Complicaciones Post Covid

«La muerte no es lo único que cuenta. También debemos evaluar el cambio en la vida de las personas».

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Gerente Médico Sanatorio Sagrado Corazón.

Complicaciones por Covid:

Entre los pacientes recuperados, que se les da el alta de internación y los que mueren hay una cantidad de cuadros sintomáticos, leves, a más graves, que son importantes y tendremos que ir incorporando a nuestro radar y atendiendo, dentro de una entidad, que tendremos que definir e ir realizando una taxonomía: el síndrome pos covid. Parece existir graduaciones, complicaciones que demoran en corregirse y otras que generarán daños invalidantes, como la fibrosis pulmonar, la miocardiopatía, el accidente cerebrovascular, complicaciones neurológicas, etc, que nos obligan a gestionar la atención de esos pacientes, que no tienen el episodio cerrado, no vuelven a su condición funcional y eso los afectará en su capacidad laboral.

Queda por observar el alcance y la gravedad de las complicaciones respiratorias a largo plazo de la infección por covid-19, pero los datos emergentes indican que muchos pacientes experimentan síntomas respiratorios persistentes meses después de su enfermedad inicial.[i]

 La guía publicada recientemente por el NHS establece las necesidades probables de cuidado posterior de los pacientes que se recuperan de covid-19 e identifica posibles problemas respiratorios, como tos crónica, enfermedad pulmonar fibrosa, bronquiectasia y enfermedad vascular pulmonar. La evidencia de estas posibles secuelas se deriva en gran medida de manifestaciones agudas de covid-19, junto con extrapolaciones del brote de síndrome respiratorio agudo grave (SARS) de 2003 y datos sobre el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SARS).[ii] [iii]

Se informa que aproximadamente el 30% de las personas con SRAS o síndrome respiratorio de Oriente Medio tenían anomalías pulmonares persistentes después de su enfermedad aguda.[iv]

Dos estudios prospectivos siguieron a los trabajadores sanitarios con infección por SRAS nosocomial de hospitales de Hong Kong y Beijing durante dos y 15 años, respectivamente, y ambos estudios encontraron que las deficiencias persistentes en la función pulmonar eran frecuentes. [v]

Otros estudios han investigado los efectos a largo plazo del SRAS, que se caracteriza por la opacificación generalizada del espacio aéreo en la tomografía computarizada del pulmón. Esta manifestación no específica de lesión pulmonar aguda puede ser precipitada por una serie de estímulos perjudiciales, incluyendo covid-19 grave. 5 Aunque los primeros estudios encontraron que los sobrevivientes a menudo desarrollaron fibrosis pulmonar sustancial, esto se vinculó más tarde al barotrauma secundario a la ventilación de alta presión,6 y estudios más recientes (incluidos los pacientes tratados con oxigenación de la membrana extracorpórea) reportan anomalías relativamente menores. [vi][vii] Los resultados a largo plazo podrían no ser comparables, ya que muchos pacientes hospitalizados con covid-19 tienen enfermedad preexistente y diferentes grados de fragilidad. Los factores de riesgo de covid-19 moderado o grave son similares a los de la fibrosis pulmonar idiopática: el sexo masculino y la edad avanzada[viii]. 

Además, el coronavirus se dirige a las células epiteliales alveolares, y la evidencia implica a otros virus que infectan estas células, como los virus del herpes, en la patogénesis de la fibrosis pulmonar. 10 Los cambios celulares que ocurren con el envejecimiento, como la inestabilidad genómica, la disfunción mitocondrial y la modificación epigenética, podrían reducir la capacidad de estas células para responder eficazmente al encuentro viral, desencadenando vías que promueven tanto la reparación desregulada como la fibrosis. 11

En un estudio italiano[i],el 87 por ciento de los pacientes hospitalizados todavía tenían síntomas después de dos meses; un estudio británico encontró tendencias similares. Un estudio alemán que incluyó a muchos pacientes que se recuperaron en casa encontró que el 78 por ciento tenía anomalías cardíacas después de dos o tres meses. Un equipo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades encontró que un tercio de 270 pacientes no hospitalizados no habían regresado a su estado habitual de salud después de dos semanas. (En comparación, aproximadamente el 90 por ciento de las personas que contraen la gripe se recuperan dentro de ese período de tiempo.)

En Italia, una gran proporción de pacientes con enfermedad de coronavirus 2019 (COVID-19) presentaron síntomas (71,4% de 31 845 casos confirmados al 3 de junio de 2020). ¹ Los síntomas comunes incluyen tos, fiebre, disnea, síntomas musculoesqueléticos (mialgia, dolor articular, fatiga), síntomas gastrointestinales y anosmia/disgeusia. ^2–4 Sin embargo, falta información sobre los síntomas que persisten después de la recuperación.

Este estudio encontró que en pacientes que se habían recuperado de COVID-19, 87.4% reportó persistencia de al menos 1 síntoma, particularmente fatiga y disnea. Las limitaciones del estudio incluyen la falta de información sobre la historia de los síntomas antes de la enfermedad aguda de COVID-19 y la falta de detalles sobre la gravedad de los síntomas. Además, se trata de un estudio de un solo centro con un número relativamente pequeño de pacientes y sin un grupo de control de pacientes dados de alta por otras razones. Los pacientes con neumonía adquirida por la comunidad también pueden tener síntomas persistentes, lo que sugiere que estos hallazgos pueden no ser exclusivos de COVID-19. 

Los médicos e investigadores se han centrado en la fase aguda de COVID-19, pero se necesita un seguimiento continuo después de la descarga para efectos duraderos.

En Alemania, se realizó un estudio de cohorte, que incluye 100 pacientes recientemente recuperados de COVID-19 identificados en un centro de pruebas COVID-19, la resonancia magnética cardíaca reveló afectación cardíaca en 78 pacientes (78%) y la inflamación miocárdica continua en 60 pacientes (60%), que era independiente de las condiciones preexistentes, la gravedad y el curso general de la enfermedad aguda, y el tiempo desde el diagnóstico original.

Un total de 78 pacientes que se recuperaron de la infección por COVID-19 (78%) tuvo afectación cardiovascular detectada por la CMR estandarizada, independientemente de las condiciones preexistentes, la gravedad y el curso general de la presentación COVID-19, el tiempo desde el diagnóstico original o la presencia de síntomas cardíacos. La anomalía más frecuente fue la inflamación del miocardio (definida como medidas nativas anormales T1 y T2), detectada en 60 pacientes recuperados recientemente de COVID-19 (60%), seguido de cicatriz regional y mejora del pericárdico. Los hallazgos sobre parámetros clásicos, como volúmenes y fracciones de eyección, fueron ligeramente anormales. Las medidas miocárdicas, las medidas nativas T1 y las medidas nativas T2 proporcionaron el mejor valor discriminatorio contra controles sanos y controles coincidentes con factores de riesgo para excluir cualquier enfermedad miocárdica o confirmación de la participación relacionada con COVID-19, respectivamente.[i]

Las entrevistas se realizaron de 14 a 21 días después de la fecha del examen. Se preguntó a los encuestados acerca de las características demográficas, las condiciones médicas crónicas basales, los síntomas presentes en el momento de la prueba, si esos síntomas se habían resuelto antes de la fecha de la entrevista y si habían regresado a su estado habitual de salud en el momento de la entrevista. Entre 292 encuestados, el 94% (274) informó haber experimentado uno o más síntomas en el momento de la prueba; El 35% de estos encuestados sintomáticos informaron que no habían regresado a su estado habitual de salud en la fecha de la entrevista (mediana de 16 días a partir de la fecha de la prueba), incluyendo el 26% entre los de 18 a 34 años, el 32% entre los de 35 a 49 años y el 47% entre los de 18 a 50 años. Entre los encuestados que reportan tos, fatiga o dificultad para respirar en el momento de la prueba, el 43%, el 35% y el 29%, respectivamente, continuaron experimentando estos síntomas en el momento de la entrevista. Estos hallazgos indican que COVID-19 puede resultar en una enfermedad prolongada incluso entre las personas con enfermedad ambulatoria más leve, incluidos los adultos jóvenes. La mensajería de salud pública eficaz dirigida a estos grupos está justificada. Se debe alentar enérgicamente que las medidas preventivas, como el distanciamiento social, el lavado frecuente de manos y el uso coherente y correcto de las cubiertas faciales en público, disminuyan la propagación del SARS-CoV-2.[i]

Complicaciones neurológicas:

Cardiovasculares:

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) tiene un impacto significativo en el sistema cardiovascular (CV), tanto directa como indirectamente.

La infección por COVID-19 utiliza el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 para la entrada en la célula

La infección puede causar varios síndromes de CV, como daño miocárdico, síndrome coronario agudo y arritmia.

COVID-19 puede resultar en hipercoagulabilidad, resultando en tromboembolismo venoso y embolia pulmonar, con la consiguiente disfunción o insuficiencia ventricular derecha.

Los médicos también deben ser conscientes de los efectos cv de los medicamentos utilizados para el tratamiento con COVID-19

Normas para implementar la recuperación:

muchas de las complicaciones que hemos visto, son las del paciente crítico, en cuanto a la miopatía o polineuropatia, pero tambien, miocardiopatía, secuelas motoras por ACV, etc.

• Se sugiere una unidad o área separada para la rehabilitación de pacientes después de COVID-19 y otros pacientes que llegan a la unidad.
• Dependiendo de la necesidad, se ha sugerido que se deben utilizar instalaciones específicas para tratar a los pacientes después de COVID-19; pueden incluir hospitales rurales infrautilizados o edificios no utilizados reacondicionados, como dormitorios universitarios.
• Puede ser necesario recibir pacientes de cuidados agudos antes de lo que se hace generalmente.
• Los pacientes deben permanecer en sus habitaciones.
• Debe prohibirse la terapia de grupo y la terapia en gimnasios de rehabilitación; tratamiento en las habitaciones de los pacientes.
• Los pacientes pueden ser dados de alta a casa antes de lo habitual (tan pronto como la familia es capaz de cuidar al paciente) para liberar espacio.
• Puede ser difícil dar de alta a algunos pacientes porque los centros de atención a largo plazo y las residencias de ancianos pueden no estar aceptando nuevos residentes.
• El equipo compartido debe ser descontaminado entre los pacientes; el equipo de un solo uso debe utilizarse siempre que sea posible (por ejemplo, TheraBands en lugar de pesos manuales). Se debe prestar especial atención a las esponjas de electrodos, paquetes de calor hidroculador, geles, lociones tópicas, artículos para la destreza manual de entrenamiento, etc.
• Planificar actividades terapéuticas para minimizar el número de personal involucrado cuando sea posible (por ejemplo, un terapeuta con una ayuda para la marcha en lugar de un terapeuta y un asistente).
• Minimice el número de personal que entra en la habitación de un paciente. Pida a un solo miembro del personal que realice la mayoría (si no todos) de la atención y los deberes para un paciente en particular (por ejemplo, entregar bandejas de alimentos, hacer la cama, dar medicamentos, ayudar con el cuidado de la mañana).
• La práctica a pie debe realizarse en partes del hospital que no se utilizan comúnmente.
• Las máscaras quirúrgicas deben ser usadas por los pacientes y los terapeutas.
• Los pacientes deben mantenerse separados al menos a 2 metros y evitar hablar o comer mientras están frente.

Consideraciones de personal

Aquí se proporcionan varias sugerencias sobre cómo los profesionales de la salud aliados pueden adaptarse a trabajar con pacientes de rehabilitación COVID-19. Estas sugerencias han sido informadas por los primeros informes COVID-19 y adaptadas de las directrices de cuidados agudos [5,21,30,31].

• Los controles de salud para el personal deben hacerse con frecuencia.
• Puede haber escasez de personal debido a la enfermedad del personal, el personal en aislamiento o la redistribución.
• Puede haber cambios en las relaciones entre el personal y el paciente debido al aumento del número de tratamientos uno a uno (debido a que los pacientes no están siendo atendidos en los gimnasios de rehabilitación).
• Se requerirá capacitación continua del personal debido a los cambios en los protocolos/directrices.
• Se debe tomar tiempo para capacitar y reentrenar al personal en el uso de equipos de protección personal (EPP).
• Los fisioterapeutas y los patólogos del habla y el lenguaje deben usar niveles más altos de EPP si pueden estar expuestos a aerosoles de pacientes post-COVID-19 (por ejemplo, fisioterapia torácica y evaluaciones de deglución).
• Es importante buscar información continua del personal de primera línea para informar a los demás. Un grupo de profesionales de la rehabilitación en Italia ha estado llevando a cabo seminarios web semanales para mantenerse al día con las necesidades cambiantes de la rehabilitación durante este tiempo. Estos están disponibles para un público internacional.
• Todas las terapias y servicios no requeridos deben ser cancelados, o las telecomunicaciones deben utilizarse para entregarlos.
• El tiempo necesario para tomar EPI y realizar medidas de control de infecciones puede disminuir la eficiencia del trabajo.
• Los profesionales de la salud aliados deben usar exfoliantes y una camiseta en el trabajo y la ducha y cambiarse de ropa de calle antes de volver a casa.
• El personal de rehabilitación puede dividirse en dos equipos que trabajan independientemente el uno del otro. Si varios miembros de un equipo se enferman, el otro equipo puede hacerse cargo.
• Las reuniones deben celebrarse prácticamente cuando sea posible.

Conclusiones:

hemos puesto mucho énfasis, en la etapa aguda, en actuar para evitar las complicaciones de la enfermedad en la etapa virémica, pulmonar, con o sin distress, o en la etapa inflamatoria, pero ahora nos toca colocarlo en las alteraciones en el mediano plazo, que condicionan la rehabilitación del paciente: vinculadas con las complicaciones del paciente crítico, la insuficiencia respiratoria, la disfunción cardíaca, las secuelas motoras cerebrales, la insuficiencia renal, que deben prolongar los cuidados que se extenderán más allá de su etapa hospitalaria o de vigilancia. Algunas pueden ser diferenciadas, pero todavía no tenemos experiencia para decir que estamos frente a una entidad nosológica con identidad: síndrome pos covid.

El 5 de julio, el secretario de salud y atención social de Inglaterra, Matt Hancock, anunció un nuevo estudio para evaluar los efectos a largo plazo del covid-9 en los pacientes del hospital. El estudio COVID-19 de post-hospitalización (PHOSP-COVID) tiene como objetivo reclutar a 10 000 pacientes en todo el Reino Unido, a los que se seguirá durante más de un año. El estudio está dirigido por los Hospitales Universitarios de Leicester NHS Trust y ha sido financiado por el Consejo de Investigación Médica, la Investigación e Innovación del Reino Unido y el Instituto Nacional de Investigación Sanitaria.

1. The Post-hospitalisation COVID-19 Study (PHOSP-COVID)

. https://www.phosp.org.

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[i] Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al. Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network — United States, March–June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:993-998. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6930e1external icon

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[i] Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online July 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557

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[i] Carfì A, Bernabei R, Landi F, for the Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA. 2020;324(6):603–605. doi:10.1001/jama.2020.12603

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[i] Fraser Emily. Long term respiratory complications of covid-19 BMJ 2020; 370 :m3001

[ii] Asthma UK, British Lung Foundation. Post-covid hub. https://www.post-covid.org.uk/get-support/

[iii] NHS England. Aftercare needs of inpatients recovering from COVID-19. Jun 2020. https://www.england.nhs.uk/coronavirus/publication/after-care-needs-of-inpatients-recovering-from-covid-19/

[iv]Ngai JC,Ko FW, Ng SS, To KW, Tong M, Hui DS. The long-term impact of severe acute respiratory syndrome on pulmonary function, exercise capacity and health status. Respirology2010;15:543-50. doi:10.1111/j.1440-1843.2010.01720.x pmid:20337995

[v] Zhang P, Li J, Liu H, et al. Long-term bone and lung consequences associated with hospital-acquired severe acute respiratory syndrome: a 15-year follow-up from a prospective cohort study. Bone Res2020;8:8. doi:10.1038/s41413-020-0084-5 pmid:32128276

[vi] Wilcox ME, Patsios D, Murphy G, et al. Radiologic outcomes at 5 years after severe ARDS. Chest 2013;143:920-6. . doi:10.1378/chest.12-0685 pmid:23187463

[vii] Lindén VB, Lidegran MK, Frisén G, Dahlgren P, Frenckner BP, Larsen F. ECMO in ARDS: a long-term follow-up study regarding pulmonary morphology and function and health-related quality of life. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:489-95. doi:10.1111/j.1399-6576.2008.01808.x pmid:19226296

[viii] Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al., ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824. doi:10.1164/rccm.2009-040GL pmid:21471066