Prácticas asistenciales de bajo valor

Desinversión:

Este es un problema de salud pública, alejado de las discusiones actuales, que se instala a través de diferentes iniciativas, «Right care», «choosing wisely» “do not do recommendations”, “too much medicine» “less is more”, que se tienen que canalizar y potenciar en un gran accionar, entre las sociedades científicas, los prestadores, los financiadores, la superintendencia y el ministerio de salud, para colocar incentivos correctos en el desarrollo de calidad y aumento de la eficiencia prestadora, la seguridad de los pacientes, las mejora en el desempeño, y la disminución de la variabilidad.

Los Financiadores que son también actores sociales fundamentales del sistema de salud comportándose primordialmente como clientes de los prestadores de salud. Son los que, mediante sus formas de pago, atentan muchas veces a las inversiones en salud. Esto se viene desarrollando hace varios años, que los financiadores abonan valores por debajo del costo, por lo cual algunos prestadores para ajustar sus rendimientos económicos se llevan por delante la calidad, perjudicando a los pacientes. Esto es grave, ocurre, no es visibilizado en el claustro, ni en el ámbito de la superintendencia, que debería impulsar pagos a los prestadores porque cumplan con pautas acreditadas de calidad prestacional, para que todo el sistema de salud mejore y de una buena vez sea “negocio” prestar con calidad.

En la búsqueda bibliográfica para el blog me impactó un trabajo titulado De-adopting Low-Value Care Evidence, Eminence, and Economics de Brian W. Powers y colaboradores proponen, en un artículo reciente publicado en la revista JAMA 2020, una estrategia basada en tres líneas de trabajo: evidencia, eminencia y eficiencia

Las estimaciones sugieren que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) gastan más de $274 millones anuales en la detección de la enfermedad de las arterias carótidas para pacientes asintomáticos y más de $111 millones anuales en la detección del cáncer de cuello uterino para mujeres mayores de 65 años.

El concepto de des-adopción de estos y otros servicios low value está integrado en la serie Less Is More en JAMA Internal Medicine y en el campaña choosing Wisely de la Junta Americana de Medicina Interna.

Evidencia

Dejar de realizar prácticas de bajo valor comienza necesariamente con la evidencia científica, (que tampoco es tan independiente, ni tan evidencia, para que se tomen decisiones) aunque en las iniciativas establecidas en distintos países desarrollados, se ofrecieron desinvertir en prácticas que impuestas por el uso, hacia tiempo que no se utiliza. Debe demostrarse que una práctica proporciona poco o ningún valor. Sin embargo, la evidencia suele surgir después de que las prácticas se han generalizado. Esto puede deberse a un fallo en la evaluación o a una evaluación inadecuada antes de su generalización o, también, a que las prácticas respaldadas por unos primeros hallazgos resultan ineficaces en estudios posteriores de seguimiento más extensos y rigurosos o al generalizarse en la población. La investigación debe ser continua e integrada al mundo real, permear a la actividad asistencial y operativa.

Eminencia

Asegurar que la eminencia refleje la evidencia actualizada requiere involucrar a los médicos. Se deben seguir los detalles académicos, el apoyo a la toma de decisiones de la clínica, los informes y los foros dedicados en reuniones profesionales y revistas médicas. Las sociedades profesionales también tendrán que adoptar una postura más activa y autocrítica. A menudo hay un retraso significativo entre la aparición de pruebas que indican que un servicio es o valor de flujo y recomendaciones contra su uso. Otras veces, grupos profesionales y expertos optan por no emitir recomendaciones contra intervenciones o servicios a pesar de la amplia evidencia de ineficacia. Aunque habrá una incertidumbre y un desacuerdo razonables sobre el nivel de evidencia necesario para clasificar un servicio como de bajo valor, con demasiada frecuencia los servicios siguen siendo apoyados a pesar de pruebas abrumadoras que indican que son de poco o ningún beneficio para los pacientes. Una atención más proactiva a la administración de los recursos y la identificación de servicios de bajo valor podrían infundir confianza en la autorregulación, lo que podría limitar la necesidad de incentivos económicos para impulsar la des adopción.

La evidencia por sí sola rara vez conduce a la desaprobación. Muchas prácticas clínicas siguen siendo comunes a pesar de los ensayos aleatorizados, las revisiones sistemáticas y los metanálisis que demuestran su ineficacia, y el abandono de dichas prácticas a menudo requiere una amplia aceptación de la evidencia que la demuestra. En algunos casos, las sociedades profesionales emiten pautas de práctica o recomendaciones contra un servicio de bajo valor. Deben buscarse alianzas académicas, apoyo a las decisiones clínicas, informes y foros dedicados a ello en reuniones profesionales y revistas médicas. Las sociedades profesionales también deben adoptar una postura más activa y autocrítica. Aunque haya incertidumbre y desacuerdo razonables sobre el nivel de evidencia necesario para clasificar un servicio como de bajo valor, no debería permitirse que las prácticas de bajo valor siguieran respaldadas cuando la abrumadora evidencia indica que tienen poco o ningún beneficio para los pacientes.

Eficiencia:

Pese a lo relatado anteriormente, la evidencia y la eminencia a menudo son insuficientes para impulsar la reversión. Incluso cuando los datos y el amplio consenso de expertos respaldan el abandono de un servicio de bajo valor, muchos siguen siendo comunes. Las razones son multifactoriales, pero las principales son económicas. Los incentivos financieros se pueden utilizar para catalizar la desaprobación. Cuando el sistema financiero deja de cubrir un servicio de bajo valor, el uso del mismo a menudo disminuye precipitadamente. El hecho de que muchos servicios de bajo valor sigan siendo comunes, no solo a pesar de la evidencia de ineficacia sino también del amplio apoyo profesional de la desaprobación, sugiere que se justifica un mayor enfoque en las políticas económicas. 

 No todos los servicios de bajo valor seguirán el mismo camino hacia la des-adopción. Algunos pueden ser igualmente moldeados por las 3 fuerzas, y otros pueden ser influenciados sustancialmente de una sola. Esto pone de relieve la importancia de los esfuerzos multifacéticos que se dirigen a los incentivos y el cambio de comportamiento en los ámbitos de la evidencia, la eminencia y la economía. En un momento en que los Estados Unidos están buscando formas neutrales en cuanto a los costos para ampliar el acceso y mejorar la calidad, un enfoque mejorado en la reducción de la atención de bajo valor debería tener un papel central. También hay mucho que aprender.

Aunque la difusión de nuevas innovaciones ha sido objeto de un riguroso estudio empírico, este trabajo es menos común con la des adopción.

Mejorar la eficacia y la eficiencia de la prestación de atención depende tanto, o más, de la interrupción de los servicios de poco valor como de la adopción rápida de innovaciones.