El hospital del futuro inteligente 2 parte

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

2 parte de cinco.

Relaciòn entre los procesos en la empresa sanitaria.

Introducción:

Los hospitales públicos, privados o sin fines de lucro son empresas del conocimiento, que suministran información a los pacientes, que concurren a la organización con síntomas, dudas y tienen que egresar con menos interrogantes, esperanzas y sentirse comprendidos, son cada vez más tecnológicos, seguros y humanos, organizados por procesos y por cuidado progresivo, más productivos, con mayor efectividad y más abiertos, con los brazos extendidos a la comunidad.

Son empresas vivientes, en las cuales late la mística y la pasión, las vocaciones, el conocimiento el saber hacer técnico, con equipos circulares que interaccionan y con sistemas informáticos que interoperan entre si, para facilitar el trabajo de los equipos de salud.

Desarrollo:

Las instituciones de salud, básica y primordialmente, son empresas del conocimiento y de servicios prestadores de salud, que tienen estructura matricial y adhocráticas, como un sistema holístico de actividades, tareas y procedimientos organizados en función a procesos, que son trabajos integrados para generar valor en los usuarios, los clientes y la sociedad, también y por supuesto en quienes las integran.

Las matrices o recorridos asistenciales son el resultado de una estructura que combina la integración vertical de los departamentos clínicos, y niveles de cuidados, con una integración horizontal de los flujos de pacientes[i].

Combinando un fuerte trabajo en equipo, intercambio de información, con elementos de gestión de casos y de uso compartido. Nueve de cada diez hospitales en Suecia lo están aplicando y también en Dinamarca. La gestión del Sanatorio Sagrado Corazón Buenos Aires, Argentina, nació, así como un modelo integrado de gestión, matricial y ad hoc.  

Son unas catorce o quince líneas de proceso relacionadas entre sí, alrededor del Core, la relación de agencia equipo de salud-paciente. Esta registra los intercambios en un proceso técnico administrativo, denominado historia clínica, que dirige indicaciones de cuidados de enfermería, procesos de diagnóstico (información), de logística farmacia, de compras. Abastecidos por procesos de mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. De logística de pacientes (camilleros). De hotelería. Procesos de normalización de la gestión clínica. Gestión de producción asistencial Procesos quirúrgicos. De gestión y organización. Contables. Gestión de Recursos humanos.

Inno-management[1]:

Es la gestión de la innovación, eso es lo que debe buscar una nueva empresa, sosteniendo la innovación en componentes duros, pero diferenciándose por lo blando, las competencias, el liderazgo, la dedicación, la plenitud, “para hacer lo correcto, hacerlo bien y hacerlo mejor todo el tiempo” (Sehested & Sonnenberg, 2011, p. 3)[i]. El juego de supervivencia empresarial es sencillo: innovar o desaparecer (Goffin & Mitchell, 2016)[ii]. Menos sencillo es “cómo” los procesos de innovación se pueden gestionar eficazmente.  La dualidad expresada por un sistema interrelacionado de prácticas “blandas” y “duras”(Shah & Ward, 2007)es congruente con la concepción y definición de la gestión de la innovación.

La gestión de la innovación implica varios procesos duros y blandos, que Bel (2010)[iii] se refiere como la gestión “front-end” y la gestión “back-end” de la innovación.

La gestión front-end está asociada a la dimensión sociocultural de la innovación e incluye todas las políticas, planes y actividades que las empresas llevan a cabo para estimular ideas innovadoras, como la fertilización figurativa del “suelo” de innovación de la empresa (a veces etiquetado como el lado “blando”). La gestión de back-end se centra en las actividades y procesos que se implementan una vez que ha surgido una idea.

Es probable que un líder orientado al front-end, que no evalúe la viabilidad técnica de un nuevo producto, se enfrente a problemas de implementación, mientras que un líder orientado al back-end, que carece de visión estratégica y objetividad, probablemente incurra en un fracaso del mercado (Bel, 2010). Las empresas progresistas invierten tanto en el lado blando como en el más duro de la innovación e integran ambos aspectos en un sistema sociotécnico que ayuda a implementar la estrategia de innovación de una empresa. En la literatura Lean, se argumentan al menos dos expresiones de procesos de gestión front-end (apreciación de los empleados y cultura de aprendizaje) y dos expresiones de procesos de gestión de back-end (redes colaborativas y rutinas de aprendizaje), mientras que el liderazgo de coaching se considera la fuerza adhesiva que armoniza y potencia los procesos de gestión de front-end y back-end. Ambos aspectos son interdependientes, pensar en un proceso con un producto y como lo aceptará el mercado. El paciente puede estar conforme, pero quienes financian la prestación de los servicios tienen que encontrar la efectividad incremental que compense.

Un proceso de gestión de front-end vital es el enfoque en la cultura del aprendizaje que ayuda a las empresas a aumentar su capacidad de innovación. Se alienta a los empleados a desarrollar una actitud proactiva hacia la mejora continua. Como “agentes de cambio”, los empleados tienen una sensación de “propiedad problemática” y actúan de forma autónoma. El conocimiento se considera una “ganancia dinámica”, entrelazada con la interacción y las relaciones de los empleados(Bicen & Johnson, 2015)[iv],que resulta del intercambio de conocimientos, la resolución colaborativa de problemas (Tyagi, Cai, Yang, & Chambers, 2015[v]Ward & Sobek II, 2014)[vi], así como compartir y perseguir una agenda de innovación en toda la empresa y más allá. Quisiera significar como un aspecto conceptual que la motivación de los trabajadores, del personal en contacto de la servucción, los clientes internos, los que son protagonistas del momento de verdad es muy importante, para el desarrollo de la innovación, para desarrollarla, implementarla, adaptarla y enriquecerla en el servicio de salud, esta iniciativa es un flujo que mientras se mantiene la organización se reinventa cada día, y se fortalece en su resiliencia, para responder al entorno VUCA. Esto disminuye y aísla los comportamientos disfuncionales. Las motivaciones clásicamente se dividen en intrínsecas y extrínsecas. Lo intrínseco se logra mediante el reconocimiento social, la asignación de responsabilidades, programas de entrenamiento, de sensibilización, disfrutar los logros del día a día. [vii]

En términos de análisis de Porter (2006) el sector de salud es un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada en determinadas actividades y con un mapa de actores sociales implicados con un objetivo finalista común, que es mejorar la salud de la población, pero en argentina tiene altas barreras elevadas de salida, que hace que inexplicablemente persistan instituciones con pasivos de quebranto, que dan malos servicios y no pagan sus obligaciones, afectando la competitividad.

El sector de salud es un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada baja, de mano de obra y capital intensivo y altas barreras de salida.

Este desarrollo de un sector fragmentado y segmentado genera retos y problemas, de los clásicos como: ineficiencias, variabilidad de las prestaciones médicas, problemas de seguridad de pacientes, inequidades por carencia de recursos y aumento de los costos, por encima de la capacidad de financiamiento, que conducen al incumplimiento de las obligaciones. De los nuevos retos: la resiliencia, la calidad, la seguridad de pacientes, incorporación de bases de datos, digitalización, tecnologías de costos que superan los umbrales del coste efectividad y la exigencia de un modelo de continuidad de atención, sin respaldo contractual, ni en la forma de pago. No hay incentivos implícitos para generar el valor, en la práctica esto es muy complejo.

Los viejos problemas del sector salud se han cronificado en una “emergencia de veinte años” que ya tuvo tres renovaciones y están los nuevos, del nuevo siglo, que exigirán soluciones disruptivas

La solución no pasa por tener voluntad política y su costo por abordarlos, sino lograr consensos en un dialogo entre desconfiados, oportunistas, y que siempre han subsistido con esas “reglas” no reglas, sino que además es necesario aplicar nuevos modelos de atención, formas de organización distintas, contratos orientados al cumplimiento de las metas, herramientas de mejora de procesos, mediante la eliminación de los desperdicios, al mismo tiempo de pensar en unas organizaciones distintas adhocráticas, con menos jerarquías y contar con otros profesionales que orienten y atiendan a los pacientes. La forma de relacionarse de las personas entre sí, la manera de liderar los equipos, el espacio de trabajo, la actividad personal profesional y la cultura de la propia empresa deben cambiar acorde al clima organizacional.

No hay que esperar todo de la regulación externa, sino desarrollar fortalezas y aprendizaje organizacional: información, procesos, costos, integración, y microsistemas.

Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos debieran ser integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conformen una relación de agencia entre redes internas de compradores-vendedores, donde acompañan al paciente, a cada paciente, para comprar información y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la “confianza” que realizan los pacientes.

La actividad principal de la empresa es dar servicios prestadores de salud. Ayudados por las actividades de apoyo de los proveedores internos, que nos pueden permitir atender mejor, con efectividad y con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios. Pero los que solicitan estudios complementarios deben saber el tiempo de realización, la entrega de resultados, la secuencia lógica, el uso correcto de la capacidad instalada, para mediatizar la expectativa del usuario.

Se necesita saber y definir como se crea valor, que significa crear valor en su relación con inversión, asignación, oportunidad, significación, riesgo, desempeño, calidad, confianza y transparencia.

Las empresas de salud son instituciones del conocimiento, con organización adhocrática y sistemas de producción matricial, que deben generar valor en la prestación de salud

Cómo crear valor en las empresas de salud

Significado de valor en salud:  el valor está relacionado con un servicio de calidad técnica, que gaste poco, que sea eficiente, que elimine los desperdicios, que tenga continuidad asistencial, signos de alarma, profesionalice la gestión y sea un comprador eficiente. Los proveedores de estas empresas modernas tienen que ser socios estratégicos. No buscar solamente el aumento en el volumen y la participación en las ventas, sino asesorar, como se puede producir con menos costos. Pensar en mejorar los procesos cada día, o hacerlos diferentes. Como se integra la organización, horizontal y verticalmente, para darle una matriz y una red al paciente para que tenga continuidad de atención.

El valor es el cociente entre resultados en salud y costos incurridos para entregar esos resultados.

Para crear valor hay que invertir en función de la diferenciación[1], asignar adecuadamente recursos[2], pagar por desempeño[3], identificar las oportunidades [4]que la gerencia tiene para impulsar las transformaciones, mejorar la significación del propósito finalístico[5] que es mejorar la calidad de vida de las personas. Buen sistema de información para disminuir la incertidumbre y mejorar la racionalidad[6]. Esto último se mejora con el conocimiento disponible y con las competencias entrenadas. También hay que desarrollar la visión compartida. Las personas tienen que saber cuál es el desempeño esperado[7]. Como se encuentra la organización en función de la calidad comparativa[8]. Generar confianza en los ciudadanos [9]y producir con transparencia en la gestión.[10]

El término “valor” en la atención de la salud se ha definido de diferentes maneras. Según el Instituto de Medicina de EE.UU. (OIM, 2001), la atención sanitaria debe ser segura, eficaz, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa. Berwick et al. (2008) declarar que un sistema de atención de la salud debe perseguir un triple objetivo de limitar el costo per cápita de la atención, mejorar la experiencia individual del paciente y mejorar la salud de la población[i][ii]. Porter (20092010) proporciona una descripción más global de los objetivos del sistema de atención de la salud, a saber, el valor máximo, definido como los mejores resultados sanitarios obtenidos por dólar gastado[iii][iv]. El valor abarca la eficiencia y el enfoque central se centra en los resultados multidimensionales, en lugar de los insumos y procesos. Conrad (2015) define el valor como el máximo beneficio para la salud (es decir, los resultados de salud, los procesos de atención y la experiencia del paciente) a un costo mínimo.[v]

  1. Atención de alta calidad. La atención es segura, eficaz, centrada en el paciente y oportuna. La alta calidad comprende la calidad clínica o “técnica”, así como las medidas notificadas por el paciente con respecto a las vías de atención individuales y los resultados. La calidad técnica se puede poner en funcionamiento en estructuras (por ejemplo, tener un registro de pacientes actualizado para pacientes con diabetes afiliados a la práctica de atención primaria), procesos (por ejemplo, comprobar regularmente los niveles de glucosa en sangre de los pacientes con diabetes) y (intermedio) resultados (por ejemplo, niveles aceptables de azúcar en sangre para pacientes con diabetes o ausencia de complicaciones relacionadas con la diabetes) (Donabedian, Donabedian, 1988).
  2. Comportamiento consciente de los costos. Los recursos escasos se utilizan de manera eficiente, por lo que no hay uso indebido o uso excesivo.
  3. Cuidado bien coordinado. Los proveedores multidisciplinarios se comunican y cooperan bien para lograr una atención integrada y con buenas transiciones en todo el cuidado continuo. Esta dimensión se refiere principalmente a la coordinación entre proveedores de diferentes disciplinas y sitios. Un enfoque basado en el equipo en el que los proveedores multidisciplinarios trabajan codo con codo es de gran importancia, particularmente dado el aumento en el número de personas con múltiples enfermedades (crónicas).
  4. Innovación en ahorro de costos. Los servicios de ahorro de costos dan como resultado una salud igual o mejor y las innovaciones que promueven la salud valen la pena los costos adicionales.
  5. Prevención es rentable. Los deterioros de los problemas de salud se previenen de manera rentable. Esta dimensión implica la prevención primaria, secundaria y terciaria.

[1] Diferenciarse en costos, gama de productos o posicionamiento.

[2] Especialmente en los equipos, en la gente.

[3] Formas de pago por objetivos, desempeño, resultados, referidos en compromisos de gestión.

[4] Observar adecuadamente las oportunidades del entorno.

[5] Los procesos en la organización tienen una misión

[6] Se sabe que uno de los aspectos de las transacciones en el neo-institucionalismo es la racionalidad limitada por lo inabarcable del conocimiento especialmente en la época actual. La incertidumbre es propia que, aunque se conozca, los conceptos cambian y definiciones conceptuales que se sostenían como verdades son puetas en duda.

[7] Es correcto y adecuado que las personas, los gerentes medios, los jefes de servicio, sepan sobre que aporte se espera de ellos en función a la productividad, la calidad, los resultados.

[8] Si bien existe una calidad de referencia, se debe ser mejor que uno mismo, es el camino para insertarse entre las mejores empresas de salud.

[9] Se administran bienes meritorios y de confianza, porque los tratamientos no hacen efecto inmediatamente y se necesita la adherencia de los pacientes.

[10] La transparencia está en las negociaciones, en lo que se factura, en lo que se cobra, en evitar generar una demanda inducida inadecuada.


[i] BerwickDM, Nolan, TW . Whittington, J (2008) The triple aim: care, health, and cost, Health Affairs, 27(3): 759–769

[ii] BerwickDM (2011) Launching accountable care organizations – the proposed rule for the Medicare Shared Savings ProgramThe New England Journal of Medicine, 364(16): e32–e35

[iii] PorterME (2009) A strategy for health care reform: toward a value-based system, The New England Journal of Medicine, 361(2): 109–112.

[iv] PorterME (2010) What is value in health care?, The New England Journal of Medicine, 363(26): 2477–2481.

[v]ConradDA (2015) The theory of value-based payment incentives and their application to health care, Health Services Research, 50(2): 2057–2089.


[1] Es un término acuñado por Arjona Torres Miguel 2016, que más allá que es un neologismo significa la innovación de la gestión. Libro la estrategia expresionista.


[i] C. Sehested, H. Sonnenberg Lean innovation, a fast path from knowledge to value Springer-Verlag, Berlin, Germany (2011

[ii] . Goffin, R. MitchellInnovation management: Effective strategy and implementation Palgrave Macmillan, Basingstoke, UK (2016)

[iii] R. Bel Leadership and innovation: Learning from the best Global Business and Organizational Excellence, 29 (2) (2010), pp. 47-60

[iv] P. Bicen, W.H. Johnson. Radical innovation with limited resources in high-turbulent markets: The role of lean innovation capability Creativity and Innovation Management, 24 (2) (2015), pp. 278-299,

[v] S. Tyagi, X. Cai, K. Yang, T. Chambers Lean tools and methods to support efficient knowledge creation International Journal of Information Management, 35 (2) (2015), pp. 204-214, 10.1016/j.ijinfomgt.2014.12.00

[vi] A.C. Ward, D.K. Sobek II Lean product and process development Lean Enterprise Institute, Cambridge, MA, USA (2014)

[vii] Hines, P., Holweg, M., & Rich, N. (2004). Learning to evolve: a review of contemporary lean thinking. International Journal of Operations and Production Management. No. 10 (24), págs. 994–1011.


[i] Axelson R. Bihari Axelson S Gustafsson J Seeman J. Organizing integrated care in a university hospital: application of a conceptual framework. Int J Integr Care 2014. 14.e 19.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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