Bundle basado en la evidencia, que la humanización de la UCI mejora resultados, calidad y baja costos.

Compilación realizada por Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

En el año 1990 publiqué una sistemática de como actuar ante pacientes con nula o baja capacidad de sobrevida, era jefe de una unidad de terapia intensiva en San Miguel, y lo llevé al Congreso de la Sociedad de Terapia intensiva. Estudiaba la fisiopatología de la reanimación Cardiopulmonar, la hemofiltración Veno-venosa continua y la Ventilación mecánica en el Distress, siempre intenté humanizar la atención en la terapia intensiva, hasta donde la estructura de las unidades que dirigí me lo permitían, desde tener un servicio pastoral, liberar visitas, y dos informes diarios dados por el jefe. Luego mi carrera profesional fue hacia la Dirección de establecimientos, la Gerencia Médica y la gerencia general e intenté humildemente estudiar gestión con la misma rigurosidad que cuando estudiaba medicina crítica y aquí estoy ejerciendo la docencia hace más de veinte años en postgrados.

Hoy me encuentro a una serie de investigaciones para mejorar la atención en las Unidades Crìticas, y me surgió el deseo de estudiar el mecanismo de liberación progresiva de los cuidados de terapia intensiva desde que el paciente esta en ARM o con ECMO, y lo despertamos, le permitimos sentarse, hasta pararse al lado del lecho.

Esta implementación tiene dificultades, implica esfuerzo, es personalizado, se han identificado más de cien barreras para la implementación, pero ello es posible desde el inicio del tratamiento vencerlas.

Dubb et al. clasificaron estas barreras en 4 categorías: relacionadas con el paciente (por ejemplo, sedación profunda, delirio, nueva inmovilidad/debilidad), estructural (por ejemplo, falta de protocolo de movilidad, personal y equipo limitados, formación inadecuada), procesos relacionados (por ejemplo, falta de coordinación) y culturales (por ejemplo, falta de cultura de movilidad de la UCI, el personal compra, la experiencia).

Los resultados positivos en el estudio pueden explicarse por el uso de estrategias dirigidas específicamente a estas barreras, incluyendo: 1) reducir el uso sedante y el delirio (B-AD, período 1)  antes de la aplicación de la CE (período 2) para que los pacientes estuvieran más despiertos y pudieran participar activamente en la movilización 2) la movilización de los pacientes dentro de 1 día de la admisión de la UCI para prevenir el desarrollo de nueva inmovilidad/debilidad; 3) la elaboración de un protocolo de movilidad interdisciplinario con funciones y responsabilidades preestablecidas  antes de la aplicación de las CE; 4) la obtención de la aceptación administrativa para financiar personal de rehabilitación dedicado y equipos de rehabilitación; 5) capacitación interdisciplinario de simulación de escenarios de movilización para mejorar las habilidades, mejorar la comunicación interdisciplinario y aumentar la aceptación; 6) coordinación interdisciplinario diaria del personal y de los componentes del bundle; 7) incluyendo enfermera dedicada, respiratoria, campeones de rehabilitación en el desarrollo de protocolos, capacitación y difusión.

Barnes-Daly y otros mostraron que por cada aumento del 10% en el cumplimiento del paquete ABCDEF, las probabilidades de supervivencia hospitalaria aumentaron un 7%.

Utilizando datos a nivel de paciente, constatamos que la adición de CE a B-AD dio lugar a ahorros sustanciales de costos que parecen explicarse principalmente por las reducciones de ALOS (como se indica por la disminución de los costes globales, pero el costo medio diario de la UCI sin cambios antes y después de la aplicación de las CE).   Nuestra constatación de que la implementación de la CE se asoció con una UCI de estancia más corta y los ALOS de los hospitales es coherente con los ensayos controlados aleatorios previos (RCT) y los estudios de mejora de la calidad. (17,  35,  48)

Este estudio demuestra que el complejo paquete ABCDE se puede implementar con éxito en el cuidado de rutina. Demostramos que la adición de la movilización temprana y la coordinación del paquete a un programa establecido de gestión de sedación y delirio dirigidos condujo a reducciones sustanciales en la duración de la MV, LOS y el costo hospitalario, liberó a los pacientes de restricciones y redujo las complicaciones iatrogénicas. Estos datos subrayan el valor del paquete ABCDE y admiten el concepto de que todo el bundle es verdaderamente mayor que las partes individuales.

De 6.064 pacientes, un total de 586 (9,7%) murió antes del alta hospitalaria. Por cada aumento del 10% en el cumplimiento total del paquete, los pacientes tenían un 7% más de probabilidades de supervivencia hospitalaria (relación de probabilidades, 1.07; IC del 95%, 1.04–1.11; p < 0.001). Del mismo modo, por cada aumento del 10% en el cumplimiento parcial del paquete, los pacientes tuvieron una supervivencia hospitalaria un 15% mayor (relación de probabilidades, 1,15; IC del 95%, 1,09–1,22; p < 0,001). Estos resultados fueron aún más llamativos (12% y 23% mayores de probabilidades de supervivencia por aumento del 10% en el cumplimiento del paquete, respectivamente, p < 0,001) en un análisis de sensibilidad que elimina a los pacientes de la UCI identificados como que reciben cuidados paliativos. Los pacientes experimentaron más días vivos y libres de delirio y coma con el cumplimiento total del paquete (relación de tasa de incidentes, 1.02; IC del 95%, IC 1.01–1.04; p – 0.004) y cumplimiento parcial del paquete (relación de tasa de incidentes, 1.15; IC del 95%, 1.09–1.22; p < 0.001). Conclusiones El paquete ABCDEF basado en evidencia se implementó con éxito en siete UCI de hospitales comunitarios utilizando un modelo de equipo interprofesional para poner en funcionamiento las directrices de Dolor, Agitación y Delirio. El cumplimiento de un haz más alto se asoció independientemente con una mejor supervivencia y más días libres de delirio y coma después de ajustar la edad, la gravedad de la enfermedad y la presencia de ventilación mecánica. (Crit Care Med 2017; 45:171–178)

Este es el primer estudio prospectivo de mejora de la calidad a gran escala que demuestra el valor de la implementación escalonada  de un conjunto de intervenciones basadas en evidencia destinadas a reducir la debilidad y el delirio asociados a la UCI. Demostramos que la adición de (E)arly mobilization and structured interdisciplinary (C)oordination of bundle components to a spontaneous (B)reathing trial, (A)despertar de la sedación, y (D)elirium programa de monitoreo/ gestión (B-AD + CE), es factible, asociado con mejoras en la calidad de la atención, y se asocia independientemente con reducciones sustanciales en la duración de mv, UCI LOS, hospital LOS, y ahorro de costos después de ajustar para las tendencias seculares y los confundidores de nivel de paciente.Nuestros hallazgos complementan la creciente literatura que demuestra el beneficio clínico del paquete ABCDE. (25,  41) Laimplementación simultánea de los componentes del paquete ABCDE/F se ha asociado con un aumento de la supervivencia hospitalaria y los días libres de delirio y coma, y una duración reducida de la MV.

Conclusiones: en un entorno de práctica clínica, la adición de (E)arly mobilization y structured (C)oordination of ABCDE bundle components to a spontaneous (B)reathing, (A)wakening, and (D)elirium antecedentes de gestión dieron lugar a reducciones sustanciales en la duración de la ventilación mecánica, average length of stay in hospital y el costo.