Inmunidad del rebaño COVID-19: ¿dónde estamos?

Fontanet A. et al. Nature 2020.

Intervención y Comentarios Profesor Carlos Alberto Díaz. Universidad ISALUD.

La inmunidad al rebaño es un concepto clave para el control epidémico. Afirma que sólo una proporción de una población debe ser inmune (mediante la superación de la infección natural o a través de la vacunación) a un agente infeccioso para que deje de generar grandes brotes. Una cuestión clave en la actual pandemia COVID-19 es cómo y cuándo se puede lograr la inmunidad del rebaño y a qué costo.

La inmunidad del rebaño se logra cuando una persona infectada en una población genera menos de un caso secundario en promedio, lo que corresponde al número de reproducción efectivo R (es decir, el número medio de personas infectadas por un caso) que cae por debajo de 1 en ausencia de intervenciones.

En una población en la que los individuos se mezclan de manera homogénea y son igualmente susceptibles y contagiosos, R_C)(1 á p_Yo)R₀ (ecuación 1), donde p_C es la reducción relativa de las tasas de transmisión debida a intervenciones no farmacéuticas; p_Yo es la proporción de individuos inmunes; y R₀ es el número de reproducción en ausencia de medidas de control en una población totalmente susceptible. 

R₀ pueden variar entre las poblaciones y con el tiempo, dependiendo de la naturaleza y el número de contactos entre individuos y factores potencialmente ambientales. En ausencia de medidas de control (p_C • 0), la condición para la inmunidad del rebaño(R < 1, donde R á (1 á p_Yo)R₀) se logra por lo tanto cuando la proporción de individuos inmunes alcanza p_Yo 1 – 1/R₀.

Para SARS-CoV-2, la mayoría de las estimaciones de R₀ están en el rango 2.5–4, sin un patrón geográfico claro. Para R₀ 3, según lo estimado para Francia¹, se espera que el umbral de inmunidad del rebaño para el SARS-CoV-2 exija una inmunidad de población del 67%. También se desprende de la ecuación 1 que, en ausencia de inmunidad del rebaño, la intensidad de las medidas de distanciamiento social necesarias para controlar la transmisión disminuye a medida que aumenta la inmunidad de la población. Por ejemplo, para contener la propagación de R₀ 3, las tasas de transmisión deben reducirse en un 67% si la población es totalmente susceptible, pero sólo en un 50% si un tercio de la población ya es inmune.

Hay situaciones en las que la inmunidad del rebaño podría lograrse antes de que la inmunidad de la población alcance p_Yo• 1 x 1/R₀. Por ejemplo, si algunas personas son más propensas a infectarse y a transmitir porque tienen más contactos, es probable que estos super spreaders se infecten primero.

Como resultado, la población de individuos susceptibles se agota rápidamente de estos super spreaders y el ritmo de transmisión se ralentiza.

Sin embargo, sigue siendo difícil cuantificar el impacto de este fenómeno en el contexto de COVID-19.

Para R₀ 3, Britton et al.² demostró que, si tenemos en cuenta patrones de contacto específicos de la edad (por ejemplo, las personas de edad >80 años tienen contactos sustancialmente menores que los de 20 a 40 años), el umbral de inmunidad del rebaño disminuye del 66,7% al 62,5%. Si asumimos además que el número de contactos varía sustancialmente entre individuos dentro del mismo grupo de edad, la inmunidad del rebaño podría lograrse con sólo 50% de inmunidad de la población. Sin embargo, en este escenario, la desviación de la fórmula p_Yo • 1 x 1/R₀ sólo se espera si siempre es el mismo conjunto de individuos que son potenciales super-spreaders.

Si la super-difusión es impulsada por eventos en lugar de por individuos, o si las medidas de control reducen o modifican el conjunto de super spreaders potenciales, puede haber un impacto limitado en la inmunidad del rebaño.

Otro factor que puede alimentarse en un umbral de inmunidad de rebaño más bajo para COVID-19 es el papel de los niños en la transmisión viral. Los informes preliminares encuentran que los niños, en particular los menores de 10 años, pueden ser menos susceptibles y contagiosos que los adultos³, en cuyo caso podrán omitirse parcialmente del cálculo de la inmunidad del rebaño.

La inmunidad de la población se calcula típicamente a través de encuestas transversales de muestras representativas utilizando pruebas serológicas que miden la inmunidad humoral. Las encuestas realizadas en los países afectados a principios de la epidemia COVID-19, como España e Italia, sugieren que la prevalencia nacional de anticuerpos varía entre el 1 y el 10%, con picos de alrededor del 10-15% en las zonas urbanas muy afectadas⁴. Curiosamente, esto es consistente con las predicciones anteriores hechas por modelos matemáticos, utilizando recuentos de muertes reportados en estadísticas nacionales y estimaciones de la tasa de mortalidad por infección, es decir, la probabilidad de muerte dada la infección dada la infección^1,5. Algunos han argumentado que la inmunidad humoral no captura todo el espectro de inmunidad protectora sarS-CoV-2 y que la primera onda epidémica ha dado lugar a niveles de inmunidad más altos en toda la población que medidos a través de encuestas de anticuerpos transversales. De hecho, la reactividad de las células T se ha documentado en ausencia de inmunidad humoral detectable entre los contactos de los pacientes⁶, aunque se desconoce la naturaleza protectora y la duración de la respuesta observada. Otro desconocido es si la inmunidad preexistente a los coronavirus fríos comunes puede proporcionar algún nivel de protección cruzada. Varios estudios reportaron células T reactivas cruzadas en 20–50% de los individuos con SARS-CoV-2-naveve⁷. Sin embargo, queda por determinar si estas células T pueden prevenir la infección por SARS-CoV-2 o proteger contra enfermedades graves⁷. Los informes preliminares de encuestas en niños no muestran correlación entre infecciones pasadas con coronavirus estacionales y susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2⁸. Claramente, ninguna inmunidad esterilizante a través de la protección cruzada fue evidente durante el brote de SARS-CoV-2 en el portaaviones Charles de Gaulle, donde el 70% de los jóvenes marineros adultos se infectaron antes de que la epidemia se detuviera⁹.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, hay poca evidencia que sugiera que la propagación del SARS-CoV-2 podría detenerse naturalmente antes de que al menos el 50% de la población se haya vuelto inmune. Otra pregunta es qué se necesitaría para lograr una inmunidad del 50% en la población, dado que actualmente no sabemos cuánto tiempo dura la inmunidad adquirida naturalmente al SARS-CoV-2 (la inmunidad a los coronavirus estacionales suele ser relativamente corta, especialmente entre aquellos que tenían formas leves de enfermedad, y si podría tomar varias rondas de reinfección antes de que se alcance una inmunidad robusta. La reinserción sólo se ha documentado de manera concluyente en un número muy limitado de casos hasta ahora y no está claro si se trata de un fenómeno poco frecuente o puede llegar a ser una ocurrencia común. Del mismo modo, se desconoce cómo afectaría una infección anterior el curso de la enfermedad en una re-infección, y si algún nivel de inmunidad preexistente afectaría el desprendimiento viral y la transmisibilidad.

Con las pandemias de gripe, la inmunidad del rebaño generalmente se alcanza después de dos o tres oleadas epidémicas, cada una interrumpida por la estacionalidad típica del virus de la gripe y más raramente por las intervenciones, con la ayuda de la protección cruzada a través de la inmunidad a los virus de la gripe previamente encontrados, y las vacunas cuando están disponibles¹⁰.

En el caso de COVID-19, que tiene una tasa estimada de mortalidad por infección de 0,3 a 1,3%^1,5, el costo de alcanzar la inmunidad del rebaño a través de la infección natural sería muy alto, especialmente en ausencia de un mejor manejo del paciente y sin un blindaje óptimo de las personas en riesgo de complicaciones graves.

Suponiendo un umbral optimista de inmunidad del rebaño del 50 por ciento, para países como Francia y Estados Unidos, esto se traduciría en entre 100.000 y 450.000 y entre 500.000 y 2.100.000 muertes, respectivamente.

Los hombres, las personas mayores y las personas con comorbilidades se ven afectados desproporcionadamente, con tasas de mortalidad por infección del 3,3% para los mayores de 60 años y una mayor mortalidad en individuos con diabetes, enfermedades cardíacas, enfermedades respiratorias crónicas u obesidad. El impacto esperado sería sustancialmente menor en las poblaciones más jóvenes.

Una vacuna eficaz presenta la forma más segura de alcanzar la inmunidad del rebaño.

A partir de agosto de 2020, seis vacunas anti-SARS-CoV-2 han alcanzado ensayos de fase III, por lo que es concebible que algunas estén disponibles a principios de 2021, aunque aún queda por establecer su seguridad y eficacia.

Dado que la producción y la administración de una vacuna serán inicialmente limitadas, será importante dar prioridad a las poblaciones altamente expuestas y a las personas en riesgo de morbilidad grave.

Las vacunas son especialmente adecuadas para crear inmunidad en el rebaño, ya que su asignación puede dirigirse específicamente a poblaciones altamente expuestas, como trabajadores sanitarios o personas con contacto frecuente con clientes. Además, las muertes pueden prevenirse atacando primero a poblaciones altamente vulnerables, aunque se espera que las vacunas no sean tan eficaces en las personas mayores. Por lo tanto, las vacunas pueden tener un impacto significativamente mayor en la reducción de la circulación viral que la inmunidad adquirida naturalmente, especialmente si resulta que la inmunidad protectora adquirida naturalmente requiere aumentos a través de reinserciones (si es necesario, las vacunas pueden aumentarse de forma rutinaria). Además, dado que cada vez hay más informes de complicaciones a largo plazo incluso después de COVID-19 leve, es probable que las vacunas proporcionen una opción más segura para las personas que no están clasificadas en riesgo.

Para los países del hemisferio norte, las próximas temporadas de otoño e invierno serán un desafío con la probable intensificación de la circulación viral, como se ha observado recientemente con el regreso de la estación fría en el hemisferio sur.

En esta etapa, sólo las intervenciones no farmacéuticas, como el distanciamiento social, el aislamiento del paciente, las máscaras faciales y la higiene de las manos, han demostrado ser eficaces para controlar la circulación del virus y, por lo tanto, deben aplicarse estrictamente.

Los posibles medicamentos antivirales que reducen las cargas virales y, por lo tanto, disminuyen la transmisión, o los tratamientos que previenen complicaciones y muertes, pueden llegar a ser significativos para el control epidémico en los próximos meses. Esto es hasta que las vacunas estén disponibles, lo que nos permitirá alcanzar la inmunidad del rebaño de la manera más segura posible

La estrategia de algunos países de aprovechar la inmunidad «de rebaño» de forma natural como forma de combatir el coronavirus supone «una barbaridad» por la alta letalidad de la COVID-19.

Promover la inmunidad natural grupal o «de rebaño» contra el coronavirus «no es aceptable, ni ética ni epidemiológicamente«, ya que alcanzar un 60% de la población inmunizada de esta manera supondría en España unos 400.000 fallecidos, según ha dicho a Efe el jefe de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, el epidemiólogo Jesús María Aranaz.

Ha subrayado que «no es deseable» que un alto porcentaje de la población se infecte para conseguir la inmunidad de grupo porque la COVID-19 es una enfermedad que tiene graves complicaciones, no solo en las personas mayores o vulnerables.