COVID-19 rara vez se propaga a través de las superficies. Entonces, ¿por qué seguimos limpiando profundamente?

Diane Lewis. Nature 520.2021

El coronavirus detrás de la pandemia puede permanecer en los picaportes de las puertas y otras superficies, pero estos no son una fuente importante de infección.

Cuando Emanuel Goldman fue a su supermercado local de Nueva Jersey en marzo pasado, no se arriesgó. Los informes de casos COVID-19 estaban apareciendo en los Estados Unidos, por lo que se puso guantes para evitar superficies contaminadas y usó una máscara para evitar que inhalara pequeñas gotas cargadas de virus de otros compradores. No se recomendaron guantes ni máscaras en ese momento.

Luego, a finales de marzo, un estudio de laboratorio mostró que el coronavirus SARS-CoV-2 puede persistir en plástico y acero inoxidable durante días1. Eso desencadenó titulares sorprendentes y un montón de consejos sobre cómo descontaminar todo, desde pomos de las puertas hasta los comestibles. También pareció confirmar las orientaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en febrero de que el virus que causa COVID-19 puede propagarse a través de superficies contaminadas, conocidas como fomitas.

En mayo, la OMS y los organismos de salud de todo el mundo recomendaban que las personas de los entornos comunitarios ordinarios —casas, autobuses, iglesias, escuelas y tiendas— limpiaran y desinfectaran las superficies, especialmente las que se tocan con frecuencia. Las fábricas desinfectantes trabajaban las 24 horas del día para mantenerse al día con las grandes demandas.

Pero Goldman, un microbiólogo de la Escuela de Medicina Rutgers New Jersey en Newark, decidió echar un vistazo más de cerca a las pruebas alrededor de los fomites. Lo que encontró fue que había poco para apoyar la idea de que el SARS-CoV-2 pasa de una persona a otra a través de superficies contaminadas. Escribió un comentario puntiagudo para The Lancet Infectious Diseases en julio, argumentando que las superficies presentaban relativamente poco riesgo de transmitir el virus2. Su convicción no ha hecho más que fortalecerse desde entonces, y Goldman hace tiempo que ha abandonado los guantes.

Muchos otros llegaron a conclusiones similares. De hecho, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos aclararon su orientación sobre la transmisión de la superficie en mayo, afirmando que esta ruta “no se cree que sea la forma principal en que el virus se propaga”. Ahora afirma que la transmisión a través de superficies “no se cree que sea una forma común de propagación de COVID-19”.

A medida que la evidencia se ha acumulado a lo largo de la pandemia, la comprensión científica sobre el virus ha cambiado. Los estudios e investigaciones de brotes apuntan a la mayoría de las transmisiones que ocurren como resultado de personas infectadas que arrojan grandes gotas y pequeñas partículas llamadas aerosoles cuando tosan, hablan o respiran. Estos pueden ser inhalados directamente por personas cercanas. No se cree que la transmisión de superficie, aunque sea posible, es un riesgo significativo.Los anticuerpos pícaros podrían estar conduciendo COVID-19 grave

Sin embargo, es más fácil limpiar superficies que mejorar la ventilación, especialmente en invierno, y los consumidores han llegado a esperar protocolos de desinfección. Eso significa que los gobiernos, las empresas y los individuos siguen invirtiendo grandes cantidades de tiempo y dinero en esfuerzos de limpieza profunda. A finales de 2020, las ventas mundiales de desinfectante de superficies ascendieron a 4.500 millones de dólares EE.UU., lo que representa un salto de más del 30% con respecto al año anterior. La Autoridad Metropolitana de Tránsito de Nueva York (MTA), que supervisa el metro y los autobuses y perdió miles de millones de dólares en ingresos de pasajeros en 2020, gastó $484 millones el año pasado en su respuesta a COVID-19, incluyendo una mayor limpieza y desinfección, según un portavoz.

Parte del problema es que los especialistas no pueden descartar la posibilidad de transmisión de fomite, y la orientación de muchas agencias de salud sobre cómo lidiar con las superficies no ha sido clara a medida que la ciencia ha cambiado. En noviembre, las autoridades chinas introdujeron directrices que exigía la desinfección de los envases importados de alimentos congelados. Y los CDC dirigen a las personas a una lista completa de agentes que matan el SARS-C0V-2 y dice: “La desinfección frecuente de superficies y objetos tocados por varias personas es importante”.

Los expertos dicen que tiene sentido recomendar el lavado de manos, pero algunos investigadores están empujando hacia atrás contra el enfoque en las superficies. En diciembre, el ingeniero Linsey Marr en Virginia Tech en Blacksburg co-escribió un artículo de opinión para The Washington Post implorando a la gente que facilitara los esfuerzos de limpieza. “Se ha quedado claro que la transmisión por inhalación de aerosoles —las gotas microscópicas— es un modo de transmisión importante, si no dominante”, dice Marr, quien estudia la transmisión de enfermedades transmitidas por el aire. La atención excesiva en hacer que las superficies sean prístinas ocupa un tiempo y recursos limitados que se gastarían mejor en la ventilación o la descontaminación del aire que la gente respira, dice.

El ARN de virus puede inducir a error

El enfoque en los fomitas, en lugar de en aerosoles, surgió al comienzo del brote de coronavirus debido a lo que la gente sabía sobre otras enfermedades infecciosas. En los hospitales, patógenos como Staphylococcus aureusresistente a la meticilina, el virus respiratorio sincitial y el norovirus pueden aferrarse a los rieles de las camas o enganchar un paseo de una persona a la siguiente en el estetoscopio de un médico. Así que tan pronto como la gente comenzó a enfermarse del coronavirus, los investigadores comenzaron a barrer las habitaciones de los hospitales y las instalaciones de cuarentena para los lugares donde el virus podría estar al acecho. Y parecía estar en todas partes.

En los centros médicos, los elementos personales, como los vasos de lectura y las botellas de agua, dieron positivo en la búsqueda de trazas de ARN viral, la principal forma en que los investigadores identifican la contaminación viral. Así que, también, rieles de cama y respiraderos. En los hogares en cuarentena, los lavabos y las duchas albergaban el ARN, y en los restaurantes, se encontró que los palillos de madera estaban contaminados. Y los primeros estudios sugirieron que la contaminación podría persistir durante semanas. Diecisiete días después de que el crucero Diamond Princess fuera desocupado, los científicos encontraron3 ARN viral en superficies en cabinas de los 712 pasajeros y miembros de la tripulación que dieron positivo por COVID-19.

An MTA cleaning contractor cleans and disinfects a New York City subway car
La desinfección del transporte público en la ciudad de Nueva York costó cientos de millones de dólares en 2020. Crédito: Noam Galai/Getty

Pero la contaminación con ARN viral no es necesariamente causa de alarma, dice Goldman. “El ARN viral es el equivalente al cadáver del virus”, dice. “No es infeccioso.”

Para abordar esa parte de la ecuación, los investigadores comenzaron a analizar si las muestras de coronavirus dejadas durante días en varias superficies podrían infectar células cultivadas en laboratorio. Un estudio en abril encontró que el virus permaneció infeccioso en superficies duras como el plástico y el acero inoxidable durante 6 días; en billetes bancarios, duró 3 días; y en máscaras quirúrgicas, al menos 7 días4. Un estudio posterior anunció que el virus viable estuvo presente en la piel durante un máximo de 4 días, pero en la ropa sobrevivió durante menos de 8 horas5. Y otros encontraron virus infecciosos en los libros de la biblioteca encuadernados en cuero natural y sintético después de 8 días6.

Condiciones poco realistas

Aunque estos tipos de experimentos demuestran que el coronavirus puede sobrevivir en superficies, esto no significa que la gente lo esté atrapando desde superficies como perillas de las puertas. Goldman y otros advierten contra la lectura demasiado en estudios de supervivencia de virus, porque la mayoría no prueba las condiciones que existen fuera del laboratorio. “Eran experimentos que comenzaron con cantidades gigantesas de virus, nada de lo que encontrarías en el mundo real”, dice. Otras pruebas han utilizado saliva simulada y condiciones controladas como la humedad y la temperatura, que amplían el abismo entre las condiciones experimentales y del mundo real, dice Goldman.

Sólo un puñado de estudios han buscado virus viable fuera del laboratorio. Tal Brosh-Nissimov, que dirige la unidad de enfermedades infecciosas del Hospital Universitario Assuta Ashdod en Israel, y sus colegas frotaron artículos y muebles personales en unidades de aislamiento de hospitales y habitaciones en un hotel de cuarentena. La mitad de las muestras de dos hospitales y más de un tercio de las muestras del hotel de cuarentena dieron positivo por ARN viral. Pero ninguno de los materiales virales fue realmente capaz de infectar las células, los investigadores informaron7.Por qué muchos países fracasaron en el rastreo de contactos COVID, pero algunos lo lograron bien

De hecho, los investigadores han luchado para aislar el virus viable de cualquier muestra ambiental, no sólo fomitas. En el único estudio8 que ha tenido éxito, los investigadores cultivaron partículas de virus a partir de muestras de aire de hospital recogidas al menos a 2 metros de una persona con COVID-19.

Sin embargo, los científicos advierten contra sacar conclusiones absolutas. “Sólo porque no se pueda demostrar la viabilidad, no significa que no haya habido virus contagiosos allí en algún momento”, dice el epidemólogo Ben Cowling en la Universidad de Hong Kong.

Los estudios de exposición humana de otros patógenos proporcionan pistas adicionales sobre la transmisión de fomite de virus respiratorios. En 1987, investigadores de la Universidad de Wisconsin- Madison pusieron voluntarios sanos en una sala para jugar a las cartas con personas infectadas con un rinovirus frío común9. Cuando los voluntarios sanos tenían sus brazos retenidos para evitar que se tocaran la cara y evitar que transfiriera el virus de superficies contaminadas, la mitad se infectó. Un número similar de voluntarios que no estaban restringidos también se infectaron. En un experimento separado, las cartas y fichas de póquer que habían sido manejadas y tosidas por voluntarios enfermos fueron llevadas a una habitación separada, donde se instruyó a voluntarios sanos a jugar al póquer mientras se frotaban los ojos y las nados. El único modo posible de transmisión era a través de las tarjetas y chips contaminados; ninguno se infectó. La combinación de experimentos proporcionó evidencia sólida de que los rinovirus se propagaban por el aire. Pero tales estudios se consideran poco éticos para sars-CoV-2, porque puede matar.

Aunque probablemente es raro, dice Cowling, no se puede descartar la transmisión a través de las superficies. “Simplemente no parece suceder tanto, por lo que podemos decir.”

Employees spray sanitizer and clean chairs in the library at a school in Karachi, Pakistan
Los esfuerzos de limpieza consistió en desinfectar mesas y sillas en una escuela de Karachi, Pakistán, en septiembre de 2020. Crédito: Akhtar Soomro/Reuters

Las estimaciones de transmisión basadas en los niveles de ARN viral que persisten en el medio ambiente parecen lograrlo. De abril a junio, la ingeniera ambiental Amy Pickering luego en la Universidad Tufts en Medford, Massachusetts, y sus colegas tomaron hisopos semanales de superficies interiores y exteriores alrededor de una ciudad en Massachusetts. Sobre la base de los niveles de contaminación del ARN y la frecuencia con la que las personas tocaban superficies como pomos de las puertas y botones en los pasos de peatones, el equipo estimó10 que el riesgo de infección por tocar una superficie contaminada es inferior a 5 de cada 10.000 , inferior a las estimaciones de infección por SARS-CoV-2 a través de aerosoles y menor que el riesgo de transmisión de la superficie para la gripe o el norovirus.

“La transmisión de fomite es posible, pero parece ser rara”, dice Pickering, que ahora está en la Universidad de California, Berkeley. “Muchas cosas tienen que encajar para que esa transmisión suceda”.

Eso podría explicar por qué una comparación global de las intervenciones gubernamentales para controlar la pandemia en sus primeros meses encontró que la limpieza y desinfección de superficies compartidas clasificaba a uno de los menos eficaces para reducir la transmisión11. El distanciamiento social y las restricciones de viaje, incluidos los cierres, funcionaron mejor.

Datos desordenados

Eso deja a los investigadores clasificando a través de datos epidemiológicos desordenados sobre cómo se propaga el virus. Cientos de estudios de transmisión COVID-19 se han publicado desde que comenzó la pandemia, sin embargo, se cree que sólo hay uno que informa de la transmisión a través de una superficie contaminada, por lo que denominó la ruta mocosa-oral. Según el informe, una persona con COVID-19 en China se voló la nariz con la mano y luego presionó un botón en el ascensor de su edificio de apartamentos. Un segundo residente en el edificio luego tocó el mismo botón y usa hilo dental con un palillo inmediatamente después, transfiriendo así el virus de botón a boca12. Pero sin secuencias genómicos de los virus que infectan a cada persona, no se podría descartar la transmisión a través de otra persona desconocida.

En otro caso, se cree que ocho personas en China se han infectado después de pisar las aguas residuales que contienen el virus en la calle y luego caminar la contaminación en sus hogares13.Cómo Islandia martilleó COVID con la ciencia

A pesar de la rareza de los ejemplos publicados de transmisión de fomite, las autoridades chinas exigen que se desinfecten los alimentos congelados importados. El cambio en las directrices siguió a un informe, que no se ha publicado en detalle, de que un trabajador de una empresa de alimentos congelados en la ciudad portuaria septentrional de Tianjin se infectó después de manipular envases contaminados de cerdo congelado importados de Alemania. Sin embargo, la OMS y otros expertos han cuestionado las afirmaciones de que las personas pueden infectarse a través de la cadena alimentaria de esta manera.

Cowling dice que se necesitan investigaciones más detalladas, rastreando cuidadosamente quién infecta a quién, y qué superficies y espacios compartían alrededor del momento de la infección. “Lo que realmente valoramos son las investigaciones epidemiológicas de los patrones de transmisión, ya sea en los hogares o en los lugares de trabajo o en otros lugares”, dice. “No creo que hayamos estado haciendo lo suficiente de eso.”

La mayor amenaza

Armados con un año de datos sobre casos de coronavirus, los investigadores dicen que un hecho es claro. Es la gente, no las superficies, que debería ser la principal causa de preocupación. La evidencia de eventos superdimensionados, donde numerosas personas se infectan a la vez, por lo general en un espacio interior lleno de gente, claramente apuntan a la transmisión aérea, dice Marr. “Hay que inventar algunos escenarios realmente enrevesados para explicar los eventos superdimensionados con superficies contaminadas”, dice.

El lavado de manos es crucial, dice Marr, porque no se puede descartar la transmisión de la superficie. Pero es más importante mejorar los sistemas de ventilación o instalar purificadores de aire que esterilizar superficies, dice. “Si ya hemos prestado atención al aire y tenemos algo de tiempo y recursos extra, entonces sí, eliminar esas superficies de alto contacto podría ser útil”, dice.

Los hogares también pueden aliviarse, dice Pickering. Poner en cuarentena los comestibles o desinfectar cada superficie es ir demasiado lejos. “Eso es mucho trabajo y probablemente no esté reduciendo tanto su exposición”, dice. En cambio, una higiene razonable de las manos, así como usar una máscara y un distanciamiento social para reducir la exposición de los contactos cercanos es un mejor lugar para centrar los esfuerzos.La creciente evidencia sugiere que el coronavirus está en el aire, pero los consejos de salud no se han puesto al día

La OMS actualizó sus orientaciones el 20 de octubre, diciendo que el virus puede propagarse “después de que las personas infectadas estornudan, tosen o toquen superficies, u objetos, como mesas, pomos y pasamanos”. Un portavoz de la OMS dijo a Nature que “hay pruebas limitadas de transmisión a través de fómites. No obstante, la transmisión de fómites se considera un posible modo de transmisión, dado el hallazgo constante de contaminación ambiental, con identificación positiva del ARN SARS-CoV-2 en las proximidades de las personas infectadas con SARS-CoV-2.” La OMS añade que “las prácticas de desinfección son importantes para reducir el potencial de contaminación por virus COVID-19”.

Los CDC no respondieron a las preguntas de Nature sobre las incoherencias en sus declaraciones sobre los riesgos planteados por las fomites.

El enigma al que se enfrentan las autoridades sanitarias, dice Marr, es que descartar definitivamente la transmisión de la superficie es difícil. Las autoridades pueden ser reacias a decirle a la gente que no sea cautelosa. “Nunca quieres decir, ‘Oh, no hagas eso’, porque puede suceder. Y ya sabes, debemos seguir el principio de precaución”, dice.

A pesar de la evolución de la evidencia, el público podría haber crecido esperando niveles adicionales de desinfección después de los primeros meses de la pandemia. Cuando la MTA de Nueva York inspeccionó a los pasajeros a finales de septiembre y principios de octubre, tres cuartas partes dijeron que la limpieza y la desinfección los hacían sentir seguros al usar el transporte.

Goldman sigue usando una máscara de tela cuando sale de casa, pero cuando se trata de la posibilidad de atrapar el coronavirus de una superficie contaminada, no toma ninguna precaución especial. “Una de las formas en que nos protegemos es lavándonos las manos”, dice, “y eso aplica pandemia o no pandemia”.

Nature 590, 26-28 (2021)doi: https://doi.org/10.1038/d41586-021-00251-4

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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