Christopher W. Seymour, MD, MSc1,2; Erin K. McCreary, PharmD3; Jacob Stegenga, PhD4
Más de 55 millones de personas en todo el mundo han sido infectadas con el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) coronavirus , con 1.329.556 muertos, lo que ha ejercido una intensa presión sobre los médicos para ofrecer tratamiento de última generación que salva vidas a los pacientes. 1 El enigma es que hay pocos tratamientos eficaces disponibles, y entre los tratamientos probados en ensayos clínicos, aún menos han demostrado beneficio en comparación con ningún tratamiento. El tratamiento de pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es un reto, y los médicos se encuentran con emergencias desgarradoras en la unidad de cuidados intensivos donde, al principio de la pandemia, 1 de cada 4 pacientes en estado crítico con COVID-19 grave murió. 2
La respuesta natural al lado de la cama de un paciente con COVID-19 es actuar y actuar con decisión. 3 Imbuidos de determinación, los médicos buscan marcar la diferencia para los pacientes que están gravemente enfermos.
En 2012, Taleb4 describió una «ilusión de control que conduce a un incumplimiento de la acción en lugar de la inacción». Para muchas emergencias médicas, como paro cardíaco, embolia pulmonar o neumotórax tensional, esta ilusión es una realidad para los médicos porque la intervención inmediata puede prevenir la muerte evitable. Pero, ¿y si no está claro qué hacer? ¿Qué pasa si ningún medicamento o dispositivo conduce a una cura? ¿Deben los médicos hacer algo, cuando se puede medir la mejor opción o cuidar como apoyo?
Durante la pandemia COVID-19, la tensión de los médicos entre el intervencionismo y la acción medida está siempre presente.
Este punto de vista propone que la medicina sensata para COVID-19 puede servir mejor a los pacientes que el tratamiento no razonable utilizando intervenciones no probadas en el momento.
¿Qué es la medicina sensata?
La medicina sensata es un enfoque del tratamiento que busca un equilibrio a lo largo del espectro de la fuerza de la evidencia y el ritmo de traducción del conocimiento (Figura).
Por un lado, un halcón intervencionista halcón se plantea pocas dudas sobre la eficacia de un nuevo tratamiento y lo adopta rápidamente en la práctica. Existe una tendencia a favorecer la adopción del nuevo, la aceptación de menos rigor en los métodos y resultados de investigación, y una mirada lejos de los sesgos subconscientes.
Esto contrasta con el nihilista médico que es muy escéptico de las nuevas pruebas y espera intervenir aún menos. El nihilista médico es cierto de la inutilidad del tratamiento, la ineficacia de la mayoría de los medicamentos y la influencia corruptora de los incentivos financieros. En el medio hay un enfoque sensato, que reconoce que algunas intervenciones son eficaces, pero, tal vez, la confianza debe ser atemperada. Con la medicina sensata, la traducción del conocimiento a la cabecera está adecuadamente calibrada al rigor y razonamiento de la evidencia disponible y a la gravedad del resultado que se debe evitar.
Un enfoque sensato se ha visto amenazado por la complejidad del COVID-19, la demanda pública de progreso y el ritmo y el volumen de la ciencia pandémica. Los médicos y científicos se han desviado tan a menudo como descubrir nuevas biología y tratamientos COVID-19. 1 Se requiere una estrategia alcanzable para la medicina sensata.
Cómo practicar la medicina sensible durante una pandemia
Estrategia 1: Medicina sin magia
Los médicos primero deben adoptar la improbabilidad de que un solo tratamiento para COVID-19 grave sea una llamada bala mágica. 5 Los tratamientos que abordan este ideal se centran en una fisiopatología unificadora y mitigan eficazmente la causa constitutiva de la enfermedad. La insulina puede ser una terapia de este tipo, no eliminando un objetivo, sino restaurando la fisiología normal. Por el contrario, la biología del COVID-19 grave es compleja. 6 Es una combinación potencialmente letal de respuestas inmunopatogénicas e inmunoprotectoras en un contexto de un ambiente protrombótico. Ningún mecanismo o vía aún descubierta explica toda la fisiopatología. De forma similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda causado por sepsis o traumatismo, es poco probable que se encuentre un solo mecanismo o vía. Hasta la fecha, sólo los medicamentos no selectivos y independientes del mecanismo como corticoesteroides o medicamentos antivirales se han asociado con un curso mejorado en pacientes con COVID-19 grave. Para ser sensatos, los médicos deben reconocer que los tratamientos altamente selectivos y plenamente eficaces son poco frecuentes en la atención aguda.
Estrategia 2: Práctica Haciendo (Casi) Nada
Para la mayoría de los médicos, es difícil hacer (casi) nada para los pacientes. La lista de las terapias experimentales propuestas para COVID-19 es larga, incluyendo la oxigenoterapia hiperbárica (NCT04358926), las células madre mesenquimales (NCT04444271), e incluso la administración de talidomida (NCT04273529). La falta de grupos de control en algunos ensayos recientes de tratamientos COVID-19 pone de relieve aún más la mentalidad de hacer algo. 7 Pero hay una alternativa. La medicina sensible acepta que la intervención irrazonable con tratamiento experimental puede causar más daño que bien. Un medicamento como la hidroxicloroquina puede ser seguro cuando se utiliza en la dosis correcta para una indicación comprobada en un paciente que está relativamente sano, mientras que puede tener efectos adversos desconocidos cuando se utiliza en un paciente en estado crítico que está recibiendo muchas otras terapias. Los médicos deben abogar por ensayos aleatorios con controles adecuados, y aconsejar a los pacientes que la atención estándar puede ser tan efectiva como la mejor idea del mañana. Los médicos deben aprender mientras hacen,3 y aceptar que (casi) nada es en realidad algo.
Estrategia 3: Elevar el cuidado habitual
La medicina sensible sigue siendo intensiva en mano de obra. Para los pacientes con COVID-19 que tienen una enfermedad aguda, las pautas incluyen medidas de apoyo o habituales como ventilación protectora pulmonar o posicionamiento propenso, que reducen la mortalidad. 1 La atención habitual también incluye la optimización de la atención para enfermedades crónicas. Durante el brote de SRAS de 2004, por ejemplo, los pacientes tenían muchas menos probabilidades de recibir atención ambulatoria debido a la preocupación por la infección nosocomial. 8 Las oportunidades perdidas para controlar enfermedades crónicas, como la diabetes y la hipertensión, podrían afectar la probabilidad de sobrevivir al COVID-19.
Estrategia 4: Enfoque en evidencia de alta calidad
Algunas investigaciones clínicas son sesgadas. Incluso los mejores métodos de investigación, como los ensayos aleatorios, pueden ser poco fiables. Esto se ha visto amplificado por el rápido ritmo de la investigación emprendida durante la pandemia COVID-19. Además, la demanda pública de una intervención eficaz puede generar una visibilidad injustificada para obtener resultados sensacionales a partir de ensayos pequeños, no ciegos o no anodizados, como se ilustra con la hidroxicloroquina. Pero confiar en que una intervención es eficaz para COVID-19, como han sugerido Califf et al9, requiere la dependencia de la evidencia de sólo los ensayos aleatorizados de mayor calidad.
Estrategia 5: Piensa en Bayesiano
En 2009, Friedman10 escribió que «los nuevos tratamientos son un poco como el niño nuevo y proverbial en el bloque: tienen un encanto que es difícil de resistir». La pandemia ha acelerado la atracción hacia nuevos tratamientos y ha promovido una rápida traducción a la cabecera. Pero, ¿deberían ser tan agresivos los médicos? Una simple aplicación del teorema de Bayes puede ayudar. Por ejemplo, supongamos que H es una hipótesis de que un nuevo tratamiento COVID-19 es eficaz y E es la evidencia de que ese tratamiento es eficaz. Según el teorema de Bayes, las probabilidades de que el nuevo tratamiento sea efectivo dada la evidencia son:
P (E? H)/P (Eno H) × Cuotas anteriores
Durante la pandemia, se esperarían los siguientes supuestos:
Las probabilidades anteriores son bajas dada la falta de un mecanismo biológico unificador y múltiples ensayos clínicos neutros.
P (E? H)/P (ENo H)
Esta es la proporción de observar la evidencia (débil) suponiendo que el tratamiento es o no es eficaz, y esta relación es cercana a 1.
Por lo tanto, las probabilidades posteriores de que un nuevo tratamiento COVID-19 sea eficaz deben ser bajas y difícilmente cambiar de un pequeño valor anterior. De ello se deduce que las directrices de tratamiento, los mandatos nacionales y el cuidado de la cama se adaptan a los nuevos datos sólo cuando las pruebas son rigurosas, reproducibles y suficientemente sólidas.
Para ser claros, la medicina sensata no significa que los médicos no deban intervenir. Más bien, propone una visión más suave, moderada y humilde de las opciones de tratamiento disponibles y su eficacia en pacientes con COVID-19. El enfoque alienta a los médicos a elevar la atención habitual, reducir el intervencionismo innecesario y centrarse y confiar en el rigor científico.
En lugar de elegir entre la acción y la inacción, la medicina sensata fomenta la moderación de apoyo y la mayor humildad terapéutica.
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Gestión y Economía de la Salud 