los médicos y los profesionales de la salud pública puedan brindar la mejor orientación a las comunidades sobre intervenciones óptimas para prevenir enfermedades y muertes y orientar las intervenciones de salud pública a las regiones más necesitadas. La información geográfica y otras tecnologías se pueden integrar para identificar los puntos críticos y permitir la focalización de las intervenciones. Medidas como el número de casos diarios por 100000 (bajo <1, moderado 1-10, alto 10-25 y crítico> 25) y porcentaje de tasa positiva en las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (bajo <3%, moderado 3% -6 %, alto 6% -10% y crítico> 10%) podrían usarse para determinar las fases de reapertura de las comunidades. Por ejemplo, conocer el número de nuevas infecciones, el porcentaje de resultados positivos de las pruebas de laboratorio para el virus y la cantidad de camas de hospitales y unidades de cuidados intensivos disponibles en tiempo real permitió al alcalde de Atlanta revertir la reapertura de la fase 2 a la fase 1″.

En este tiempo de reapertura de las actividades y aumento de la circulación con una curva en crecimiento de los casos, tenemos que tener más rápidamente los datos, y más confiables tiene que desaparecer ese valle en la carga los fines de semana y los retrasos en la carga del SISA, Sistema de información unificado, es indispensable que se arbitren los medios para tener los datos al día, para que si se produce una activación podamos resolver que hacer con las actividades que hemos autorizado. Estoy se debe corregir, sábado, domingo y lunes baja, martes, miércoles, jueves y viernes sube. Las muertes se comunican dos veces por día, y dice el viceministro de la provincia de buenos aires, que están cargando muertes de abril, la muerte es un indicador duro que debe estar en linea. Comentarios de Diaz CA

“Es fundamental identificar y proteger a las poblaciones en alto riesgo de morbilidad y mortalidad debido a la edad, las condiciones subyacentes, el sexo y la raza / etnia 1 . Por ejemplo, restringir el acceso a hogares de ancianos e instalaciones de atención a largo plazo y realizar pruebas frecuentes de residentes y empleados ha demostrado ser eficaz para controlar los brotes y reducir la mortalidad. 8 Estos esfuerzos inicialmente condujeron a tasas de mortalidad más bajas en los estados con picos recientes debido a que los casos se dieron principalmente en poblaciones más jóvenes con menor riesgo de muerte. Los factores distintos de la edad que se ha demostrado que se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de hospitalización en un estudio en el área metropolitana de Atlanta incluyen ser de raza negra, no tener seguro, ser fumador u obeso. 1Centrar cada vez más los esfuerzos de prevención en las comunidades con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad tendrá mayores beneficios que concentrar esos esfuerzos en las comunidades de menor riesgo. Por ejemplo, si una población tiene una mayor proporción de personas con mayor riesgo de enfermedad grave, se podrían proporcionar mensajes para educar a las personas sobre cuándo buscar atención médica. Aunque estos datos pueden variar según la ubicación, son suficientes para comenzar a adaptar la orientación a las comunidades en mayor riesgo (por ejemplo, adaptar los mensajes de prevención a grupos raciales / étnicos específicos); Se necesitarán investigaciones en curso para identificar otras poblaciones de alto riesgo que podrían beneficiarse de una protección adicional”.

Es interesante considerar mensajes y acciones diferenciales en los lugares de mayor concentración demográfica, para el uso de la movilización, para el cuidado de los ancianos, diabéticos y los obesos. Especialmente la asistencia de las familia y voluntarios a los ancianos. Comentarios de Diaz CA

“También se están acumulando datos sobre los riesgos de infección basados ​​en factores del vecindario. Por ejemplo, según las pruebas universales de SARS-CoV-2 de mujeres embarazadas al presentarse en la unidad de trabajo de parto y parto en los hospitales de la ciudad de Nueva York, se demostró que varios factores del vecindario se asocian con una mayor probabilidad de infección, incluidos los ingresos familiares medios más bajos y más altos. desempleo, membresía en el hogar y tasas de hacinamiento en el hogar. 2 Si los factores del vecindario sugieren que el aislamiento de una persona identificada como SARS-CoV-2-positivo será difícil, garantizar que otras opciones de aislamiento fuera del hogar familiar (por ejemplo, programas que ofrezcan espacio de hotel para personas con COVID-19 que no pueden autoaislados en sus hogares) podrían ofrecerse para disminuir la transmisión doméstica”.

Se puede determinar la circulación viral de acuerdo al lugar donde viven las personas, esto es importante para intensificar las medidas en esos vecindarios, entrevistarse con líderes locales y movilizar recursos para que asistan en esos lugares como dispositivos modulares de asistencia, para poder efectuar examen, pruebas y definir lugares de re-localización. Comentarios de Diaz CA

“Aunque los datos tradicionales de salud pública son útiles, también debe explorarse el uso de datos digitales emergentes. Algunos de estos datos se derivan de fuentes de datos no tradicionales y se incluyen en la rúbrica de “big data” y análisis predictivo asociado 3incluidos datos de movilidad de teléfonos móviles, información de rastreadores de actividad física portátiles y sistemas de información geográfica. Estas fuentes de datos podrían usarse para identificar comunidades donde los riesgos de transmisión o de enfermedad grave pueden ser altos. La información sobre áreas de alta transmisión de enfermedades podría usarse para enfocar las estrategias de prevención (órdenes de quedarse en casa, educación pública sobre el distanciamiento físico y uso de cubiertas para la cara, etc.). Por ejemplo, se utilizaron datos de ubicación anonimizados agregados sobre la movilidad de teléfonos celulares de áreas metropolitanas en los Estados Unidos para evaluar el cumplimiento de las medidas de mitigación de la comunidad durante los pedidos para quedarse en casa. 9 Otras fuentes de datos emergentes (por ejemplo, rastreadores de actividad física y monitoreo de aguas residuales para el virus SARS-CoV-2) también podrían usarse para predecir la presencia de infección.10Aunque algunas de estas fuentes de datos emergentes requieren una consideración cuidadosa de las implicaciones éticas, legales y sociales, son prometedoras para informar la respuesta a la pandemia al servir potencialmente como un sistema de alerta temprana. La evidencia de la falta de adherencia de la comunidad a las medidas de mitigación de los teléfonos celulares, el aumento de los niveles de SARS-CoV-2 en las aguas residuales y los cambios en la frecuencia cardíaca en reposo en los rastreadores de actividad física podrían haber predicho brotes inminentes en algunos estados antes de que los aumentos fueran reconocidos por los esfuerzos de vigilancia de la salud pública. La identificación temprana habría permitido una pronta implementación de las intervenciones, en un momento en que hubieran sido más efectivas. Las indicaciones tempranas de propagación de la enfermedad también podrían usarse para asegurar que los sitios de prueba adecuados y la capacidad de rastreo de contactos estén disponibles para permitir la implementación rápida del aislamiento de casos y la cuarentena de contactos. Comprender cómo integrar mejor estas fuentes de datos para informar la salud pública podría ser una estrategia importante en la respuesta al COVID-19″.

El desarrollo de los sistemas de call center para la gestión de pacientes, derivación, orientación, espera, hisopado en domicilio, sacarle turno para uno de los consultorios de diagnóstico respiratorio habilitados al efecto, mal denominados febriles. También determinar la capacidad de realización de pruebas y de internación se requieren en función del aumento de los casos. Se hicieron muchas cosas bien, pero el control de los casos en los geriátricos, luego del momento inicial, y la rapidez de acceso en la gran mayoría de los casos, para que los pacientes no lleguen con una deuda tisular de oxigeno al pronto socorro, para que tengan que ser intubados y ventilados desde la guardia. En la experiencia que esta transcurriendo fueron muy pocos casos, y en general porque habían permanecido varios días en su domicilio sin consultar a su cobertura. Se trabajó mucho en la orientación de los pacientes, para no tener sobrecarga en las guardias, demoras, pacientes en los pasillos, contagio horizontal y vertical. Comentarios de Diaz CA

“En resumen, la pandemia de COVID-19 brinda una oportunidad para una mayor evolución del campo de la salud pública de precisión, a medida que nuevas herramientas y tecnologías comienzan a complementar los enfoques médicos y de salud pública tradicionales para la prevención y el control. Al igual que la medicina de precisión, la salud pública de precisión seguirá necesitando una base probatoria sólida. Será esencial una evaluación cuidadosa de la validez y utilidad de estas nuevas tecnologías aplicadas a la salud pública de precisión y su efectividad para reducir los casos de COVID-19 y disminuir la morbilidad y la mortalidad, junto con la consideración de las implicaciones éticas, legales y sociales. Estas aplicaciones requerirán una fuerte colaboración entre el sector de la atención médica, médicos individuales y centros de salud, el sector privado, los gobiernos y las comunidades. A pesar de estos desafíos, la salud pública de precisión nunca ha sido tan necesaria como ahora”.

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Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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