Calidad Gestión Hospitalaria. Atención médica óptima

Siguiendo a los Clásicos: Vuori V H, Varo J, Donabedian A.

Dr. Carlos Alberto Dìaz Profesor Titular Universidad ISALUD.

No es fácil encontrar una definición genérica, real, aplicable y práctica de la atención médica óptima: depende del paciente, evolución de la enfermedad, estudios diagnósticos seguros, correctamente orientados, seguimiento longitudinal, contar con toda la información, conocer al paciente, adherencia del paciente al tratamiento, ambiente que vive, tratamientos aplicados previamente, avance del conocimiento científico y su aplicabilidad.

Hacer lo correcto correctamente. Esta condición tiene dos dimensiones: hacer lo correcto, lo cual implica una alta capacidad de decisión, y en segundo lugar hacerlo correctamente, para lo cual se requiere una elevada calidad de realización –habilidades, juicio y oportunidad (hacerlo a tiempo).

Es la aplicación de todos los conocimientos científicos relevantes, la actividad de los servicios médicos y la de los propios profesionales y las intervenciones sanitarias y sociales en la comunidad.

Conceptualizamos la atención medica en un sentido más restringido: entendemos por tal la prestación de un servicio sanitario a un individuo por un profesional o una institución y la suma de todas estas prestaciones. No incluimos en el concepto de atención médica aquellos servicios que una organización sanitaria suministra a toda la colectividad sin que haya usuarios individuales

La asistencia sanitaria requiere alcanzar el equilibrio coste/calidad en una buena y adecuada gestión clínica, el objetivo no es conseguir la máxima mejora en el estado de salud, sino que ésta se pueda sufragar, solventar, sostener y sea útil para el paciente.

La calidad Óptima vendría dada por el punto en el cual la relación entre el coste y el beneficio de la asistencia tiene una eficacia máxima, considerando que los que han asignado los valores al coste y al beneficio puedan sufragar este grado de asistencia y su coste. En una relación directa entre el proveedor y el cliente la calidad Óptima la determinaría la apreciación que de los beneficios y el precio hiciera el cliente.

 El problema se presenta, según Donabedian, cuando un tercero, (el complejo industrial médico y la coaptación de él a las sociedades científicas) ni el profesional sanitario ni el cliente, determina cuál es el grado que define la calidad Óptima.

En estas circunstancias se precisa una definición social de lo que se puede costear o no, del punto Óptimo de la asistencia sanitaria, que puede causar una colisión entre los intereses individuales y los sociales y generar conflictos difíciles de resolver. Esta diversidad de intereses pone de relieve la necesaria participación de los profesionales en la especificación de la calidad y la cantidad óptimas de la atención sanitaria, de los gestores y de agencias que puedan ser evaluadoras independientes, que antes de promulgarse leyes o ampliar beneficios pueda especificar que utilidad tendrá la tecnología aprobada y además que sacrificio de gastos o reasignaciones o desinversiones tiene que hacer el sistema de salud en su conjunto para evitar el comportamiento inflacionario actual, que lo lleva a su autodestrucción.

1. La curva de los beneficios sube rápidamente a medida que se incrementa el volumen de servicios prestados, hasta llegar a un nivel a partir del cual apenas crece (la parte plana de la curva).

 2. La curva de la utilidad aumenta rápidamente a medida que crece el volumen de servicios prestados, hasta llegar a un volumen determinado de éstos a partir del cual la curva se aplana.

3. La curva de los riesgos asciende lentamente a medida que se incrementa el volumen de servicios, hasta llegar a un nivel a partir del cual aumenta aceleradamente.

4. La curva de los costes se eleva de forma moderada a medida que aumentan los servicios prestados, hasta llegar a un punto a partir del cual su crecimiento se torna acelerado.

El aumento del volumen de servicios da lugar a importantes incrementos de los beneficios y utilidades, comportando pocos riesgos y elevaciones moderadas de los costes. A medida que se prestan más servicios, el incremento de los beneficios y utilidades es menor y aumentan más los riesgos y los costes.

Al definir el grado de calidad Óptima, Vuori considera una nueva relación: la que se establece entre la calidad y los beneficios (utilidades). En la construcción de la curva que relaciona estos factores se tiene en cuenta la ley de la productividad marginal decreciente de los factores. Según esta ley, cuando la calidad mejora, con pequeños incrementos de la misma se obtienen grandes beneficios, pero a partir de un punto la utilidad marginal disminuye en cada uno de los sucesivos incrementos de calidad.

Ley del decrecimiento de la utilidad marginal.

Ley que expresa la variación de la satisfacción con el consumo de un bien o servicio con relación a la cantidad consumida. A medida que se consumen unidades adicionales, la satisfacción total aumenta, pero menos que proporcionalmente, por lo que la utilidad marginal que recibe el individuo es decreciente.

Hay una tendencia a conseguir gran cantidad de información sin tener en cuenta el coste y la utilidad marginal de la misma. Por otro lado, con cierta frecuencia, y debido a diversas causas, se duplica la información, con el incremento del gasto correspondiente y la disminución de la calidad del proceso asistencial. La realización de una prueba diagnóstica que aumenta la fiabilidad del dictamen clínico desde, por ejemplo, un 96% a un 99%, pero que no se traduce en cambios importantes en el tratamiento, origina un aumento de los costes de la atención sin repercutir favorablemente en el paciente y, consecuentemente, da lugar a una disminución de la calidad. Un ejemplo de duplicación de la información es no considerar fiables los informes de laboratorio de distinto centro o no disponer de las placas radiológicas de un paciente trasladado desde otro hospital y ordenar su repetición, sin ni siquiera haberlas analizado o contrastado, lo que motivaría no repetir, sino pedir otros estudios.

Este proceder supone un coste que excede el beneficio marginal * y origina una disminución de la calidad de la asistencia. Igualmente aumentar la información clínico-administrativa sin dar lugar a mejoras significativas de la asistencia sanitaria comporta unos costes de calidad superfluos.

Siempre que analizo la calidad, sus características para entenderla, impulsarla, aplicarla, releo autores, indago en la nube, aparecen nuevas características agregadas a las dimensiones tradicionales.

La efectividad, la eficiencia, calidad científico técnica, la idoneidad de los servicios, sus costos, la seguridad la adecuación, la aceptabilidad y el compartir por los pacientes, la disponibilidad, la accesibilidad, la continuidad, la longitudinalidad y coordinados, llegue a trece, seguramente en los próximos meses agregaremos otros.  

Pero trataré a esta sucesión de sustantivos que debe tener la calidad, significarlos: la calidad científico técnica vinculada a la aplicación de los conocimientos en su máxima expresión, relacionados con el grado de entrenamiento de los médicos, los equipos multidisciplinarios y los servicios de apoyo. Que sean idóneos. La efectividad se relaciona a que esos conocimientos volcados con el saber hacer técnico se verifiquen mediante buenos resultados en una mejora continua, acercándose a los valores de referencia de otros establecimientos. Que sea eficiente, que en el afán por curar los profesionales no asignen más recursos que los necesarios. Que los servicios estén accesibles: geográfica, oferta, económica, administrativa y temporalmente. Este acceso habla de oportunidad. Es disponibilidad accesibilidad. Que el paciente cuando se lo atienda salga satisfecho, esto se logra anticipándose a sus requerimientos, informándolo, tratándolo humanitariamente, no haciéndolo esperar, explicándole, superando lo que espera, pero esto puede estar alterado por el resultado en los dos sentidos, si le fue bien con el diagnóstico o no, si sufrió una complicación o no. Que la prestación de los servicios sea adecuada, apropiada y pertinente a las necesidades de los pacientes, y no sean fútiles. Que exista continuidad de atención entre los niveles y en el tiempo, que la atención no esté fragmentada. Que el paciente sepa quien lo atiende, o sea que exista longitudinalidad, como ocurre con los equipos de trasplante. Que los cuidados estén coordinados no solo con la provisión de estudios medicamentos y dispositivos, sino también con la evolución, con los controles, con los aspectos vinculados a los determinantes sociales de la salud. La satisfacción del usuario puede ser considerada también el objetivo de la calidad, pero sabemos que esto puede tener bias, vinculados con el resultado de un diagnóstico que el paciente no esperaba. Entonces se siente molesto. La satisfacción implica una experiencia racional y comparativa, definida en términos de discrepancia percibida entre aspiraciones y logros.

1. Calidad técnica.
2. Que los servicios sean idóneos.
3. Que sean efectivos.
4. Accesibles.
5. Disponibles.
6. Satisfacción.
7. Adecuada.
8. Apropiada.
9. Pertinente.
10. Continuidad.
11. Longitudinalidad.
12. Coordinado.

A fin de ofertar servicios de alta calidad, lo que tiene más peso en la asistencia sanitaria institucionalizada debe reunir las siguientes características: ser eficaz, eficiente, segura, adecuada a la demanda, disponible, accesible y tener una continuidad temporal y espacial.