The Lancet. Ranzani O. et al.
Articulo referencial de tipo observacional retrospectivo, que tiene por interesante ver que la mortalidad es mayor donde los sistemas de salud eran más frágiles, situación que expresamos al comienzo de la pandemia, debido a la complejidad de los pacientes con síndrome de distress severo y prolongado, con relaciones muy bajas entre Presión Parcial de O2 arterial y la Fracción inspirada de oxigeno, complicaciones como infecciones sobreagregadas, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, insuficiencia renal y shock con down regulation, que nos sorprendía en la evolución, inesperadamente con muchos días sin poder modificar los informes a los familiares. Esta Presentación no se hace para comparar con la Argentina, sino para evidenciar la importancia del acceso a la atención de calidad, porque si el sistema no asegura el acceso genera una profunda inequidad, que caracteriza a la región de América del sud.
Introducción:
Brasil es un país de ingresos medios-medios con 210 millones de habitantes en una gran área territorial. Existe una heterogeneidad sustancial entre sus cinco macroregiones (Norte, Noreste, Centro-Oeste, Sureste y Sur), incluida la heterogeneidad socioeconómica, que se refleja en la calidad de los servicios de salud regionales, incluida la disponibilidad de camas hospitalarias y trabajadores sanitarios capacitados.
El coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2) se extendió a Brasil a través de vuelos internacionales, y los casos COVID-19 se concentraron inicialmente en las grandes áreas metropolitanas, extendiéndose desde las capitales estatales hasta las ciudades.
Resultados
Entre el 16 de febrero y el 15 de agosto de 2020, 254 288 pacientes con COVID-19 confirmado por RT-qPCR fueron hospitalizados e inscritos en SIVEP-Gripe. La edad media de los pacientes fue de 60 años (SD 17), 119 657 (47%) de 254 288 años eran menores de 60 años, 143 521 (56%) de 254 243 eran hombres, y 14 979 (16%) de 90 829 no tenían comorbilidades. El número de casos aumentó en los tres períodos de 4 semanas estudiados: en las semanas epidemiológicas 19–22, los casos se concentraron en el norte, noreste y sureste; en las semanas 27–30, los casos se habían extendido a las regiones Centro-Oeste y Sur. 232 036 (91%) de 254 288 pacientes tuvieron un resultado hospitalario definido cuando se exportaron los datos; La mortalidad hospitalaria fue del 38% (87 515 de 232 036 pacientes) en general, 59% (47 002 de 79 687) entre los pacientes ingresados en la UCI, y 80% (36 046 de 45 205) entre los que fueron ventilados mecánicamente. La carga general de las admisiones de la UCI por lecho de UCI era más pronunciada en el Norte, El Sureste y el Noreste, que en el Centro-Oeste y el Sur. En el Noreste, 1545 (16%) de 9960 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva fuera de la UCI en comparación con 431 (8%) de 5388 en el sur. La mortalidad hospitalaria entre pacientes menores de 60 años fue del 31% (4204 de 13 468) en el noreste frente al 15% (1694 de 11 196) en el sur.
Interpretación
Observamos una distribución generalizada de COVID-19 en todas las regiones del Brasil, lo que resultó en una elevada carga general de morbilidad. La mortalidad hospitalaria fue alta, incluso en pacientes menores de 60 años, y empeoró por las disparidades regionales existentes en el sistema de salud. La pandemia COVID-19 pone de relieve la necesidad de mejorar el acceso a una atención de alta calidad para los pacientes en estado crítico hospitalizados con COVID-19, especialmente en los LMIC.
Implicancia de todas las pruebas disponibles
Aunque el Brasil tiene un sistema de salud unificado que tiene como objetivo proporcionar cobertura sanitaria universal, existen diferencias en la capacidad del sistema de salud en sus cinco macro-regiones. La propagación temporal y regional de COVID-19 impuso una carga sustancial al sistema de salud en todo el país y desbordó el sistema en las cinco regiones, en particular el Norte y el Noreste, que registraron mayores tasas de ingreso hospitalario y una mayor mortalidad hospitalaria en los primeros meses de la pandemia. Las diferencias regionales en la mortalidad hospitalaria observadas en este estudio fueron consistentes con las desigualdades regionales en el acceso a una atención sanitaria de alta calidad antes de la pandemia, lo que indica que COVID-19 afecta desproporcionadamente no sólo a los pacientes más vulnerables, sino también a los sistemas de salud más frágiles. Las intervenciones no farmacológicas basadas en la comunidad son cruciales para mitigar la tasa de transmisión de COVID-19 y reducir la carga global de COVID-19 en la población. Además, la alta mortalidad hospitalaria observada en nuestro estudio, incluso entre pacientes menores de 60 años, pone de relieve la necesidad de mejoras en la estructura y organización del sistema de salud, con un aumento de los recursos disponibles, incluidos equipos, consumibles, espacio de cuidados intensivos y trabajadores de salud capacitados, para apoyar la implementación de prácticas basadas en evidencia y mejores resultados de salud para pacientes con COVID-19 grave o crítico.
Resultados
Entre el 16 de febrero y el 15 de agosto de 2020, hubo 3 278 692 casos confirmados de COVID-19, repartidos en 5506 (99%) de 5570 municipios de Brasil. Durante este período, se notificaron 576 799 ingresos hospitalarios en la base de datos SIVEP-Gripe(figura 1). De ellos, 254 288 pacientes adultos (de ≥20 años de edad) que fueron hospitalizados tuvieron un resultado positivo de la prueba RT-qPCR para SARS-CoV-2.
La edad media de los pacientes fue de 60 (SD 17) años, y el noreste tuvo la mayor proporción de pacientes de 80 años o más (18% vs 12-14% en otras regiones).
Los pacientes negros o mestizos representaron más de dos tercios de los casos de COVID-19 en las regiones Norte, Noreste y Centro-Oeste(tabla 1).
En total, 14 979 (16%) de 90 829 pacientes no tenían comorbilidades y 67 610 (74%) de 90 829 tenían una o dos comorbilidades.
La infección respiratoria aguda grave estuvo presente en 128 958 (61%) de 211 032 pacientes y fue más frecuente en el norte que en otras regiones(tabla 1). Hipoxemia (saturación de oxígeno <95%) estuvo presente en 147 596 (70%) de 212 016 pacientes en general y fue similar en todas las regiones, mientras que la dificultad respiratoria era más frecuente en el norte y noreste. Los síntomas y las comorbilidades se describen en el apéndice 2
Dentro de la población que registró internación 232 036 (91%) de 254 288 pacientes tuvieron un resultado hospitalario cuando se exportaron los datos, mientras que 22 252 seguían hospitalizados. La mediana de tiempo desde la aparición de los síntomas hasta el ingreso hospitalario fue de 6 (IQR 4-9) días en Brasil. 79 687 (39%) de 205 493 pacientes fueron ingresados en la UCI, con una mediana de tiempo desde la aparición de los síntomas hasta la admisión de la UCI de 7 (IQR 4-10) días(tabla 2; apéndice 2 p 21). 45 205 (23%) de 196 248 pacientes requirió ventilación mecánica invasiva, y 5976 (14%) de 44 055 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva fuera de la UCI(tabla 2). En el Noreste, 1545 (16%) de 9960 pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva fuera de la UCI, en comparación con 431 (8%) de 5388 en el sur.
La mortalidad total en el hospital fue del 38% (87 515 de 232 036 pacientes), aumentando considerablemente con la edad (3780 [12%] de 30 603 pacientes de 20 a 39 años; 6162 [18%] de 33 968 pacientes de 40 a 49 años; 11 818 [27%] de 43 376 pacientes de 50 a 59 años; 20 317 [42%] de 48 270 pacientes de 60 a 69 años; 22 651 [55%] de 41 434 pacientes de 70 a 79 años; y 22 787 [66%] de 34 385 pacientes de ≥80 años); la mortalidad hospitalaria fue ligeramente mayor para los pacientes varones que para las mujeres(figura 3;apéndice 2 pp 22–23). La mortalidad hospitalaria general de pacientes sin comorbilidades fue del 32% (4494 de 13 836 pacientes; figura 3;apéndice 2 p 24). La proporción global de muertes hospitalarias fue mayor entre los pacientes analfabetos (3146 [63%] de 4993), negros o marrones (34 345 [43%] de 80 392), o indígenas (202 [42%] de 477; figura 3;apéndice 2 p 24). En general, la mortalidad hospitalaria fue mayor en pacientes ingresados en la UCI (47 002 [59%] de 79 687) que en los admitidos en el pabellón (29 361 [29%] de 125 806). También fue mayor en pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva (36 046 [80%] de 45 205) que en aquellos que no lo hicieron (36 942 [24%] de 151 043). La mortalidad hospitalaria para pacientes de 20 a 39 años que requirieron ventilación mecánica fue del 57% (1858 de 3278 pacientes) y para los mayores de 60 años fue del 87% (25 879 de 29 853; figura 3;apéndice 2 p 25). La mortalidad hospitalaria fue mayor entre los pacientes que presentaron hipoxemia (60 583 [45%] de 135 620 pacientes), dificultad respiratoria (56 730 [43%] de 132 188), o disnea (68 083 [41%] de 165 977; apéndice 2 p 26) que en pacientes sin estas características clínicas. La mortalidad por UCI (23 780 [55%] de 43 582 pacientes) siguió el mismo patrón que la mortalidad hospitalaria en todas las regiones, con las tasas más altas observadas en el norte y noreste(tabla 2).
Hubo notables disparidades en el número de hospitales y lechos de UCI entre macrorregiones y entre las capitales estatales y las ciudades. La tasa de ingresos hospitalarios para COVID-19 fue de 153 por cada 100 000 habitantes en Brasil, al considerar a los pacientes con un resultado hospitalario definido(apéndice 2 p 27). Con el tiempo, las tarifas de ingreso hospitalario diferían entre regiones. La mortalidad bruta en el hospital fue mayor durante las semanas, con altas tasas de ingresos hospitalarios, particularmente en el norte, centro-oeste y sur(figura 4). Durante todo el período, hubo diferencias regionales notables en las tasas de ingreso hospitalario, especialmente cuando se estratificó por edad(figura 5). El Norte tuvo la mayor incidencia de ingresos hospitalarios COVID-19 entre pacientes de 70 años o más, seguido de las regiones Sureste, Centro-Oeste, Noreste y Sur. El Norte también tuvo la mayor incidencia de pacientes de 70 años o más que requerían ventilación mecánica invasiva, seguidos de las regiones Centro-Oeste, Sureste, Noreste y Sur(figura 5; apéndice 2 pp 27–28). Al considerar las admisiones a la UCI por cama de la UCI, el Norte tenía la tasa más alta de admisiones (2246 por 1000 camas de UCI), seguida por el Sureste (2217 por 1000 camas de UCI), Noreste (2073 por 1000 camas de UCI), Centro-Oeste (2001 por 1000 camas de UCI) y Sur (1793 por 1000 camas de UCI); apéndice 2 p 29). En general, el 54% de los pacientes fueron hospitalizados en las capitales del estado, pero esta proporción fue menor para el Sur (32%) y más alto para el Norte (61%), Noreste (70%) y Centro-Oeste (71%) regiones.
Discusión
En este estudio, analizamos retrospectivamente los datos de pacientes hospitalizados con COVID-19 durante los primeros 5 meses de la pandemia en Brasil, utilizando una base de datos nacional que cubre cada macrorregión. Analizamos más de 250 000 pacientes con COVID-19, con una edad media de 60 años. De ellos, el 16% no tenía comorbilidad y el 72% recibieron algún apoyo respiratorio (invasivo o no invasivo). Observamos una alta mortalidad hospitalaria, incluso entre los pacientes jóvenes, y diferencias regionales sustanciales en términos de recursos disponibles y resultados observados.La mortalidad total en el hospital fue del 38%, que es similar a la de otras cohortes nacionales(apéndice 2 p 47). Sin embargo, si consideramos que la población analizada era, en promedio, 10 años más joven (47% de los pacientes de <60 años) que la analizada en grandes series europeas,10, 11, 12 la mortalidad hospitalaria en Brasil es notablemente mayor. Al comienzo de la pandemia, inicialmente se pensó que los LMIC podrían verse menos afectados, ya que tienen poblaciones más jóvenes que los países de ingresos altos.13 Sin embargo, observamos una alta mortalidad incluso en pacientes jóvenes en todas las regiones de Brasil (20% en pacientes <60 años; apéndice 2 p 22). En un estudio nacional de 23 367 pacientes con COVID-19 que fueron hospitalizados y tuvieron un resultado hospitalario definido en Irán, el riesgo acumulado de muerte en 30 días fue del 24% en general y del 42% para los mayores de 65 años.14 En un estudio nacional en Alemania,12 El 17% de los pacientes (1727 de 10 021) recibieron ventilación mecánica no invasiva o invasiva, y la mortalidad hospitalaria fue del 22% (2229 de 10 021) en general y del 5% (135 de 2896) para pacientes menores de 60 años. En un estudio en México, la mortalidad hospitalaria fue del 74% (8861 de 12 018) entre los pacientes con ventilación mecánica.15 Las comparaciones con otras cohortes son difíciles debido a la escasez de datos a nivel nacional y a la falta de criterios estándar internacionales para evaluar la gravedad de la enfermedad, la necesidad de ingreso hospitalario y las definiciones de casos. Aunque diferentes criterios para los ingresos hospitalarios y otras características de los pacientes (por ejemplo, comorbilidades) podrían explicar algunas de las diferencias observadas en los ingresos hospitalarios, el apoyo respiratorio y la mortalidad entre los países, el desajuste entre la demanda y la oferta que llevó a un colapso del sistema de atención de la salud podría explicar en parte la alta mortalidad hospitalaria en Brasil.16, 17, 18Varios factores podrían haber contribuido a las diferencias observadas en la mortalidad y el uso de recursos entre las regiones del Brasil durante la pandemia. Estos incluyen la heterogeneidad regional existente del sistema de salud, seguida de la propagación temporal de la epidemia, y disparidades en la adherencia a las mejores prácticas para el manejo clínico de pacientes gravemente enfermos. A pesar del elevado número absoluto de hospitales y camas de la UCI en el país en comparación con algunos países de Europa occidental,19, 20 la distribución regional heterogénea de estos recursos es un obstáculo considerable para un acceso equitativo a la atención de salud. Las regiones Norte y Noreste tienen el menor número de camas hospitalarias por persona en Brasil. La diferencia es aún más pronunciada al analizar las camas de la UCI: el sureste tenía aproximadamente dos veces más camas de UCI por persona que el norte al comienzo de la pandemia en Brasil. Además, los lechos de UCI se concentran en las capitales estatales y las regiones costeras,21, 22 una barrera adicional al acceso a los servicios de salud, especialmente después de la propagación del COVID-19 a las zonas interiores. Las diferencias regionales también se reflejaron en la proporción de pacientes hospitalizados en las capitales estatales, que era notablemente menor en las regiones Sur y Sureste, lo que posiblemente reflejaba una mejor disponibilidad de los servicios de salud para satisfacer la demanda en estas regiones.El rápido aumento de los casos COVID-19 afectó a las regiones sureste, norte y noreste a tiempo(figura 4;apéndice 2 p 16), y las dos últimas regiones tienen los sistemas de salud más frágiles de Brasil. Un estudio transversal de la prevalencia de anticuerpos SARS-CoV-2 en Brasil23 identificó una rápida escalada inicial de la seroprevalencia SARS-CoV-2 en las regiones Norte y Noreste del país; la seroprevalencia fue mayor entre las de ascendencia indígena y las que tenían bajo estatus socioeconómico en comparación con otros grupos. Aunque el Norte y el Noreste se caracterizan por poblaciones más jóvenes (de 60 años de edad), la mortalidad hospitalaria fue aún mayor en estas regiones que en otras regiones, con un mayor número de pacientes que requieren ingreso en UCI y ventilación invasiva. Para los pacientes con ventilación mecánica menores de 60 años, la mortalidad fue del 77% (2559 de 3317) en el noreste en comparación con el 55% (1054 de 1929) en el sur. La alta proporción de pacientes con ventilación mecánica en la UCI, el número de pacientes ventilados fuera de la UCI y las posibles limitaciones del apoyo respiratorio avanzado y la admisión en la UCI para pacientes de 60 años o más reflejan la tensión sobre el sistema de salud observada en estas regiones.Otros estudios que evaluaron a pacientes gravemente enfermos ingresados en INGENIO en Brasil antes de la pandemia COVID-19 también han mostrado una alta mortalidad hospitalaria. En una gran encuesta nacional que analizó a pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva o no invasiva durante al menos 24 horas, la mortalidad hospitalaria fue del 42%. La mortalidad en el hospital fue del 52% en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda,22 que está presente en una proporción considerable de pacientes hospitalizados con COVID-19.24 Un estudio nacional de pacientes ingresados en INGENIO en Brasil con sepsis (el pulmón es la principal fuente de infección en el 61%) encontró que la mortalidad en el hospital era del 56% y que había una asociación entre la baja disponibilidad de recursos hospitalarios y la mortalidad hospitalaria.21 En un estudio de pacientes con neumonía grave adquirida por la comunidad ingresados en INGENIO de hospitales públicos en Brasil, la mortalidad hospitalaria fue del 66-7%.25 Estos datos indican altas tasas de mortalidad en pacientes en estado crítico en Brasil antes de la aparición de la pandemia COVID-19, especialmente entre los pacientes que estaban ventilados. Es probable que el aumento de la carga sobre el sistema de salud en las regiones con bajos recursos durante la pandemia haya exacerbado esta situación.Los resultados de pacientes en estado crítico, como los hospitalizados con COVID-19, están determinados por factores distintos de los recursos y dispositivos. Los factores organizativos y la aplicación de las mejores prácticas disponibles no sólo se traducen en mejores resultados, como la mortalidad, sino también en una mayor eficiencia de la UCI. Los análisis previos de las 7U en el Brasil han demostrado que hay un margen considerable para mejorar la adherencia a las mejores prácticas, como los niveles de sedación objetivo, la ventilación de bajo volumen de mareas,26, 27 y vigilancia activa de las infecciones nosocomiales.28, 29 Estas prácticas están asociadas con mejores resultados para los pacientes. Los resultados de este estudio ponen de relieve la heterogeneidad de la atención prestada a pacientes gravemente enfermos en un país de ingresos medios. La atención de alta calidad proporcionada en algunos hospitales contrasta marcadamente con la que se proporciona en la mayoría de las instalaciones, que con frecuencia es de menor calidad.En los LMIC, los sistemas de salud se estiran comúnmente en términos de recursos y personal, y la contención temprana de una pandemia tiene enormes ventajas, lo que lleva a un menor número de casos y ingresos hospitalarios, lo que, a su vez, permite tiempo para la expansión del número de camas, la capacitación del personal y los recursos.30 Sin embargo, en respuesta a la pandemia COVID-19, se prestó mucha atención a los recursos disponibles, como camas y ventiladores de la UCI, y poco a la formación de profesionales de la salud en la mejor evidencia para apoyar la práctica clínica o la identificación temprana de casos graves o el manejo clínico de pacientes ventilados. La presencia de la cobertura sanitaria universal es una estrategia fundamental para garantizar que todas las personas tengan acceso a pruebas o tratamientos sin dificultades financieras. Sin embargo, una respuesta nacional coordinada, el aumento de la resiliencia del sistema de salud para prevenir su colapso ante una oleada de pacientes, y una comunicación clara de las mejores prácticas son esenciales para reducir las muertes prevenibles en los LMIC.Este estudio tenía limitaciones. En primer lugar, aunque la notificación de los ingresos hospitalarios COVID-19 es obligatoria en Brasil, no podemos garantizar la cobertura del 100% de todos los pacientes con COVID-19 que fueron hospitalizados. Sin embargo, la población total de los municipios con al menos un paciente hospitalizado que fueron incluidos en este análisis comprende más del 96% de la población de Brasil. Es de esperar que se notificaran casos más graves durante la fase inicial de la pandemia, lo que llevó a sobreestimaciones de mortalidad hospitalaria. No obstante, SIVEP-Gripe es la base de datos nacional oficial y se utiliza para contar todos los ingresos hospitalarios y las muertes relacionadas con COVID-19; por lo tanto, no esperábamos ningún sesgo significativo en la presentación de informes. En segundo lugar, hay diferencias regionales en el acceso a recursos tales como pruebas RT-qPCR. Particularmente en el Norte y noreste, un mayor número de pacientes con COVID-19 fueron diagnosticados por pruebas serológicas o antígenos y criterios clínico-epidemiológicos. En nuestro análisis de sensibilidad, observamos un mayor número de pacientes hospitalizados con COVID-19 en estas regiones y menor mortalidad hospitalaria en el norte. En tercer lugar, los cambios y mejoras en la práctica clínica probablemente ocurrieron en relación con COVID-19 a lo largo del tiempo, pero la evaluación de los cambios temporales que afectan a la mortalidad hospitalaria estuvo fuera del alcance de este estudio. En cuarto lugar, este estudio fue un análisis descriptivo estratificado por edad y región y no tenía como objetivo responder a preguntas causales sobre varios factores de confusión potenciales y la dinámica de la pandemia. Por lo tanto, no nos ajustamos a algunas características del paciente (por ejemplo, desnutrición), tratamiento (por ejemplo, medicamentos antivirales), características del sistema de salud (por ejemplo, hospitales públicos frente al privados, expansión de camas de UCI, etc.) o características regionales (por ejemplo, desigualdades y desarrollo económico). Por último, el 9% de los pacientes todavía estaban hospitalizados en el momento en que los datos fueron exportados para su análisis, pero no tenemos ninguna indicación de que el resultado de estos pacientes cambiaría los principales resultados del análisis actual.
En conclusión, en este análisis de una gran base de datos nacional de ingresos hospitalarios COVID-19 confirmados en los primeros 5 meses de la pandemia, describimos la dinámica del aumento de los casos COVID-19 en cinco macrorregiones en Brasil, y las características clínicas y demográficas de los pacientes ingresados en hospital, y proporcionamos evidencia del impacto de las inequidades regionales en los resultados en los resultados , y el colapso de los sistemas regionales de salud más frágiles durante la pandemia.
La mortalidad hospitalaria fue alta, incluso en los grupos de edad más jóvenes, especialmente entre los pacientes con ventilación mecánica.
Gestión y Economía de la Salud 