Consecuencias a largo plazo para la salud del COVID-19

Carlos del Río, MD¹; Lauren F. Collins, MD¹; Preeti Malani, MD, MSJ^2,3

Jama.2020.19719 5 DE OCTUBRE.

Este artículo publicado ayer es una excelente síntesis de las consecuencias sanitarias del Covid publicado en el JAMA,

Se trata de más de 30 millones de infecciones documentadas y 1 millón de muertes en todo el mundo, la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) continúa sin cesar.

El espectro clínico de la infección por coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV) 2 abarca desde la infección asintomática hasta la enfermedad grave y mortal.

Las estimaciones actuales son que aproximadamente 20 millones de personas en todo el mundo se han «recuperado»; sin embargo, los médicos están observando y leyendo informes de pacientes con síntomas graves persistentes e incluso disfunción sustancial del órgano final después de la infección por SARS-CoV-2.

Debido a que COVID-19 es una enfermedad nueva, mucho sobre el curso clínico sigue siendo incierto, en particular, las posibles consecuencias a largo plazo para la salud, si las hubiera.

Epidemiología

Actualmente, no existe una definición consensuada de COVID-19 postaguto. Sobre la base del estudio de síntomas COVID, en el que más de 4 millones de personas en los Estados Unidos, el Reino Unido y Suecia han entrado en sus síntomas después de un diagnóstico COVID-19, el COVID-19 postacute se define como la presencia de síntomas que se extienden más allá de 3 semanas desde el inicio inicial de los síntomas y covid-19 crónico que se extiende más allá de 12 semanas. ¹ Es posible que las personas con síntomas fueran más propensas a participar en este estudio que las personas sin ellas.

Descrito anteriormente, un síndrome postagute es bien reconocido en pacientes que se están recuperando de una enfermedad grave, en particular una enfermedad que requirió hospitalización y ingreso a la unidad de cuidados intensivos. En un estudio de 2016 entre 43 pacientes que habían sido dados de alta después de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (46% requirió ventilación mecánica), 36 (84%) deterioro reportado en la cognición, salud mental, o función física que persistió durante 6 a 12 meses más allá del alta hospitalaria, conocido colectivamente como síndrome de cuidados intensivos. ² En un estudio de Italia que evaluó la persistencia de los síntomas COVID-19 entre 143 pacientes dados de alta del hospital, sólo 18 pacientes (12,6%) estaban completamente libres de cualquier síntoma relacionado con COVID-19 después de una media de 60 días después de la aparición inicial de los síntomas. ³

Sin embargo, el síndrome COVID-19 postagute no solo se observa entre pacientes que tenían una enfermedad grave y fueron hospitalizados. En una encuesta telefónica realizada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades entre una muestra aleatoria de 292 adultos (18 años) que tuvieron un resultado positivo de la prueba ambulatoria para SARS-CoV-2 por reacción inversa en cadena transcriptasa-polimerasa, El 35% de los 274 encuestados sintomáticos informaron que no habían regresado a su estado habitual de salud 2 semanas o más después de las pruebas, incluyendo el 26% entre los de 18 a 34 años (n.o 85), el 32% entre los de 35 a 49 años (n.o 96) y el 47% entre los mayores de 50 años (n.o 89). ⁴ Mayores de 50 años y la presencia de 3 o más condiciones médicas crónicas se asociaron con no volver a la salud habitual dentro de 14 a 21 días después de recibir un resultado positivo de la prueba. No obstante, 1 de cada 5 individuos de 18 a 34 años sin enfermedades crónicas aún no había alcanzado la salud basal cuando se entrevistó a una mediana de 16 días a partir de la fecha de la prueba.

Manifestaciones

Los síntomas más comúnmente notificados después de COVID-19 agudo son fatiga y disnea. Otros síntomas comunes incluyen dolor en las articulaciones y dolor en el pecho. ³ Además de estos síntomas generales, se ha notificado disfunción orgánica específica, que afecta principalmente al corazón, los pulmones y el cerebro. Desde el punto de vista de la patogénesis, estas complicaciones podrían ser la consecuencia de la invasión directa del tejido por el virus (posiblemente mediada por la presencia de la enzima convertidora de angiotensina 2 receptor), inflamación profunda y tormenta de citoquinas, daño relacionado del sistema inmunitario, el estado hipercoagulable descrito en asociación con COVID-19 grave, o una combinación de estos factores.

Cardiovascular

Se ha descrito una lesión miocárdica, definida por un aumento del nivel de troponina, en pacientes con COVID-19 agudo grave, junto con la enfermedad tromboembólica. Se han descrito inflamación miocárdica y miocarditis, así como arritmias cardíacas, después de la infección por SARS-CoV-2. En un estudio alemán de 100 pacientes que se recuperaron recientemente de COVID-19, la resonancia magnética cardíaca (realizada una mediana de 71 días después del diagnóstico de COVID-19) reveló afectación cardíaca en el 78% y la inflamación miocárdica continua en el 60%. ⁵ La presencia de comorbilidades crónicas, la duración y la gravedad de la enfermedad COVID-19 aguda, y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico original no se correlacionó con estos hallazgos. Sin embargo, la muestra no fue aleatoria y probablemente sesgada hacia pacientes con hallazgos cardíacos. No obstante, entre 26 atletas universitarios competitivos que recibieron un diagnóstico de COVID-19 por reacción inversa en cadena transcriptasa-polimerasa, ninguno de los cuales requirió hospitalización y la mayoría sin síntomas reportados, 12 (46%) tenía evidencia de miocarditis o lesión miocárdica previa por resonancia magnética cardíaca que se realizaba rutinariamente para obtener resultados positivos en las pruebas (rango, 12-53 días después). ⁶ Aún no se conocen la durabilidad y las consecuencias de estos hallazgos de imágenes y se necesita un seguimiento más largo.

Sin embargo, es preocupante una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca como secuela importante de COVID-19, con considerables implicaciones potenciales para la población general de adultos mayores con multimorbilidad, así como para los pacientes más jóvenes previamente sanos, incluidos los atletas.

Pulmonar

En un estudio de 55 pacientes con COVID-19, a los 3 meses después del alta, 35 (64%) síntomas persistentes y 39 (71%) tenía anomalías radiológicas consistentes con disfunción pulmonar como engrosamiento intersticial y evidencia de fibrosis. ⁷ Tres meses después del alta, el 25% de los pacientes habían disminuido la capacidad de difusión del monóxido de carbono. En otro estudio de 57 pacientes, las anomalías en los resultados de la prueba de función pulmonar obtenidas 30 días después del alta, incluyendo la disminución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono y disminución de la fuerza muscular respiratoria, fueron frecuentes y ocurrieron en 30 pacientes (53%) y 28 pacientes (49%), respectivamente. ⁸ Si se agrava en comorbilidad cardiovascular, ya sea preexistente o incidente de COVID-19, la disminución persistente de la función pulmonar podría tener consecuencias cardiopulmonarias adversas importantes.

Neurológicos

SARS-CoV-2 puede penetrar el tejido cerebral a través de la viremia y también por invasión directa del nervio olfativo, lo que conduce a la anosmia. Hasta la fecha, los síntomas neurológicos a largo plazo más comunes después de COVID-19 son dolor de cabeza, vértigo y disfunción quimiosensorial (por ejemplo, anosmia y ageusia). Aunque el accidente cerebrovascular es una consecuencia grave aunque poco frecuente de COVID-19 agudo, se han notificado encefalitis, convulsiones y otras condiciones como cambios de humor importantes y «niebla cerebral» hasta 2 a 3 meses después del inicio inicial de la enfermedad. ⁹ Las pandemias pasadas con patógenos virales (como SARS-CoV-1, coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio [MERS] y gripe) han implicado secuelas neuropsiquiátricas que podrían persistir durante meses en pacientes «recuperados», lo que puede amenazar seriamente la salud cognitiva, el bienestar general y el estado funcional diario.

Salud emocional y bienestar

Además de la persistencia de los síntomas y las secuelas clínicas que pueden durar mucho más allá de la enfermedad inicial de COVID-19, aún no se ha determinado el grado de preocupaciones emocionales y conductuales y la angustia general para los afectados. El diagnóstico de COVID-19, y la posterior necesidad de distanciamiento físico, se ha asociado con sentimientos de aislamiento y soledad. ¹⁰ El estigma relacionado con COVID-19 también se ha vuelto omnipresente y puede dar lugar a una sensación de desesperanza. El aumento de los informes de malestar persistente y agotamiento similar al síndrome de fatiga crónica puede dejar a los pacientes con debilidad física y trastornos emocionales. Compuesto por el costo psicológico de la pandemia experimentada en toda la población, las personas que se recuperan de COVID-19 pueden tener un riesgo aún mayor de depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático y trastorno por consumo de sustancias. Estos efectos combinados tienen el potencial de dar lugar a una crisis sanitaria mundial, teniendo en cuenta el gran número de casos COVID-19 en todo el mundo.

Conclusiones

Concedido que no existen datos a largo plazo de un número considerable de pacientes con diversos síntomas de presentación y con grupos de comparación, y que todavía es temprano en la pandemia COVID-19, es posible que un gran número de pacientes experimenten secuelas a largo plazo.

Las clínicas ambulatorias post-COVID-19 se están abriendo en muchas localidades donde se han producido grandes brotes, y se ha sugerido que el término «transportistas de larga distancia» se refiera a estos pacientes. Es imperativo que la atención de esta población vulnerable de pacientes adopte un enfoque multidisciplinario, con una agenda de investigación cuidadosamente integrada, para evitar la fragmentación del sistema de salud y permitir el estudio exhaustivo de las consecuencias a largo plazo para la salud de COVID-19 en múltiples sistemas de órganos y en general en la salud y el bienestar. Además, este enfoque brindará la oportunidad de llevar a cabo estudios de manera eficiente y sistemática de intervenciones terapéuticas para mitigar los efectos adversos en la salud física y mental entre cientos de miles, si no millones, de personas que se recuperan de COVID-19. Los estudios observacionales longitudinales de mayor alcance y los ensayos clínicos serán fundamentales para dilucidar la durabilidad y la profundidad de las consecuencias para la salud atribuibles a COVID-19 y cómo pueden compararse con otras enfermedades grave

References

1.Greenhalgh  T, Knight  M, A’Court  C, Buxton  M, Husain  L.  Management of post-acute Covid-19 in primary care.   BMJ. 2020;370:m3026. doi:10.1136/bmj.m3026PubMedGoogle ScholarCrossref

2.Maley  JH, Brewster  I, Mayoral  I,  et al.  Resilience in survivors of critical illness in the context of the survivors’ experience and recovery.   Ann Am Thorac Soc. 2016;13(8):1351-1360. doi:10.1513/AnnalsATS.201511-782OCPubMedGoogle ScholarCrossref

3.Carfì  A, Bernabei  R, Landi  F; Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group.  Persistent symptoms in patients after acute COVID-19.   JAMA. 2020;324(6):603-605. doi:10.1001/jama.2020.12603
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

4.Tenforde  MW, Kim  SS, Lindsell  CJ,  et al; IVY Network Investigators; CDC COVID-19 Response Team; IVY Network Investigators.  Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network: United States, March-June 2020.   MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(30):993-998. doi:10.15585/mmwr.mm6930e1PubMedGoogle ScholarCrossref

5.Puntmann  VO, Carerj  ML, Wieters  I,  et al.  Outcomes of cardiovascular magnetic resonance imaging in patients recently recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19).   JAMA Cardiol. Published online July 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557
ArticlePubMedGoogle Scholar

6.Rajpal  S, Tong  MS, Borchers  J,  et al.  Cardiovascular magnetic resonance findings in competitive athletes recovering from COVID-19 infection.   JAMA Cardiol. Published online September 11, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.4916
ArticlePubMedGoogle Scholar

7.Zhao  YM, Shang  YM, Song  WB,  et al.  Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery.   EClinicalMedicine. 2020;25:100463. doi:10.1016/j.eclinm.2020.100463PubMedGoogle Scholar

8.Huang  Y, Tan  C, Wu  J,  et al.  Impact of coronavirus disease 2019 on pulmonary function in early convalescence phase.   Respir Res. 2020;21(1):163. doi:10.1186/s12931-020-01429-6PubMedGoogle ScholarCrossref

9.Zubair  AS, McAlpine  LS, Gardin  T, Farhadian  S, Kuruvilla  DE, Spudich  S.  Neuropathogenesis and neurologic manifestations of the coronaviruses in the age of coronavirus disease 2019: a review.   JAMA Neurol. 2020;77(8):1018-1027. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2065
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

10.Galea  S, Merchant  RM, Lurie  N.  The mental health consequences of COVID-19 and physical distancing: the need for prevention and early intervention.   JAMA Intern Med. 2020;180(6):817-818. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1562