Gestión de la Calidad Hospitalaria

Recurriendo a los clásicos.
Varo J. Asenjo MA. Cabo Salvador J. Donabedian A.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La calidad es un modelo de gestión y un estilo de dirección en los hospitales líderes. Calidad sustentada en procesos, en su estabilidad, en una buena logística, en darle continuidad, en eliminar desperdicios (tiempo, actividades que no agregan valor, economizar el stock, el esfuerzo de las personas, la movilización de cosas, escuchar a las personas) y retroalimentación.

Se define entonces desde una política de calidad, comprendiendo las instancias de su planificación, la organización, la gestión y el control, desde las diferentes perspectivas que expresan la lógica de la calidad: Percepción o experiencia comparativa de los usuarios, resultados técnicos, recursos asignados eficiencia, validación del acceso a prestaciones de calidad, a la pertinencia de las indicaciones, la apropiabilidad, la asequibilidad, a la seguridad de los pacientes y la mejora continua.

La calidad no se origina en un departamento de calidad de la tecnoestructura: ya que intervienen todos los sectores orientación, admisión, farmacia, esterilización, seguridad, sistemas de información, compras, el área económica, el área de gestión clínica, la logística, el desempeño de los equipos de salud, los procesos, las áreas de diagnóstico, de laboratorio, de hemoterapia, y todos los servicios de apoyo. Es común que cuando un hospital da buenas prestaciones, y se preocupa por sus pacientes, estos intenten llegar al mismo, entonces se produce lo que se conoce como crisis del éxito. La producción de salud padece la crisis del éxito. Cuando se plantean mejoras deben ser sostenibles. Lo que se busca es tener excelentes resultados y mejorar los procesos todo el tiempo. Los cambios hay que hacerlos cuando las cosas están yendo bien.  

Lo que más importa en la salud es el grado de adecuación de los servicios, tanto a los parámetros tecnológicos, científicos o de las expectativas de los usuarios y los financiadores.

Existe una calidad técnica, que llamaremos también intrínseca. Que son las Características técnicas de un bien o servicios que, medidas y comparadas con las de otros productos, permiten establecer un juicio objetivo al respecto.

Calidad percibida. Es la impresión que los usuarios tiene sobre la idoneidad de un producto para satisfacer sus expectativas.

Un alto grado de calidad técnica debería producir un alto nivel de calidad percibida. Pero no siempre ocurre. La calidad percibida implica servicio, comunicación, distribución, y pago de bolsillo. El usuario del servicio debe expresar sus necesidades de calidad percibida. Estas cambian con la experiencia y con los resultados. Existe en la calidad un sesgo por el resultado.

Juran resume “Calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso”. Idoneidad es identificar y tener en cuenta las necesidades del cliente o usuario.

La calidad asistencial ha sido definida como la satisfacción de las necesidades y aspiraciones de los pacientes, tanto reales como percibidas, con el menor consumo de recursos.

Tiene un componente científico técnico que consiste en diagnosticar correctamente y aplicar la terapéutica conveniente.

El otro es la calidad aparente o la percepción y se concreta en la sensación que tiene el enfermo y sus familiares de ser tratado con interés, deferencia y educación. A este último aspecto se llama empatía y refleja el proceso de transferencia entre el paciente y el profesional de la salud. En realidad, la buena calidad asistencial sería aquella en la que el acto asistencial y la atención permanente al paciente, se desarrollan conforme a los más precisos y actualizados conocimientos, su correcta aplicación práctica y buen trato personal. Siempre debe recordarse que la persona que se siente enferma, y acude a recibir asistencia,

particularmente a nuestro hospital, está angustiada y necesita ser tratada de forma paciente, no como paciente, sino como verdadero sujeto de derecho usuario – cliente.

Se puede resumir en que la calidad asistencial es el resultado de aunar dos componentes, el primero el intrínseco, compuestos de conocimientos y tecnología, y el otro extrínseco, que es el aspecto humanitario de la asistencia en el que influyen desde el trato al paciente y sus familiares, hasta la información y los aspectos relacionados con el ambiente y la hotelería, el confort, y como nos anticiparemos a las demandas de los pacientes. La ventaja competitiva real esta en cuidar la calidad extrínseca, por más que nuestros clientes sean cautivos, como lo son en el sector público. Intercambiamos con ellos bienes de confianza, que se expresan como conocimiento para cubrir la asimetría de información.

La calidad será siempre el balance adecuado entre beneficios y riesgos, relacionándolo con los costos y la sustentabilidad.

El hospital se considera una empresa del conocimiento, dispuesta para cubrir la asimetría de información expresada como síntomas por los pacientes que demandan, y es atendido en una cadena de proveedores, compradores, pacientes, clientes, prescriptores y cuidadores, donde cada integrante es cliente del que le suministra servicios o información y, a su vez, es suministrador de la persona a quien entrega su trabajo como consulta, cirugía o visita en internación. Así nace el concepto del trabajador del hospital como cliente interno del mismo

Las bases de la calidad son el compromiso de todos y cada uno de los integrantes de la organización y la comunicación, colaboración y coordinación eficaces en TODO EL HOSPITAL. Como consecuencia de esta conceptualización, hoy en día se considera que la calidad es responsabilidad de todos los miembros de la empresa.

El concepto de cliente lleva aparejados el acto de pagar y la capacidad de elección. Un cliente es alguien que elige y compra algo. Por el contrario, el usuario es quien recibe el beneficio pretendido del producto, sea o no el comprador de este. El cliente es en muchos casos la obra social o el prepago. Que son los que contratan y pagan al proveedor. El paciente debe convertirse en usuario, mediante la atención centrada en la persona.

Siguiendo a Jaime Varo, podemos decir que existen una necesidad sentida, expresada, normalizada y comparativa.

Necesidad sentida. Aparece siempre que la persona desea asistencia sanitaria; está· relacionada con la impresión del individuo respecto a su estado de salud. Responde a la percepción que la persona tiene sobre sus problemas de salud o sus deseos de servicios sanitarios. Por ser subjetiva, puede o no estar de acuerdo con la visión que otros individuos tengan de ella.

Necesidad expresada. Es la necesidad sentida convertida en demanda; da lugar a un proceso de búsqueda de servicios de salud.

Necesidad normalizada. Existe siempre que el individuo presente un grado de salud inferior al definido por un experto sanitario como deseable, considerándose en estado de necesidad aquel que no responde al estándar. Refleja el estado de conocimientos de quien determina la necesidad y, por tanto, el estándar deseable puede variar según los diferentes expertos.

Necesidad comparativa. Se produce en aquellas circunstancias donde un individuo o grupo, con determinadas características relacionadas con su salud, no recibe asistencia sanitaria, mientras que otros individuos o grupos con las mismas características si la reciben.

La necesidad del paciente viene siempre definida por el equipo de salud en términos de cantidad y tipo de atención que ha de restaurar la salud hasta el nivel esperado por el profesional. El grado preciso de asistencia depender· del diagnóstico, de la tecnología disponible y de la elección hecha por el médico.

1. La morbilidad objetiva (real) da lugar a un problema de salud que se puede objetivar; significa una necesidad real.

2. La morbilidad percibida por el individuo origina un problema de salud sentido y manifiesta una necesidad percibida o sentida.

3. La morbilidad expresada genera un problema de salud notificado y representa una necesidad expresada, que se materializa en una demanda de servicios sanitarios por parte del consumidor.

4. La morbilidad diagnosticada o diagnosticable da lugar a un problema de salud en tratamiento y comporta una necesidad normalizada, que se traduce en una demanda de servicios de salud por parte del médico.

Los problemas de salud se deberían conocerse previamente a las necesidades en un diagnóstico de salud comunitaria, poblacional o proactiva, que no es habitual en nuestro sistema privado o de seguridad social, que depende de la demanda o de la atención de las descompensaciones agudas, pues éstas se consideran como la traducción de los primeros en términos operativos, es decir, en equivalentes de servicios y recursos.

La demanda observable o de utilización de servicios es la suma de la demanda (genérica y derivada) atribuida al usuario, más la demanda derivada generada por el agente médico en su calidad de intermediario. Al correlacionar la utilización de los servicios de salud (la demanda observable) con las categorías de morbilidad, se pone de manifiesto que el fenómeno de utilización nace de la interacción de dos componentes: el proceso iniciado por el individuo para proveerse de cuidados y el proceso que promueve el médico a fin de proveerlos. Esta interacción permite vincular el comportamiento de utilización con la demanda como único factor determinante

1. Utilización de servicios solicitada por el individuo:
   1. Basada en una morbilidad sentida.
   1. Basada en una morbilidad anticipada.
2. Utilización de servicios controlada por el médico:

2.1 Basada en una morbilidad diagnosticada, a partir de una consulta de confirmación de una morbilidad sentida o a partir de una morbilidad latente.

2.2 Basada en una morbilidad anticipada por el médico, pero latente en el individuo.

La demanda de cuidados y la utilización de servicios a partir de la morbilidad sentida por el individuo responde a un comportamiento relativo a la enfermedad; mientras que la demanda motivada por una morbilidad anticipada obedece a un comportamiento relativo a la salud, dado que es preventivo y esto se relaciona con su nivel de alerta, educación y experiencias comparativas.

Es importante que se adquiera el concepto de relación de agencia, donde el paciente deposita en el equipo de salud las decisiones sobre su tratamiento.

El modelo de relación profesional de agencia, en la que el demandante (principal) delega en el médico (su agente) la solución de una necesidad sanitaria. Esta relación está presidida por una asimetría de información en favor del médico, de ahí que su base sea una relación de confianza en la que el paciente confía en las decisiones de aquél sin importarle los procedimientos intermedios. O lo que es lo mismo, el consumidor, por su condición de asegurado, no tiene incentivos para buscar la eficiencia, puede tener dificultades para medir el resultado general de los procedimientos y desconoce la actuación del médico porque las barreras de lenguaje y conocimiento, en la mayoría de los casos, se lo impiden. El modelo de agencia profesional se da siempre que:

1. El cliente elige y designa libremente al profesional, seguro o instituciones como su agente, (no en general, sino que elige hoy instituciones, y esta la relación de agencia) confiriéndole la responsabilidad de tomar decisiones en su beneficio e interés.

2. El agente profesional tiene acceso a un cuerpo especializado de conocimientos en virtud del cual se le confiere la responsabilidad, siendo su cometido aplicar dichos conocimientos.

En la relación profesional perfecta el médico, en virtud de sus conocimientos científicos – técnicos y basado en las características y datos del paciente, especifica la condición del enfermo y las opciones terapéuticas y, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y por cuenta de él, recomienda y elige una alternativa, que desarrollar· Esta relación perfecta no se da en la realidad, pues con frecuencia priman las preferencias del médico no sólo por la relación de autoridad establecida, sino también porque, como generador-oferente de servicios sanitarios, está sujeto al fenómeno de la moda. Por otra parte, el paciente correlaciona su grado de satisfacción con los Índices de calidad técnica desarrollados por los profesionales, esto es, establece una relación entre la calidad intrínseca de la atención médicas y la calidad percibida de la misma.

Para Asenjo MA 2006, los principios fundamentales de la calidad son diez (le agregué dos más):

1. La calidad es un parámetro continuo, dentro de una gama de amplio espectro.
2. A partir de un cierto nivel de calidad, la misma no depende de medios sino de actitud y siempre de la aptitud y el compromiso del equipo asistencial.
3. La calidad siempre debe ligarse al costo. Se puede dar calidad relativa con unas prestaciones y malas con otras.
4. La calidad es cuestión de toda la organización.
5. La calidad integral es suma de la intrínseca o científica y la aparente o percibida.
6. La calidad no se opone a la cantidad, por el contrario, bajos niveles de actividad, en determinadas prestaciones hay evidencia científica que reducen la calidad técnica, aumentando la morbilidad y la mortalidad.
7. Una política de calidad es mucho más que un control de calidad. Hay que establecer el nivel para realizar el control.
8. La responsabilidad de la calidad esta ligada a la línea ejecutiva para que garantice su operatividad. La definición, promoción, gestión, y control no debe cederse a las comisiones de calidad, de control de infecciones.
9. La política de calidad no suple a una mala organización. Se necesita como dijo Ishikawa de las cinco M: Men, machines, methods, materials y management.
10. Además de ser buenos hay que parecerlo. El 95% de las quejas se refieren a la calidad aparente o percibida.
11. En cada servicio o unidad operativa no asistencial deben fijar sus parámetros de calidad. La improvisación, suele ser hija de la pereza y la ineptitud.
12. La calidad asistencial tiene sustento en el conocimiento, en la docencia y la investigación, las normas, las guías clínicas, las sesiones bibliográficas, los ateneos, las revistas de sala, los pases de guardia, las transiciones de cuidado, la supervisión de los detalles de confort, de la limpieza, de la presentación, de la comida, de sus características de su variedad. Del trato de todos y la empatía. Aptitud y Actitud.

Seis características de la calidad.

• Conocimientos de los hechos. Visitar el área operativa periódicamente. Los gerentes deben pensar con los pies.
• Dotación de objetivos que se puedan concretar en calidad, ser mejor que uno mismo cada día. Poner fecha de consecución y nombrar el responsable para conseguirlos.
• Dotación de medios: personal con competencia, entrenamiento, organizativos. Materiales, arquitectónicos, y organizativos
• Selección y motivación del personal. Cohesionarlos como equipos.
• Establecimiento de una estructura funcional y cobertura de la oferta de servicios que asegure la calidad.
• Evaluación. Indicadores. Para seguir el cumplimiento de la calidad

Para asegurar la calidad se necesita:

Personal suficiente, lo que exige calcular adecuadamente los planteles, pensando en la eficiencia, pero también en los momentos de verdad.

Que conformen equipos, que se complementen, que cooperen, que se asistan. No es más mi sector, tu sector, es nuestro servicio.

Estas personas deben tener el conocimiento adecuado, por lo tanto, hay que realizar formación continua y cuidar una adecuada selección.

Actualizados permanentemente, por lo que hay que fomentar la formación continuada incluida la investigación y la docencia que son muy motivadoras.

Con tecnología que apoye la buena prestación, suministre buena información.

Cuidar los aspectos informativos, muy buena comunicación e informes.

Prestar la debida atención a los aspectos del confort hotelero del hospital, de la cocina de la presentación de los platos, el trato humano, el orden expuesto. La prioridad siempre es el paciente.

La calidad asistencial se apoya en la competencia profesional, la labor individual y de los equipos, (cada vez y con el aumento de la complejidad más importante son los equipos) en la elaboración de los procesos, la logística, la eliminación de los desperdicios, la aplicación adecuada de la tecnología, en la docencia, y en la investigación. La satisfacción en superar las expectativas, en el confort, en el trato, en evitar esperas y en la información clara, que el paciente y su familia entiendan. Todas ellas se sustentan en la ética que exige conocimientos profesionales, deontológicos y su correcta utilización.