Propuestas factibles para el IOMA y Las obras sociales Provinciales.

Esta intervención en el blog se dirige a la formulación de propuestas factibles para los actores institucionales y prestadores, hacia un sistema de salud integrado basado en obras sociales. Siempre es un poco más simple decir lo que se podría hacer y otra muy distinta es hacerlo y tener la templanza para impulsar y persistir en el objetivo, más allá que uno no vea el final del proyecto. Partiendo de la hipótesis que ¿se necesita una obra social para los empleados de la provincia de buenos aires, con sello propio e identidad, que gestione contratos entre financiadores y prestadores?, si la conclusión es SI, entonces hay que hacerlo.

Planteos:

Porque tanta queja, tanto temor al dialogo, tantas voces encontradas por diferentes canales, que terminan en planteos judiciales inconducentes, tantos reclamos, falta de escucha, y se quiere transformar una institución ¿para mejorarla? o sin un plan director el final será incierto. Porque hay tantas controversias y versiones contrapuestas, entre unos y los otros. Denuncias cruzadas. De que intereses surgen las denuncias y cuales son los propósitos del cambio, que orientación tienen. Que voces, escuchar para evaluar una crónica, sin ser ofensivo o faltar a la verdad y establecer un diagnóstico, que alternativas objetivas tendremos en la observación, al tener pocos datos y no evidenciar facilidades en el acceso, esto le quitará validez al análisis. Que se quiere hacer, que se puede lograr, cuales son las prioridades allí rondará la intervención. Medidas simples, sumatoria de pequeños cambios, grandes transformaciones.

Siempre hay algo que transformar, cambiar, que modificar, que mejorar, que ver en los usuarios del sistema, fundamentalmente en lo tiempos que corren y empezar por los que más necesitan, tal vea sea prudente la integración con instituciones prestadores, la integración vertical, con prestadores de atención primaria o asistenciales, o bien, mantener mejorando lo actuado de la siguiente forma a saber:

Los círculos médicos para su subsistencia requieren de IOMA que es prácticamente el 90% de su facturación desde hace muchos años, reciben de la obra social un monto fijo, que se denomina incorrectamente cápita y lo distribuyen por prestaciones entre sus asociados, gestionan poco, son agentes de retención, auditan prestaciones desde lo formal, registran consumos que no son volcados para la información a los gestores de la obra social y estimar conductas prescriptivas, una cosa siempre es delegar y otra carecer de información el sistema tendría que reflejarse en indicadores que la obra social tenga. Que harán las estructuras institucionales intermedias si se disuelve ese contrato, no tienen posibilidades de subsistencia uno sin el otro, los médicos permanecen en el círculo porque sino, no pueden ser prestadores de IOMA. ¿Esto es necesario?. ¿La intermediación de los círculos permite amortiguar el riesgo para la obra social?. Esa justificación debería ser demostrada.

Acciones.

Manejo y transferencia de los fondos aportados y de la contraparte del empleador:

Existe un ejemplo que puede ser un faro en la forma de gestionar, que es la obra social de la Unión de Personal Civil de la Nación, que tiene una amplia red de prestadores, integración vertical en instituciones que desarrollo al efecto y un plan de prepaga, para que ven a esto como un ascenso social. Con ese antecedente es importante que los fondos de recaudación llegan a la administración de la obra social provincial, sino no se podrá definir si los problemas son por mala administración o falta de fondos.

Instancias de dialogo

Los directivos de la obra social Tendrían que abrir una mesa de dialogo permanente y vincularse con los círculos médicos, y con las agrupaciones empresarias de clínicas y federaciones farmacéuticas, bioquímicas, kinesiológicas, psicólogos y estos establecer, profesionalizar y transparentar su función de auditoría, que les cuesta, porque estaría objetivando que existe una contradicción con su función gremial, vinculada a la preservación del “honorario médico”, deberían identificar perfiles de consumo profesionales y actuar sobre los excesos, registros de quejas de los usuarios y control de calidad de las prestaciones. Pero es indispensable asumir un rol de gestor, frente al convenio de la obra social, e instruir a los médicos en el uso adecuado de los recursos médicos.

Incentivos a la mejora en la calidad en Hospitales y Sanatorios Privados.

Formación certificada profesional con los colegios Médicos

Complejidad instalada en instituciones de la provincia de buenos Aires. acreditación de instituciones.

En su historia la obra social reconoció incentivos a la formación médica hecho de significación como antecedente positivo, que motivaba la formación continua y el registro formal de las competencias en los Colegios Profesionales, habilitando a los médicos, la percepción aranceles diferentes por su formación, esto se gestionó e implementó a medias, debido a que esa diferencia la pagaba el usuario de modo tal que no resultaba un incentivo alineado para los pacientes, que para consultar a un médico más formado debía pagar una diferencia de su bolsillo.

Los bajos y desactualizados (una consulta hoy son 239 pesos) niveles de pago por prestaciones lleva a que muchos médicos, usando la buena relación con los pacientes le cobran aranceles diferenciales, que los pacientes no critican demasiado cuando se enteran lo que le paga por una consulta a los médicos o por una práctica no se quejan de ese “co-seguro”.

Algunos incentivos a clínicas y hospitales privados por acreditación también se reconocieron a los establecimientos asistenciales, como que: estuvieran acreditados en procesos, tuvieran comités de control de infecciones, y se pagó por patología resuelta, lo que era un claro incentivo a la mejora en la calidad institucional. Se impulsó indirectamente además la inversión en equipamiento por la orientación de la resolución de la alta complejidad en el ámbito de la provincia de Buenos Aires, y no en CABA, llevando a que una o dos clínicas de los partidos bonaerenses tuvieran prestaciones que antes se resolvían en establecimientos de capital federal, esto fue una estrategia en las que ganaron todos, pacientes, médicos, círculos, ciudadanía. Estos podría sinergizar también con el PAMI, que requiere por tener población de mayor edad, necesidad de establecimientos que resuelvan integralmente la patología de alta complejidad.

Entonces porqué no tomar esos aspectos que son beneficiosos, para la calidad y la seguridad, aumentar los niveles de prestación en especialidades médicas que constituyen fallos de mercado como la oftalmología, o en otras disciplinas la psicología, la odontología y la kinesiología. Pero si se aumentan los montos de transferencia se deben aumentar los controles, porque es habitual que la demanda sea generadora de su propia oferta.

Realizar un plan de desarrollo de las instituciones en concertación con la obra social, inclusive a cuesta de prestaciones destinadas y rendidas para mejorar el confort de habitaciones, implementación de la historia clinica electrónica, transacciones on line y autorizaciones mediante bot de una pagina web, este plan debe ser de cuatro años. Pero empezar en lo inmediato, con cosas que sean tangibles. Generando líneas de crédito con el Banco de la Provincia.

Disminución del gasto de bolsillo.

Todas las acciones tienen que estar dirigidas a la disminución del gasto de bolsillo de los afiliados, y mejorar la calidad de las prestaciones médicas, quirúrgicas, obstétricas, neonatales, oncológicas, de salud mental, anestesiológicas, de prácticas diagnósticas de calidad, de esa forma generar una cantidad de empleos indirectos para la movilización de la economía, uno de los mayores empleadores son las instituciones de salud y hoy esto se debe contemplar, además que son grandes contribuyentes, y todas las transacciones que se realizan tributan en el punto de pago.

Pago por valor

Modificar las formas de pago incentivar la realización de prestaciones costo efectivas, partos, cirugía translaparoscópica, realización de renovación de equipamientos , concertar precios de medicamentos de altos costo, hacer compras conjuntas con el ministerio y el PAMI, poner precios de referencia en los medicamentos y en restablecer el circuito de farmacia, concertar precios de stent y prótesis valvulares, de los elementos de ortesis, sillas de ruedas, redes con privados, con stock de insumos para acelerar los procesos de atención y que no existan esperas en la internación. tener un plan de garantías para los afiliados y ofrecer alternativas de atención. Mejorar el cuidado domiciliario, acordar con la atención domiciliaria de las urgencias. Contratar una auditoría externa que le de transparencia a los gastos, los convenios y la asignación de recursos. Concertar el pago de las deudas.

Establecer unos espacios de discusión con consultores representantes de los médicos, sus especialidades, los establecimientos, áreas universitarias de post grado en salud, que contribuyan y avalen políticas de transición y transformación para la mejora prestacional

Historia clinica informatizada

Incorporar la historia clínica informatizada. Única en todo el ámbito de la provincia, donde la información sea de la obra social. tarjeta sanitaria.

la autorización de todas las prácticas via web y disminuir los trámites de autorización de los afiliados.

Guías clínicas de IOMA.

Escritas con la facultad de medicina de La Plata y con consultores de los colegios médicos, de clínicas y sanatorios. Esto tuvo antecedentes exitosos.

Teleconsulta

Se debe impulsar la tele medicina, la consulta programada, el seguimiento de las enfermedades crónicas, y los círculos deberán elevar los controles sanitarios de los afiliados para que se pueda transferir los montos fijos.

Fortalecer equipos de atención primaria acreditados por colegios médicos e inscriptos en la obra social

Fortalecer la atención primaria de las especialidades básicas y mejorar fuertemente los aranceles.

Mejorar progresivamente aranceles y controles.

Progresivamente pagar mejores aranceles y que estos se usen en un porcentaje para cancelar deudas de impuestos, de aportes y contribuciones en el caso de los establecimientos.

Firmar pactos de compromiso con las asociaciones para que con dicho aumento el afiliado no pague aranceles adicionales.

Valores de referencia de medicamentos

Generar una lista positiva de determinados fármacos que tengan utilidad terapéutica. Aumentar la cobertura en medicamentos para enfermedades crónicas.

Cubrir prestaciones por reintegro hasta tanto se pueda restablecer la confianza en la red.

Normalizar las relaciones y diálogos contextualizados por la situación difícil

Normalizar la relación con las agremiaciones y con las asociaciones de los anestesiólogos, mediante la comprensión de las partes del momento difícil que se está viviendo y que no se puede solucionar.

Compras centralizadas con el Ministerio y el PAMI, ejerciendo poder de compra.

De los principales elementos y que estén en banco, para su entrega inmediata desde las delegaciones.

Conclusiones.

Son algunas de las ideas que surgieron con la intención de superar una situación de conflicto, que no está beneficiando a nadie, afectando la prestación, la calidad de la gestión clínica, la cantidad de empleo formal, disminuir el gasto de bolsillo y con ello mejorar la tangibilidad, tener un sistema de información para la toma de decisiones, sistemas de teleasistencia, manejo de los fondos, y mejores relaciones con las instituciones.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

2 comentarios sobre “Propuestas factibles para el IOMA y Las obras sociales Provinciales.

  1. Muy buenas propuestas. La orden medica electrónica creo que también aportaría mucho al uso eficiente de las prestaciones ya que combinada con la historia clínica digital y las guías clínicas se podría evitar el exceso de prescripciones que no se ajusten al diagnóstico o circunstancia clínica.

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