Que puede aportar la competencia en el sistema de salud.

Comentarios de una Revisión realizada Por la Profesora Carol Propper,

Carol Propper is Professor of Economics at Imperial College and Professor of the Economics of Public Policy at the University of Bristol

2020 Public Services Trust

¿Un poco de mercado, no le viene mal al modelo de atención?

Genética de la seguridad social: (Vasallo 2019)

•La pluralidad de aseguradores es costosa de administrar porque en vez de concentrar el riesgo lo divide en unidades más pequeñas que incluso tienen incapacidad para comprar en mejores condiciones en el mercado.

•Siendo este un mercado altamente segmentado e institucionalizado, los precios se determinan en función del poder de compra de cada asegurador.

La evidencia sugiere:

• El diseño institucional importa: los efectos de la competencia entre proveedores dependen de las características del mercado. Las características importantes incluyen si los precios se establecen de forma centralizada o no, quién hace la elección del proveedor, y la disponibilidad de información sobre la calidad y los precios.

 • Cuando los compradores se preocupan por el precio, la competencia entre los hospitales ha llevado a menores costos o un menor crecimiento de los costos. La mejor evidencia de los Estados Unidos sugiere que la calidad es mayor cuando los mercados son más competitivos y los precios son fijos, aunque hay excepciones.

• Es importante distinguir entre la elección del pagador y la elección del paciente, ya que no son lo mismo.

En el sector sanitario, la ubicación del producto a menudo significa que el número de proveedores de hospitales es limitado, lo que da a los proveedores poder monopolístico. Para reparar esto, es posible que se requiera poder del comprador.

En esta situación, la elección del pagador puede ser más eficaz que la elección del paciente. Si la elección del pagador es operar bien, esto puede significar restringir la elección directa del paciente.

Parece claro que los modelos de elección muy restringida de los sistemas de tipo NHS del pasado no son propensos a sobrevivir. Como ejemplos, los países nórdicos, Inglaterra y Nueva Zelanda, todos los sistemas de tipo NHS, han tratado de aumentar la elección de los proveedores.

Si se acepta que la competencia impulsada por el pagador es ampliamente beneficiosa, entonces la lógica es que se promueva. Es probable que esto requiera una intervención regulatoria. La competencia pretende aumentar la presión sobre los hospitales, algo que es probable que los hospitales, al igual que otras empresas en un mercado, quieran evitar.

Desarrollo:

Si la calidad se observa con precisión, pero el precio se desconoce, entonces la demanda se vuelve menos sensible al precio, lo que permite a los proveedores elevar sus precios

Si el precio se observa con precisión, pero la calidad se observa mal, entonces los niveles de calidad suministrados serán demasiado bajos.

En un mercado en el que los compradores de atención médica están cubiertos por un seguro de salud generoso (como en los Estados Unidos antes de la década de 1980), los compradores no serán sensibles al precio, sino que responderán a las diferencias de calidad.

Cuando se fije un precio único para todos los proveedores de un tratamiento (como en los sistemas de pago prospectivos), no habrá competencia de precios, por lo que toda la competencia será en términos de calidad.

La competencia puede dar lugar a niveles excesivos de calidad y a una diferenciación excesiva de los productos (Gaynor, 2004), pero si el reembolso del gobierno por un tratamiento es demasiado bajo, la competencia puede llevar a que la calidad de este tratamiento sea demasiado baja.

El hecho de que el producto está diferenciado (debido, por ejemplo, a la ubicación geográfica diferente del hospital o a los diferentes estilos de atención médica), esa información es imperfecta y que la regulación gubernamental es extensa como respuesta a estas salidas del mercado competitivo de libros de texto. Además, muchas empresas, incluso en un sistema como el de los EE.UU., no tienen fines de lucro (Dranove y Sattherthwaite, 2000).

En este tipo de mercados complejos, la teoría económica no proporciona una fuerte orientación sobre si la competencia es óptima

En particular, cuando hay diferenciación de productos, la competencia puede proporcionar muy poca calidad o variedad, demasiada o justa cantidad correcta. La intuición es la siguiente.

El suministro de información sobre el rendimiento de los proveedores es un requisito previo para la competencia impulsada por la elección entre los proveedores

La mayoría de las pruebas se centran en un conjunto limitado de resultados, principalmente el efecto de la competencia en los precios y la calidad de la atención sanitaria, a veces con un enfoque en los ganadores y perdedores, que casi todos los estudios proporcionan pruebas sólo sobre cuestiones positivas, como «¿la competencia aumenta la calidad?» y que la mayoría de las pruebas provienen de los Estados Unidos o, en Europa, del Reino Unido.

«La presión competitiva ayuda a que las empresas privadas sean más eficientes», al tiempo que «dar a los compradores o usuarios de servicios la capacidad de elegir aplica presión competitiva a los proveedores de atención médica» (que aumentarán su juego para atraer negocios». žconecta los «finales» (sus propósitos u objetivos) con los «medios» (los mecanismos que utilizamos para llegar allí)

La elección y la competencia pueden ser «medios» intrínsecamente valiosos, pero sólo si nos ayudan a lograr los «fines» para los que están diseñados, en este caso mejores resultados sanitarios

Los responsables políticos han promovido la elección y la competencia en materia de atención sanitaria como medio de aumentar la productividad y la capacidad de respuesta a los consumidores.

Quienes promueven la competencia y la elección a menudo apelan a un simple argumento económico. La presión competitiva ayuda a que las empresas privadas sean más eficientes.

Cuando las tasas de reembolso son establecidas por Medicare (u otra aseguradora gubernamental) que establece tasas relativamente bajas, los hospitales pueden responder a la competencia para los pacientes al reducir la calidad de Gowrisankaran y Town (2003) examinan el tratamiento de los pacientes de Medicare y HMO y descubren que la competencia redujo las tasas de mortalidad para los pacientes con HMO, pero aumentó las de los pacientes de Medicare. También hay investigación que las caídas en las tasas de reembolso están asociadas con una calidad más pobre.

Un cambio en los métodos de pago en Nueva Jersey redujo los subsidios para la atención hospitalaria para los no asegurados y cambió el pago hospitalario a la competencia de precios de un sistema de pago de tarifas basado en el costo del hospital.

Esto condujo a un aumento de la mortalidad por AMI y a una disminución relativa en el uso de procedimientos cardíacos (Volpp et al., 2003).4

Una cuestión relacionada es si la competencia basada en los precios cambia el tipo de servicios prestados. (2000) examinan si los hospitales en entornos más competitivos en los precios trasladarán los recursos de las actividades relacionadas con el servicio clínico, que no son fácilmente observadas y evaluadas por los pacientes, a servicios hoteleros, que se observan fácilmente.

En los hospitales sin fines de lucro, el uso de recursos disminuyó más en los servicios clínicos que en los servicios hoteleros.

Pruebas sobre la competencia y los resultados sanitarios de fuera de los Estados Unidos

Las pruebas sobre la competencia entre hospitales fuera de los Estados Unidos son extremadamente limitadas, principalmente porque esa competencia ha sido extremadamente rara. Además, algunas de estas pruebas tienen menos que ver con la competencia per se que sobre el efecto de los cambios en los mecanismos de pago que han acompañado políticas para aumentar la competencia.   Las condiciones más competitivas del mercado de la década de 1990 también dieron lugar a condiciones financieras más duras. (2008), que examinan el impacto de los resultados financieros en la calidad, encuentran algunas pruebas limitadas de que la condición financiera del hospital (medida como flujo de caja como proporción de los ingresos totales) está asociada negativamente con el número de complicaciones hospitalarias, errores médicos y muertes. La operación de elección y competencia en la asistencia sanitaria Las principales pruebas no estadounidenses sobre la competencia proceden del mercado interior del Reino Unido en atención hospitalaria que funcionó entre 1991 y 1997

Los precios podrían negociarse entre los hospitales y los compradores y se suponía que las listas de precios (sin incluir ningún descuento) estaban disponibles al público.

La información sobre la calidad era muy limitada. Lo primero que hay que señalar es que el consenso general es que los incentivos en este mercado se vieron debilitados por los deseos políticos de limitar la competencia, por lo que es posible que no esperemos respuestas sólidas (Le Grand, 1999).

En cuanto a las pruebas, hay algunas pruebas que sugieren que una mayor competencia se asoció con menores costos (Sáderlund et al., 1997) (Propper et al., 1998; Propper, 1996).

Por otro lado, la calidad, al menos medida por las muertes de pacientes ingresados en hospitales con infartos, disminuyó durante el mercado interno (Propper et al., 2004, 2008). Esta combinación de caídas de precio y calidad encaja con las predicciones de la teoría económica: donde los demandantes son sensibles a la información sobre precios y calidad es débil, es probable que los precios y la calidad caigan a medida que aumente la competencia.

Las reformas más recientes para promover la competencia hospitalaria en el sistema sanitario inglés han tenido un reembolso de precio fijo (conocido como «Pago por resultados», PBR) junto con el derecho de los pacientes a ir a donde deseen tratamiento hospitalario, implementado a través de un sistema informatizado que proporciona acceso a cierta información sobre el rendimiento hospitalario (Patient Choice y el sitio web Patient Choice) (Gaynor et al 2010).

La teoría económica sugiere que, con precios fijos, la competencia hospitalaria debería mejorar la calidad. Las pruebas emergentes (limitadas) sugieren que este es el caso. Cooper et al (2010) y Gaynor et al (2010) encuentran que las reformas condujeron a menos muertes de pacientes con infarto en hospitales que enfrentan más competencia.

Además, Gaynor et al (2010) encuentran efectos igualmente positivos para las muertes después de todo tipo de ingresos y que los pacientes ingresados en más hospitales que se enfrentaban a más competencia tenían períodos de estancia más cortos. Además, Gaynor y otros encontraron que este aumento en la calidad no estaba asociado con un aumento en el gasto hospitalario total, lo que sugiere que las reformas aumentaron el beneficio del paciente sin aumento en el costo.

En Noruega, Dinamarca y Suecia se han introducido algunos elementos de la competencia impulsada por la elección de pacientes, principalmente para reducir los tiempos de espera.

En los tres países, ha ido acompañado de un paso hacia los pagos relacionados con la producción (tipo de grupo relacionado con el diagnóstico (DRG).

Un examen de Dinamarca y Suecia concluyó que los incentivos para que los hospitales aceptaran pacientes de fuera de su zona han sido débiles y, tal vez no sorprendentemente, sólo una pequeña proporción de pacientes salió de la zona bajo estos planes (Williams y Rossiter, 2004). Las pruebas no respaldan una fuerte reducción de los tiempos de espera en Dinamarca.

En Suecia hay algunas pruebas de que el paso a la producción de los pagos correspondientes a finales de los años 1980 y principios de los 90 aumentó inicialmente la productividad (Gerdtham et al., 1999) y redujo los tiempos de espera, pero a expensas del aumento de los costos totales (Kastberg y Siverbo, 2007).

A mediados de la década de 1990, se realizaron ajustes para controlar los costos, pero esto condujo a tiempos de espera más largos y los aumentos iniciales de la productividad cesaron (Hakansson, 2000). Parece haber poca evaluación del impacto de los pagos relacionados con la producción en la competencia o los resultados de los proveedores en Noruega.

Otro país con un sistema del NHS también intentó aumentar la competencia. Nueva Zelandia, en 1993, persiguió un cambio de política de «big-bang» mediante el cual impulsaron un conjunto radical de reformas orientadas al mercado destinadas a mejorar la eficiencia a través de una mayor competencia entre proveedores (Gauld, 2000). Sin embargo, estas reformas no lograron lograr las mejoras en el rendimiento que se esperaban y también tuvieron varias consecuencias adversas.

Información y elección:

En resumen, si bien los consumidores tienen acceso a más información, la información en los mercados de atención de la salud suele ser demasiado compleja para su uso directo por parte de los consumidores. A menudo es en una forma que es de uso limitado para los compradores de atención médica. Es más ampliamente utilizado por los propios proveedores y parecen responder rápidamente a los incentivos dados por la información. En estas respuestas se centrarán en mejorar los resultados medidos; esto puede o no mejorar los resultados reales y hay pruebas considerables de «jugar el sistema».