Dr. Carlos Alberto Diaz. Profesor Titular Universidad ISALUD
Que la atención primaria pueda convertirse en la mejor puerta de entrada del sistema de salud, ¿es una falacia de sanitarista? ¿Es un deseo inconcluso? ¿Es un debate sectorial lampedusiano[1] o bizantino? O una necesidad real para construir equidad.
¿Qué es lo que demandan los habitantes, las comunidades, los beneficiarios y las sociedades?
Escuchar y traducir la demanda en necesidad, esa debería ser la respuesta profesional.
¿A alguien le interesa? Fuera del claustro la atención primaria. No se nota demasiado. El genérico es la falta de intencionalidad política.
¿La atención primaria en los prepagos y en la seguridad es la herramienta más fuerte para disminuir el gasto y la demanda inducida?
Todo lo que integra el sistema de salud, tiene la dinámica de los sistemas fragmentados y además en este caso segmentado, con las inequidades en el acceso y en la solidaridad inversa en su conjunto.
¿Es un deseo inconcluso?, parece, al observar las experiencias reales positivas, no tan aisladas, pero ciertamente esto no es un reflejo de todo el sistema de salud,
La preocupación es que tampoco la atención primaria resulta valorada por los pacientes, en su disposición a pagar por ello, ni tiene toda la difusión que estos programas merecen, considerando además que la atención primaria, una “atención primitiva” para los pobres. Grave error. Cierto es que los pacientes no compran atención primaria, compran especialistas.[2] En grandes cartillas, que se pesan, repletas de médicos que nadie conoce, especialidades y estudios complementarios.
En el inicio de la gestión del 2002, como consecuencia de la crisis institucional Argentina y la caída del Gobierno de De la Rúa, el Ministerio de Salud desarrolló un plan estratégico orientado a fortalecer la atención primaria, en función de mejorar el acceso a los sistemas público de salud, dirigiendo el esfuerzo a colocar incentivos y recursos en los Centros de Atención Primaria, fuera de los hospitales. Allí llego un programa de medicamentos esenciales de acceso universal, para romper con la fragmentación del sistema, el programa se llamó Remediar[3], que fue uno de los programas emblema de la gestión de Ginés González García.
El programa nacional remediar redes, llegó a alcanzar a más 5.000 centros de atención primaria y 12.500.000 personas, en el cual se creció de 1,83 consultas año en 2001 a 4 consultas en 2008. En términos porcentuales un 100%. Pero no siempre cantidad en salud es mejor, la efectividad en lo que se da es lo que vale. [4]
Algunas obras sociales, adoptaron y adoptan en su sistema de atención, la atención primaria de la salud, como eje de su modelo prestador. En realidad, mediante la integración vertical se desarrollaron activos inmuebles como poli-consultorios o policlínicas ambulatorias en las principales concentraciones urbanas. La organización fue como equipo de salud y su principal función convertirse en una puerta de entrada al sistema prestador, sin las sorpresas desagradables de los copagos o adicionales no pactados, además para que este no genere excesos por demanda inducida superflua. [5]
Son claros ejemplos de ello la Obra Social de la Construcción y OSECAC. Entre las dos suman casi tres millones de personas. Adoptando como forma de organización de la atención primaria, la basada en los equipos de salud, con centros regionales, con amplia respuesta no sólo médica, sino diagnóstica. Alcanzando, por ejemplo, niveles óptimos de control de hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Valores aceptables de control en diabéticos medido por hemoglobina glicosilada. Control preventivo de los principales cánceres. Que permite establecer una hipótesis razonable, que la medicina social gerenciada podría postergar la aparición de eventos mayores en pacientes con hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, retinopatía diabética y arteriopatía obstructiva periférica[6] [7] El acceso a la atención, los medicamentos y las medidas de prevención podrían de esta forma justificar la legitimidad de las obras sociales, en los modelos Bismarkianos de salud. La argentina va hacia un modelo competitivo de seguros.
Esta experiencia fue reproducida, como ejemplo en el Plan de salud del Hospital Italiano, con una fuerte inversión de recursos y formación de médicos, en un sistema de información desarrollado por dicho equipo, que produce una opción ampliamente aceptada por los pacientes, pero fundamentalmente vinculada al rol de gatekeeper, representada en el médico de familia, basada en un enfoque a problemas y a factores de riesgo, responsabilizando a los médicos de la salud de su población. El principal rol del médico de cabecera en la actualidad es de gestor de casos, de orientador y de acompañamiento en el sistema de salud de los recorridos que el mismo médico de cabecera le traza, para que aproveche los contactos con el sistema de salud, para convertirse el también en proveedor.
La atención primaria de la salud es una exigencia del programa médico obligatorio, pero que no es fiscalizada por la superintendencia. En general los sistemas de salud disminuyen los copagos en la consulta del médico de cabecera para disminuir las barreras económicas para su acceso.
El INSSJP, tiene desde su creación un sistema de prestación de servicios, con médico de cabecera, pero fue siempre bastardeado por los decisores políticos de turno, con médicos mal pagos, muchos pacientes en la cápita, poco tiempo de atención, que los convirtió en meros transcriptores de recetas y derivadores a especialistas, lejos de un programa de contención, de integralidad e integración, nexo entre niveles asistenciales y pacientes, que actúen sanitariamente sobre los factores de riesgo y los determinantes de salud, acciones sobre la búsqueda de una vejez saludable y feliz. Tampoco tienen instalada la tecnología que la actualidad se merecería un sistema con semejante nivel de gasto, que sería tener una historia clínica electrónica.
Por último, se desea citar la experiencia tan favorable del Municipio de la Ciudad de Rosario que se desarrolló por una continuidad de gestión de dos décadas, llevando a jerarquizar un modelo de atención primaria multidisciplinaria.[8] [9]
En política, las verdades no van en las palabras, sino en los presupuestos, en las inversiones, en la sustentabilidad, en dotar de elementos como productos intermedios que resuelven gran parte de las demandas de la población, en forma segura, oportuna, accesible, de calidad, con profesionales bien remunerados, designaciones, en los contratos, en las inversiones, en las tecnologías de información. No será entonces que se usan palabras resonantes para decir siempre lo mismo, convertidas en logotipo y emblema, pero vacíos de contenido.[1] No obstante ello se debe saber que el grado de fortaleza del primer nivel de atención no depende simplemente de su existencia, sino de cuatro atributos que son claves: accesibilidad, globalidad o integralidad de cuidados, coordinación de la atención y una atención regular a lo largo de toda la biografía del sujeto, esto último se expresará como longitudinalidad. La función de la atención primaria excede la función de filtro, al tener la responsabilidad de decidir en qué lugar debe realizarse la atención ante un problema de salud.
Las carencias presupuestarias generan dificultades en las prestaciones de servicios, disponibilidad de una oferta adecuada, que los centros de atención primaria tengan elementos de diagnóstico y de tratamiento, la satisfacción de las necesidades de la gente, esto obliga al recurso humano a un profesionalismo renovado, gestionar las derivaciones, referenciar correctamente de los pacientes.
En lo referente a la morbilidad, se prevé un gran incremento de la patología crónica, superando la diabetes mellitus en los últimos cinco años el siete por ciento tradicional, aumento de la incidencia de cáncer, de la insuficiencia cardíaca, por el aumento del envejecimiento de la población y por la mayor supervivencia de los pacientes con función ventricular alterada tras un IAM. La comorbilidad será la circunstancia general prevalente. Se debe evitar la iatrogenia de la medicalización, como resultante de la intervención sobre una población envejecida y con comorbilidad. Existe un peligro creciente en el aumento de los efectos adversos producidos por intervenciones médicas y las tecnologías diagnósticas y terapéuticas, incluyendo las farmacéuticas. Aún reconociendo los espléndidos avances en asistencia sanitaria y la incuestionable ganancia de salud observada en las diferentes clases sociales, el sistema sanitario en grandes líneas sigue organizado y desarrollado de forma desacoplada con los cambios demográficos y epidemiológicos habidos en los últimos años, y es patente que muchos pacientes no están recibiendo la atención que precisan
Carencia de un modelo prestador integral e integrado de salud Los sistemas de salud están demasiado centrados en una oferta restringida de atención curativa especializada hospitalaria. Enfocados a la lucha por las enfermedades y sus complicaciones agudas. Centrados en los resultados de corto plazo. Falta que la atención primaria de salud adopte una visión holística de la salud que vaya mucho más allá del limitado modelo médico hegemónico. Reconozca que muchas de las causas básicas de la mala salud y de la enfermedad escapaban al control del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordarse a través de un enfoque amplio que abarque a toda la sociedad.[1]
Los médicos que trabajan en ella, son hijos del “pecado capital de la medicina del siglo XX”, la súper-especialización profesional y que no se pueden desprender de ello, ni de la ensoñación tecnológica. Deben entender a la persona, su contexto, evitar medicalizar la vida de los pacientes y ofrecer vocacionalmente el esfuerzo por promocionar y prevenir.
Las características principales son la centralidad de la persona, la integralidad y la integración, pero fundamentalmente la continuidad de la asistencia, con un punto de acceso sistemático al sistema sanitario para que los pacientes y quieneslo atiendan puedan entablar una relación duradera basada en la confianza[1]. Una atención primaria que sea capaz de coordinar apoyo con los hospitales, los servicios especializados y las organizaciones de la sociedad civil. William Osler, uno de los fundadores de la medicina moderna, junto con Vesalio, “es mucho más importante saber qué clase de paciente tiene una enfermedad, que la clase de enfermedad que tiene un paciente”.[2]
Se debe tener conocimiento de la verdadera dimensión humana de la salud, la necesidad de adaptar las intervenciones de los servicios de salud a las peculiaridades de cada comunidad y situación individual.
Estos puntos centrales mencionados como la integralidad, la continuidad y la centralidad de la persona, son fundamentales para obtener resultados sanitarios mejores, y las tres exigen una relación personal estable, y longitudinalidad en el cuidado, entre la población y los profesionales. Crear relaciones duraderas requiere tiempo. Cambiando drásticamente la menar de dispensar atención. El contacto con el mismo equipo de profesionales a lo largo del tiempo favorece el desarrollo de una relación de confianza con el paciente y su familia.[3]
La transformación no se instalará hasta que no se consolide un modelo competitivo de seguros, con un nuevo modelo de atención que se funde en una validación renovada de la estrategia de atención primaria, con acento el desarrollo del primer nivel de atención, en red, multidisciplinario, de calidad y con capacidad de resolución ampliada. Existe dificultad de generar un médico con las competencias necesarias para insertarse en este sistema de salud tan competitivo, que exige además que los profesionales sepan administrar los recursos a su cargo como todo profesional.[1]
El primer nivel de atención se orienta a la sociedad, el ambiente, la familia y la persona, es el que naturalmente organiza las actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación, en los lugares donde la población vive. Este nivel de atención, se puede dar contención a más del 80% de los problemas de salud de la población.
[1] Formación de recursos humanos para el primer nivel de atención utilizando la estrategia de la atención primaria. 2009. Capítulo II Marco teórico. Este trabajo gano el premio Nacional de Medicina en el 2008. Es un hito más del compromiso de la universidad de Medicina del Uruguay, con la reforma del Sistema integrado de Salud. Este hecho es lo trascendente de este documento. Que fue leído para explicar porque puede no funcionar la atención primaria como puerta de entrada del sistema.
[1] People at the centre of health care: harmonizing mind and body, people and systems. 2007. New Delhi, World Health Organization Regional Office for South-East Asia, Manila, World Health Organization Regional Office for the Western Pacific,
[2] Osler W. Aequanimitas. Philadelphia PA, Blakiston, 1904.
[3]OMS. 2008. Informe de Salud en el mundo. Capítulo 3. La atención primaria de la salud.
[1] OMS. 2008. Resumen del Informe sobre la salud en el mundo 2008 «La atención primaria de salud, más necesaria que nunca»
[1] Gervas J Pérez Fernández M. 2008. la necesaria Atención primaria en España. Gestión Clínica y Sanitaria. Primavera. Revista Digital.
[1] El gatopardo. Giuseppe Tomasi di Lampedusa. , ambientada en la Unificación Italiana. El gatopardismo, o mucho más habitualmente, el adjetivo lampedusiano, ha pasado a definir el cinismo con el que los partidarios del Antiguo Régimen se amoldaron al triunfo inevitable de la revolución, usándolo en su propio beneficio; posición acuñada en una frase lapidaria: cambie para nada cambie
[2] Tobar F. Olaviaga S
[3] Ministerio de Salud Nación. Plan Remediar. 2007. Gestión de un programa de Innovación en APS. http://remediar.gov.ar.pampa.avnam.net Remediar es un programa de provisión gratuita de medicamentos esenciales de uso ambulatorio para el Primer Nivel de Atención de la Salud. Surge como respuesta a la emergencia sanitaria, con el objetivo de garantizar el acceso de la población social y económicamente vulnerable a medicamentos apropiados para atender la mayoría de los motivos de consulta. Al mismo tiempo, en tanto la crisis constituye una oportunidad para el cambio, el Programa se propone impulsar reformas duraderas en el sistema público de salud, al priorizar la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS).
[4] Barsky AJ. 1988. The health paradox. N Engl J Med.;318(7);414-8
[5] Solano R. 2012. Complejidad y fragmentación: las mayores enfermedades del sistema de salud argentino.
[6]Lebersztein G.;De Luca M.;Pereyra Araujo F.;Zambon F.;Khoury M.;Chimenti A. 2003. Intervención Multifacética “customizada” para mejorar el desempeño asistencial en enfermedades crónicas de alto impacto-Gerencia de Calidad de Atención – OSECAC – Argentina.
| 11- Lebersztein G.; De Luca M.; Pereyra Araujo F.; Zambon F.; Khoury M.; Chimenti A -Gerencia de Calidad de Atención – OSECAC – Argentina 2003 Mejora en los Servicios Preventivos a través de intervenciones multifacéticas Observación: En este proyecto se implementaron Guías de Práctica Clínica para mejorar la utilización de Servicios Preventivos que forman parte del Examen Periódico de Salud, aumentándose el acceso a los mismos y permitiendo mejorar la Calidad de Atención—— Primaria de la Salud | |
[8] ROVERE, M.1999 Redes En Salud; Un Nuevo Paradigma para el abordaje de las organizaciones y la comunidad, Rosario: Ed. Secretaría de Salud Pública/AMR, Instituto Lazarte (reimpresión). Versión electrónica.
[9] Bascolo E Yavich N. 2010. Gobernanza en el desarrollo de APS Rosario. Rev. salud pública. 12 (1): 89-104,
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