Análisis de los esquemas de pago por rendimiento y sus posibles impactos en los sistemas de salud y los resultados en cuidados críticos

Justificación del Posteo: El pago por el rendimiento (P4P) es una estrategia para cambiar el comportamiento del proveedor y acelerar la traducción de la evidencia a la práctica 

Los programas de pago por rendimiento (P4P) se han introducido en el sistema médico canadiense en las últimas décadas. Este documento examina las características subyacentes de P4P y describe tanto sus ventajas como sus inconvenientes.

La mayoría de los programas P4P proporcionan la ventaja de recompensar los actos médicos, proporcionando así un incentivo para asumir pacientes complejos.

Hay una variedad de iniciativas P4P matizadas, que proporcionan incentivos financieros de acuerdo con criterios diferentes, basados en medidas de calidad, incentivos y/o estructuras de referencia. Sin embargo, no hay pruebas concluyentes que demuestren que los programas P4P proporcionan una mejor relación calidad-precio que los esquemas salariales tradicionales, independientemente de las opciones estructurales particulares.

Algunas pruebas incluso han demostrado que el P4P puede ser perjudicial, especialmente en poblaciones desfavorecidas y de alto riesgo. Además, hay una serie de preocupaciones éticas y prácticas que surgen con el uso de P4P, como el riesgo de que los incentivos financieros sean mal utilizados o malinterpretados y los pacientes sean rechazados o referidos durante el tratamiento.

 Las iniciativas P4P requieren un examen cuidadoso y la creación de criterios sólidos y basados en evidencia para la evaluación y la implementación en los sistemas médicos canadienses.

1. Introducción

Mientras que la población canadiense en general envejece, las terapias médicas son cada vez más sofisticadas y costosas y dan como resultado una vida útil prolongada para muchos pacientes. Sin embargo, esa innovación conlleva un costo financiero significativo, y la sostenibilidad del sistema sanitario actual puede estar en entre cuestión. En Ontario, el Gobierno Provincial ha tomado una decisión unilateral de reducir los salarios de los médicos de los médicos de familia y los subespecialistas específicos [1]. Cuando esa decisión se tomó en 2012, los salarios de los médicos representaron el 20% del presupuesto total de atención médica [2]. Cuatro años más tarde, a pesar de la decisión tomada por el Gobierno Provincial, los salarios de los médicos representaron el 25% de este mismo presupuesto [3]. La reducción de los salarios puede parecer reducir los costos a corto plazo, pero también puede causar problemas a largo plazo, al causar una salida a provincias o países mejor pagados (como los Estados Unidos). También reduce la capacidad de una provincia para reclutar médicos de primer nivel y puede conducir a una calidad inferior de la atención, lo que resulta en una mayor morbilidad y mortalidad (y por lo tanto un costo más alto a largo plazo).

No sólo hay presión para reducir los costos, sino que también hay presión para mejorar simultáneamente la calidad de la atención. Tanto los hospitales como las autoridades sanitarias han adoptado un enfoque centrado en el paciente [4]. Sin embargo, la remuneración del médico a menudo se basa en el volumen con programas de pago por servicio. Por lo tanto, no existe un incentivo financiero para la mejora de la calidad. El pago por rendimiento (P4P) se ha sugerido como una posible solución tanto para la reducción de costos como para la mejora de la calidad. P4P es una estrategia diseñada para mejorar la calidad de la atención médica a través de incentivos financieros [5]. P4P intenta mejorar la adherencia a las mejores prácticas proporcionando incentivos financieros para los profesionales de la salud. Se cree que la adherencia a las pautas clínicas mejora la calidad de la atención y los resultados clínicos. Con razón o sin ella, la adhesión a las mejores pautas clínicas y prácticas no siempre es tan alta como cabría esperar [6]. No está claro si esto es secundario a la falta de recursos, la falta de tiempo o la falta de educación. A nivel nacional, se ha demostrado que una serie de iniciativas conexas mejoran la traducción de conocimientos, sugiriendo una metodología potencial para aumentar el cumplimiento de las directrices oficiales [7].

La adherencia a las mejores prácticas, sin embargo, no es la única medida de rendimiento en P4P. Las medidas de resultados también son una fuente de evaluación. Como se discutirá más adelante, una cuestión clave consiste en determinar las medidas de resultados adecuadas para su evaluación. Se han intentado enfoques P4P en varios países, incluidos los Estados Unidos, el Reino Unido y Australia [5]. Sin embargo, una de las crecientes preocupaciones sobre P4P es que su rentabilidad aún no ha sido validada o no. Ciertamente hay costos asociados con la medición de resultados, así como con la prestación de bonificaciones a los profesionales de la salud. Además de este inconveniente, P4P tiene el potencial de aumentar la disparidad de atención médica y reducir la calidad de la atención dependiendo de su estructura [8]. En consecuencia, el objetivo de este documento es evaluar los pros y los contras de P4P y evaluar su lugar en Critical Care Medicine. Aunque este documento se centra principalmente en las implicaciones para los sistemas de salud canadienses, se extraen una serie de ejemplos del contexto de los Estados Unidos, debido al crecimiento de los incentivos P4P financiados por el gobierno federal después de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Muchos países europeos, como el Reino Unido, también incluyen programas P4P como parte de su estructura médica. No obstante, los médicos que viven en otros países industrializados pueden encontrar que las conclusiones de este documento pueden traducirse fácilmente a sus propias realidades, teniendo en cuenta la naturaleza contextual de la implementación y el éxito final de los programas P4P, o la falta de ellos.

2. Main Text

Hay varios modelos de pago en el sistema de salud actual: salario, pagos basados en casos, capitación y cuota por servicio. El salario es un pago fijo durante un período de tiempo específico. Los pagos basados en casos son pagos dentro de un solo episodio de atención, en el que la cantidad de servicios requeridos no se refleja en los ingresos del médico. La capitación es una cantidad fija para cada paciente inscrito asignado a un médico o grupo de médicos, independientemente de si los pacientes requieren asistencia. Por último, la tarifa por servicio ocurre cuando se paga al médico por los servicios prestados.

Todos estos métodos tienen méritos, pero también obstáculos. Las consideraciones cruciales, al evaluar los incentivos financieros, se relacionan con la forma en que tales incentivos afectarán el volumen de los pacientes vistos, la disposición del médico a evaluar a los pacientes complejos, la rentabilidad y la calidad de la atención brindada. Por ejemplo, los médicos asalariados pueden proporcionar una mejor calidad de atención a sus pacientes porque tienen más tiempo y ningún incentivo para aumentar su velocidad natural. Alternativamente, están viendo menos pacientes y no hay ningún incentivo para ver pacientes complejos. Por lo tanto, es poco probable que este enfoque mejore la rentabilidad. Los pagos basados en casos proporcionan incentivos para que los médicos vean más pacientes, pero pueden influir en los médicos para que elijan pacientes menos complejos con el fin de aumentar el volumen de pacientes. Los pacientes complejos pueden ser más propensos a ser hospitalizados y requerir estancias más largas en el hospital, lo que reduce el tiempo dedicado a otros casos. Debido a este problema, también es poco probable que el pago basado en casos sea una estrategia rentable. Además, también puede causar discrepancias en la calidad de la atención brindada a los pacientes, ya que las personas relativamente sanas pueden recibir una atención mejorada simplemente porque los médicos de familia y los especialistas son más propensos a asumirlos. Los pacientes complejos tal vez se evitarían, aumentando así sus ya mayores posibilidades de morbilidad y mortalidad.

La capitación proporciona incentivos para que los médicos asesen a más pacientes y probablemente disminuya la probabilidad de que los médicos proporcionen servicios innecesarios, pero de nuevo no hay incentivos para brindar atención a pacientes complejos. En términos de calidad de la atención, los médicos pueden pasar más tiempo con sus pacientes, pero los pacientes complejos se vuelven a dejar vulnerables a la morbilidad, la mortalidad y los costos a largo plazo relacionados para la sociedad en general. Sin embargo, la cuota por servicio proporciona incentivos para que los médicos vean más pacientes, pero también para ofrecer más servicios; por lo tanto, ver pacientes complejos ya no es un elemento disuasorio. La tarifa por servicio todavía puede tener una reducción de la rentabilidad, ya que los médicos pueden proporcionar servicios innecesarios para aumentar los ingresos. Otro punto a considerar es que los médicos no tienen un incentivo directo para mejorar la calidad de la atención en modelos de honorarios por servicio, pero los pacientes indirectamente se vuelven más propensos a ser vistos por un especialista rápidamente y solicitar con éxito procedimientos o servicios de manera oportuna.

En la Medicina Canadiense de Cuidado Crítico, los médicos generalmente se pagan a través de la cuota por servicio y menos comúnmente por el salario. La ventaja del modelo de pago por servicio es que los pacientes en estado crítico están recibiendo atención experta a pesar de la complejidad de sus enfermedades o el momento de la presentación. Por ejemplo, un intensivista asalariado puede ser menos propenso a aceptar el traslado de un paciente gravemente enfermo fuera de las horas de trabajo regulares, porque el médico obtendrá el mismo pago, independientemente de si el paciente es transferido o no. Por el contrario, un intensivista de pago por servicio no sólo recibirá un pago por los servicios prestados, sino que también recibirá una prima por atender las necesidades del paciente durante la noche o el fin de semana. En otras palabras, el médico es incentivado a asegurar que el paciente recibirá un nivel adecuado de atención, dentro de un plazo apropiado, si es pagado por el servicio. Una desventaja del modelo de pago por servicio en Medicina de Cuidados Críticos es que los pacientes que no requieren atención a nivel de UCI pueden recibirlo para aumentar los ingresos de los médicos. Por ejemplo, un paciente que podría ser manejado en un hospital periférico (o en una unidad de down-down) puede ser más propenso a ser transferido y evaluado en una UCI terciaria debido a los incentivos financieros involucrados. Esto sería menos probable que suceda si el médico fuera asalariado. En general, un modelo de pago por servicio puede sacrificar la rentabilidad, pero obtener una mejor calidad de la atención.

Como se desprende de estos ejemplos, P4P intenta proporcionar incentivos financieros para la mejora de la calidad y la aplicación de la práctica basada en la evidencia, evitando al mismo tiempo las implicaciones negativas de los sistemas de reembolso que vinculan el pago al volumen y la complejidad [5]. Los incentivos financieros son uno de los elementos clave para cambiar la práctica clínica [9]. Esto no siempre es así en un modelo de tarifa por servicio. Por ejemplo, si un paciente experimenta complicaciones como un absceso después de la cirugía, el cirujano que realiza la cirugía original ahora realizará una segunda cirugía para corregir la complicación. Además, estas cirugías se pueden hacer después de las horas normales de trabajo o en un fin de semana, lo que conduce a una mayor compensación. El aumento del reembolso financiero para los médicos de atención primaria que cuidan a pacientes complejos se ha asociado con resultados correspondientemente mejorados en los Estados Unidos [10], pero el riesgo de incentivos éticamente equivocados está presente.

Las preocupaciones anteriormente esbozadas del modelo de tarifa por servicio se han considerado aparentemente en la creación de programas P4P. Existen tres estructuras clave para los programas P4P, que han sido diseñadas para ayudar potencialmente a evitar incentivos contraproducentes para la redundancia médica. La primera es una estructura de incentivos alternativa. Esto puede estar basado en recompensas o en penalización. Los incentivos basados en recompensas garantizarían pagos de bonos para los médicos que cumplan objetivos de desempeño específicos. Por otro lado, un sistema basado en multas implicaría la retención del reembolso si no se cumplen objetivos específicos. El segundo enfoque es una estructura de referencia. Esto puede ser un rendimiento absoluto, en el que se proporcionan incentivos cuando el rendimiento supera un umbral establecido, o el rendimiento relativo, para el que se proporcionan incentivos si el rendimiento supera el de otros o si hay una mejora relativa en comparación con el rendimiento pasado. Por último, está la estructura de las medidas de calidad. Esto puede basarse en procesos, lo que significa que el rendimiento se mide mediante la incorporación de prácticas basadas en la evidencia. También puede basarse en la estructura, de modo que el rendimiento se base en la implementación de estructuras sanitarias basadas en evidencia. Por último, la estructura de medidas de calidad basada en resultados incorpora resultados, como la morbilidad y la mortalidad. P4P puede enfocar su estructura hacia las autoridades de salud, grupos médicos de hospitales o médicos individuales. Idealmente, el programa se dirigirá al nivel de proveedor que es más probable que mejore la calidad general, dependiendo de una serie de características tales como el tamaño del hospital, la población objetivo y la ubicación geográfica [5]. Por lo tanto, P4P puede ser complejo y en capas. Las características distintivas de los programas P4P se resumen.

Key distinguishing characteristics of common P4P structures.

Una de las preocupaciones con respecto a P4P es que la calidad puede ser difícil de medir. Ciertamente, hay muchos indicadores de rendimiento existentes, pero los indicadores de rendimiento no siempre reflejan los resultados de los pacientes. Por ejemplo, un hospital puede estar preocupado por la calidad de la atención que rodea a los reemplazos de rodilla, por lo general medido por el tiempo de espera a la cirugía. Sin embargo, los tiempos de espera suelen estar fuera del control de los cirujanos individuales, y si una cirugía es exitosa y mejora la calidad de vida del paciente, el tiempo de espera para esa cirugía puede ser menos indicativo de la calidad de la atención que otros resultados basados en la calidad. La incidencia de complicaciones (como trombosis o infección), por ejemplo, puede ser un indicador más adecuado en este caso. Si el programa opta por compararse con otros centros (como en una estructura de rendimiento absoluta), también es importante tener en cuenta las variables del paciente y el ajuste del riesgo. Por ejemplo, el Dr. X puede tener complicaciones postoperatorias significativamente menos en comparación con el Dr. Y; pero si se examina la población de pacientes del Dr. Y, uno puede notar que el Dr. Y opera en pacientes mayores, más pacientes diabéticos y pacientes que se observan mucho más enfermos antes de la operación. De hecho, si uno se ajusta para la gravedad de la enfermedad y la variabilidad del paciente, el Dr. Y puede tener menos complicaciones postoperatorias.

Otra preocupación con respecto a P4P es la medida de eficiencia. A menudo, las medidas de eficiencia se basan en el costo de la atención por episodio. No siempre incorporan calidad de atención, o incluso resultados. Idealmente, las medidas de eficiencia deben tener en cuenta los costes para producir un nivel de calidad especificado [11]. Por ejemplo, si el cirujano tiene altas tasas de mortalidad, es posible que se le vea rentable. De hecho, si los pacientes tienden a morir uno o dos días después de una operación, el costo por episodio será bajo, en comparación con la descarga de un paciente sano tres o cuatro días después de una operación. Desafortunadamente, la mayoría de las medidas de eficiencia no tienen en cuenta una perspectiva de calidad o incluso una perspectiva de resultados que ayudaría a evitar este tipo de sesgo a corto plazo [12].

Algunos programas P4P basados en multas proporcionan sanciones financieras por complicaciones hospitalarias que se consideran prevenibles. Desafortunadamente, hay varias complicaciones que pueden no ser completamente prevenibles y, sin embargo, todavía pueden desencadenar sanciones. Por ejemplo, el tromboembolismo venoso puede ocurrir en pacientes a pesar de la terapia preventiva adecuada. La medida más apropiada sería entonces recibir una sanción si no se aplicaan medidas preventivas, en lugar de evaluar únicamente los resultados. Otra cuestión es el hecho de que muchas iniciativas P4P se basan en el cumplimiento de las directrices, y esas directrices pueden estar dirigidas a poblaciones específicas cuyos estándares de atención pueden no ser generalizables. Por consiguiente, es importante recordar que las directrices no son prescriptivas. De hecho, el cumplimiento de las pautas puede resultar ocasionalmente en un mal resultado del paciente. Por ejemplo, los pacientes hospitalizados a menudo se inician con la anticoagulación para prevenir el tromboembolismo venoso. Las directrices recientes recomendarían que casi todos los pacientes se sometieron a la anticoagulación para prevenir los tromboembolismos venosos. A pesar de esta recomendación, si un paciente ha sufrido una hemorragia intracraneal reciente, un médico puede ser reacio a poner a este paciente en anticoagulación. Con un programa de adhesión de pautas, esta acción puede ser penalizada. Sin embargo, si un médico hubiera elegido poner a un paciente en riesgo en la anticoagulación, los resultados pueden haber llevado a una hemorragia intracraneal recurrente, asociada con un alto riesgo de mortalidad. En esencia, los indicadores de rendimiento pueden ser arduos para determinar y mantener, debido a las complejas decisiones de alto riesgo que los proveedores médicos deben tomar.

Se ha sugerido, de hecho, que actualmente faltan iniciativas públicas canadienses P4P porque se centran en los procedimientos, en lugar de diferenciar el rendimiento en múltiples niveles [13]. Cabe señalar que se ha observado que las iniciativas privadas P4P son raras en Canadá y que suelen ser un medio de diversificar los ingresos de los médicos al reducir los salarios de las tasas básicas [13]. Sin embargo, este enfoque procesal reportado también se ha observado en una serie de programas P4P disponibles fuera del Canadá, en otros cinco países industrializados, incluidos los gobiernos federales y descentralizados, así como las estructuras financiadas pública, parcialmente privada y privada [14]. Estos resultados sugieren que la instalación de porterías fiables y precisas para la evaluación del rendimiento del P4P es un desafío que actualmente se experimenta internacionalmente, en lugar de una dificultad exclusivamente canadiense.

Las investigaciones han demostrado que el impacto de P4P es mixto. La mayoría de los estudios han encontrado un pequeño beneficio para este tipo de programas, pero la calidad de la evidencia es heterogénea. Por ejemplo, en 2007, Lindenauer y otros publicaron un estudio en el que se examinaba un programa P4P basado en recompensas con el objetivo de mejorar los informes públicos, examinando una población de pacientes cardíacos en 613 hospitales estadounidenses, incluido un componente P4P financiado por el gobierno federal, en comparación con 403 hospitales estadounidenses que dependían del salario base [15]. Los investigadores concluyeron que P4P ofrecía pequeñas mejoras cuando se unía a una iniciativa de informes públicos. En el mismo año, Glickman y otros publicaron un estudio sobre la mejora de la calidad, utilizando el P4P basado en recompensas para pacientes cardíacos, mientras estudiaban 54 hospitales estadounidenses que participaban en un proyecto piloto P4P financiado por el gobierno federal, en comparación con 446 hospitales de control, y encontraron que el programa no parecía afectar la calidad de la atención [16]. Unos años más tarde, se llevó a cabo un metaanálisis multipaís de P4P, dando resultados igualmente contradictorios y, en última instancia, concluyendo que los efectos P4P pueden variar ampliamente, dependiendo del caso analizado específico y de una serie de factores contextuales, como la magnitud relativa de los incentivos, cómo se midieron los objetivos, la duración de la intervención y el tipo de tratamiento médico buscado [17]. Debido a la amplia gama de contextos que se encuentran en los treinta y cuatro estudios seleccionados para el análisis, los autores no ofrecen recomendaciones específicas sobre qué combinación de factores puede ser más eficaz, ya que todavía faltan datos para proporcionar este tipo de hipótesis fundamentales [17]. Como se mencionó anteriormente, la magnitud del incentivo financiero ofrecido puede ser uno de esos factores que influyen en los resultados de las prácticas P4P. Pero, ¿cuánto incentivo resultará en resultados positivos? ¿Es justo decir que es probable que más dinero cree más cambios? Un estudio sugirió que un aumento del 5% en los ingresos médicos capitaneados podría ser lo suficientemente significativo como para influir en el comportamiento [18]; sin embargo, el medio ambiente y el contexto también desempeñan un papel, independientemente de la compensación bruta [17].

Con el tiempo, la evidencia de apoyo para la efectividad de los programas P4P se ha vuelto cada vez más escasa. En un contexto de medicina de cuidados críticos, en tres hospitales académicos en Pensilvania, incluyendo subespecialidad e 7U mixta, se ha demostrado que el P4P aumenta las exclusiones basadas en la elegibilidad aún no tiene ningún efecto sobre la mortalidad y los resultados adyacentes [19]. Sin embargo, la calidad de la atención puede variar dependiendo del riesgo del paciente y la gravedad de la condición, y esto no siempre se tiene en cuenta al medir los resultados de los pacientes basados en la UCI [20]. Por consiguiente, es posible que algunas subpoblaciones puedan beneficiarse de P4P más que otras.

De hecho, puede haber algunas consecuencias no deseadas para la implementación de los programas P4P. En ciertas circunstancias, P4P no sólo puede no mejorar la atención, sino que incluso puede disminuir la calidad de la atención. En un sistema basado en recompensas, los médicos pueden centrarse en medidas que están asociadas con los bonos y no se centran en áreas que no se están midiendo pero que todavía pueden tener implicaciones importantes en los resultados clínicos. Por ejemplo, en el caso de un paciente diabético con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), si la mayor parte del programa basado en recompensas se centra en el control glucémico, el médico puede ser más propenso a centrarse en la diabetes en relación con la EPOC, cuando este último puede tener un mayor impacto en la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad del paciente.

Además, si uno mira los programas de rendimiento absoluto, los médicos que ya están actuando a un alto nivel se beneficiarán independientemente de si mejoran desde sus líneas de base. Los médicos que se consideran de bajo rendimiento pueden ser menos propensos a cambiar su práctica porque no se beneficiarán financieramente de la mejora relativa en la mayoría de los modelos P4P. Alternativamente, los programas P4P pueden mejorar la documentación pero no tienen ningún impacto en la calidad de la atención, dependiendo de cómo se miden los indicadores de rendimiento. También puede haber un mal uso de terapias innecesarias. Por ejemplo, una administración temprana de antibióticos innecesaria, pero económicamente recompensada, puede resultar en un mayor uso indebido de antibióticos y una mayor resistencia con el tiempo.

Otra preocupación importante con P4P es que puede fomentar el «dumping de pacientes». Por ejemplo, un programa P4P basado en recompensas que analiza los resultados puede llevar a que los pacientes complicados o enfermos sean evitados por los médicos, ya que las trayectorias de salud de estos pacientes pueden afectar las estadísticas. Como resultado, los pacientes más complicados permanecerían en la periferia, sin la atención necesaria para mejorar las posibilidades de recuperación o incluso supervivencia. Los centros terciarios mantienen sus estadísticas y continúan obteniendo sus bonificaciones, mientras que los hospitales periféricos y sus pacientes más complejos sufren. Otro efecto que uno podría ver es que los pacientes podrían no recibir atención al final de la vida hasta que se complete el período de tiempo medido. Por ejemplo, teniendo en cuenta que algunos centros miden la mortalidad de 28 días, un paciente mayor con múltiples complicaciones podría mantenerse vivo hasta que haya pasado la marca de 28 días, con el fin de mejorar las estadísticas del centro. En general, la calidad de la atención puede ser sacrificada para asegurar que se cumplan las metas [5].

En este contexto, P4P incluso se ha demostrado que disminuye activamente el  rendimiento cuando se trata de pacientes de mayor riesgo. En un estudio que analiza las trayectorias de salud de un 20% de beneficiarios seleccionados aleatoriamente del incentivo de pago por servicio de Medicare, se encontró que las prácticas que atienden a pacientes de mayor riesgo estaban desproporcionadamente sancionadas por ajustes de desempeño, lo que sugiere que la naturaleza de los incentivos actuales puede efectivamente disuadir a los médicos de invertir en pacientes con resultados más probables [21]. Esta constatación se refiere a la importancia de garantizar que las disparidades sanitarias existentes no se agraven aún más con programas de incentivos erróneos. También ha sido interpretado por algunos como una señal de que los programas P4P no deben ser perseguidos. Reaccionando directamente a estas preocupaciones dentro del marco de salud estadounidense, algunos han escrito que «[Estas noticias]… debe ser el último clavo en el ataúd de la generación actual de P4P» [22].

En la misma línea de pensamiento, se ha sugerido que, en los hospitales que atienden a poblaciones minoritarias y pacientes de origen socioeconómico relativamente bajo, los estándares de calidad tienden a ser más bajos [23], lo que lleva a un riesgo de que los programas P4P penalizarían a esas instituciones de «red de seguridad». Esto puede conducir posteriormente a una disminución adicional de la calidad a medida que los médicos se trasladan a otro lugar o alternativamente optan por centrarse en métricas visibles de calidad, al tiempo que renuncian a medidas más sutiles y a largo plazo, como la prevención de enfermedades.

Puede ser que P4P fomente la mejora en los marcadores inmediatos de calidad, pero no afecta a los resultados a largo plazo como obviamente, si es que lo hace. Esto parece ser cierto en una variedad de dominios médicos. Como tal, en un estudio que analizaba 24 hospitales en el noroeste de Inglaterra, aunque el P4P se había asociado con una disminución a corto plazo de la mortalidad, esta tendencia no se había mantenido durante un período más largo, en comparación con los hospitales que no adoptaron el programa de incentivos de calidad opcional y federalmente implementado [24]. En un contexto ambulatorio en Estados Unidos, los pacientes que seguían un tratamiento asegurado por la aseguradora, basado en P4P y asistido por medicamentos, no eran menos propensos a usar medicamentos en el seguimiento que sus homólogos en el tratamiento estándar [25]. Del mismo modo, las recompensas P4P por revisiones de medicamentos llevaron a un marcado aumento en este tipo de revisiones para pacientes de edad avanzada, cuando se implementan en los centros de atención primaria de un condado sueco, pero el impacto en la mejora de la calidad y el resultado del paciente siguió siendo poco claro y ambiguo con el tiempo [26].

En parte como consecuencia de tales hallazgos, se ha sugerido firmemente que los programas P4P deberían adaptar los incentivos para proporcionar un servicio de calidad a las poblaciones de mayor riesgo [27], tal vez especialmente en un contexto de atención médica privada o parcialmente financiada con fondos privados, como el sistema estadounidense, en el que ya puede haber disparidades considerables en términos de acceso socioeconómico a una atención médica de calidad. Además, y con el fin de garantizar una comprensión clara de los impactos de los programas P4P a lo largo del tiempo, las tasas de readmisión se están discutiendo como un posible marcador de interés, en paralelo a las tasas de mortalidad. Esto puede ayudar a garantizar que una alta rotación de pacientes con todavía deteriorados no aumente artificialmente las medidas de calidad. En general, se recomienda que los incentivos P4P reconozcan medidas de salud a largo plazo en la calidad de la atención, como un enfoque en la construcción comunitaria y el apoyo social continuo, especialmente en poblaciones vulnerables como los veteranos [28].

Además de estas consideraciones éticas, se deben considerar varios costos para la implementación de programas P4P. A nivel de proveedor, hay costos asociados con la adquisición del personal y la tecnología para abstraer los datos de los gráficos. Estas actividades suelen tener economías de escala. Los médicos que forman parte de grupos más grandes tendrán más fácil iniciar este tipo de programas. Desde una perspectiva gubernamental, los bonos pueden ser inesperadamente grandes, particularmente si un programa ha demostrado promesa, que los programas P4P aún no han demostrado inequívocamente. Dicho esto, el propósito de P4P es mejorar la calidad de la atención, mientras que al mismo tiempo, disminuir los costos generales de atención médica y mejorar la eficiencia. Al hacerlo, su enfoque principal sigue siendo la rentabilidad, que puede ser un foco particularmente adecuado del análisis económico, teniendo en cuenta la calidad de vida de los pacientes después de haber tenido contacto con el sistema sanitario [29]. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, los datos aún no han mostrado, sin ambiguedad, que los programas P4P son efectivamente efectivos en cualquier contexto [5, 30]. En un tiempo se había sugerido que esto se debe en parte a un marco estrecho, al tiempo que se evalúa la eficacia de los procedimientos, como centrarse únicamente en medidas de rentabilidad con plazos determinados [31]. Sin embargo, las pruebas recientes sugieren que puede ser cierto lo contrario, con indicios actuales de efectos mixtos a corto plazo e impactos ambiguos a largo plazo.

En este sentido, surgen varias cuestiones, con respecto al papel de P4P en la medicina de cuidados críticos. Ciertamente, Critical Care Medicine sería un área clave en la que mejorar la rentabilidad, teniendo en cuenta los altos costos asociados con este tipo de atención. Se estima que el 1% del producto nacional bruto y el 20% de todos los costos hospitalarios están relacionados con la atención crítica sólo en los Estados Unidos, y la admisión promedio en la UCI cuesta aproximadamente 3000 a 5000 dólares al día [32, 33]. Sin duda, una mayor eficiencia sería de gran beneficio. Sin embargo, no hay evidencia que sugiera que P4P mejorará los resultados y la eficiencia en la medicina de cuidados críticos. Una de las preocupaciones de Critical Care Medicine es que hay pocas terapias que se han demostrado que afectan la mortalidad o incluso la calidad de la atención, ya que las poblaciones de UCI son extremadamente heterogéneas. Los centros de trasplante, por ejemplo, pueden ver casos extremadamente complejos, mientras que gran parte de la literatura de la UCI se basa en una población de pacientes relativamente simple. Del mismo modo, los casos de problemas médicos estratificados o repetidos, que se observan comúnmente en los hospitales, tienden a excluirse de la participación en el estudio debido a la complejidad de su evolución del factor de salud. Un paciente con trasplante de pulmón, por ejemplo, podría ser excluido de un estudio de neumonía adquirida por el respirador (VAP). Los pacientes inmunocomprometidos, que suelen ser colonizados con diferentes microbios, presentarán un patrón único de selección de antimicrobianos. Esencialmente, es difícil clasificar a los pacientes en estado crítico en categorías específicas. Por lo tanto, es arduo implementar pautas en poblaciones complejas que rara vez se han estudiado.

A menudo, las afecciones observadas en Critical Care Medicine son sindrómicas en lugar de estados de enfermedad, y puede ser difícil diagnosticar de manera confiable una condición clara. Debido a esta variabilidad en la población de pacientes, un programa basado en resultados puede ser inapropiado en el entorno de la UCI. Otro problema es que a menudo hay dificultades inherentes en el proceso de diagnóstico de ciertas condiciones en la medicina de cuidados críticos. Por ejemplo, VAP tiene varias definiciones y a menudo tiene un elemento subjetivo para su diagnóstico.

Una consideración adicional es que Critical Care Medicine ha estado avanzando hacia un enfoque multidisciplinario desde hace varios años. De hecho, un enfoque basado en el equipo se asocia con mejores resultados [34]. En última instancia, el líder es el médico, pero todo el equipo actúa como guía. El formato P4P no sería tan valioso si sólo recompensara al médico en esas circunstancias. Sería más justo y más eficiente si recompensara al equipo, al departamento o incluso al propio hospital. Sin embargo, los programas P4P todavía pueden tener un impacto en la satisfacción del médico, que a su vez puede influir en la disponibilidad del médico. No existe, a conocimiento de los autores, ninguna evidencia que sugiera que el pago por rendimiento afecte a la retención del médico. Dicho esto, en un estudio que compara las actitudes de los médicos estadounidenses e ingleses bajo los modelos P4P, se encontró que los médicos estadounidenses expresaron frustración con el modelo, debido al impacto que un pequeño número de pacientes no conformes pueden tener en las cifras generales de rendimiento médico, mientras que los médicos ingleses no expresaron el resentimiento correspondiente, ya que son capaces de eliminar a los pacientes no conformes de las estadísticas oficiales [35]. Sin embargo, la actitud de los médicos estadounidenses hacia la implementación del P4P, expresada a través de una encuesta bicoastal de 53 organizaciones médicas estadounidenses, todas participando en algún tipo de iniciativa de pago por desempeño, es globalmente positiva. Como advertencia, se encontró que los médicos encuestados tendían a sentir que el impacto del programa en la calidad de la atención era bajo a moderado, aunque sí creían que el programa era relevante. Los médicos también expresaron su deseo de que se les proporcionara una mayor magnitud de incentivos financieros. Estas tendencias se podían encontrar independientemente de los tipos de práctica o características demográficas de los médicos [36].

En conjunto, las prácticas P4P tienden a variar ampliamente y a menudo se implementan a gran escala, lo que puede conducir a resultados diferenciales dependiendo del tipo de práctica, las características socioeconómicas y la población de pacientes. Esos factores son extremadamente difíciles de capturar como parte de una encuesta multihospital y pueden dar lugar a resultados contradictorios o ambiguos.

Por las razones anteriores, es extremadamente difícil argumentar para la implementación de P4P dentro de La Medicina de Cuidados Críticos sin más investigación, especialmente en lo que se refiere a los resultados de los programas P4P, desde perspectivas a corto y largo plazo.

La investigación adicional puede calibrar su metodología con el fin de utilizar un enfoque de ajuste fino para el análisis P4P, desenterrando contextos específicos que pueden aumentar su relevancia y ganancias.

3. Conclusion

En conclusión, P4P puede proporcionar incentivos financieros para mejorar la calidad de la atención y la rentabilidad para las instituciones sanitarias canadienses, pero también puede ser perjudicial para algunas subpoblaciones, al menos en algunas de sus formas utilizadas actualmente. La evidencia actualmente no es concluyente para los beneficios de P4P, aunque se puede argumentar que todavía hay potencial. En Critical Care Medicine, este potencial aún no se ha evaluado y se han identificado numerosas preocupaciones. En su conjunto, P4P podría implicar el riesgo de que los pacientes se vuelquen, ignorando las condiciones clínicas que requieren una mayor atención y agravando las brechas de rendimiento entre médicos con un rendimiento alto y más bajo. En este momento, no parece haber suficiente evidencia para apoyar la implementación de P4P en Medicina de Cuidados Críticos. Por lo tanto, se justifica más investigación con el fin de arrojar algo de luz sobre el tema, con el fin de optimizar la probabilidad de una mayor calidad de la atención para todos.

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