Covid adquirido en el hospital. CONTAGIO INTRAHOSPITALARIO

Cuando es negligencia o un evento inevitable.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Introducción:

La preocupación inicial con la epidemia en nuestro hospital y el equipo de prevención de infecciones fue el contagio de los pacientes intrahospitalario y de los pacientes con PCR detectable para Covid con visitas o desde familiares a pacientes internados.

Dispusimos medidas convencionales de limitación de visitas, de diferenciación de circulaciones, de utilización diferente de ascensores, de los espacios comunes, de las áreas para evolucionar las HCE, limitar las actividades de mutuo control médico presenciales, las clases y los ateneos, Como así también mejorar la ventilación de los ambientes, y evitar los elementos de la hiperdifusión que ocurren con los pacientes respiratorios con máscaras, con bigoteras o máscaras con reservorio, que pueden contagiar a los pacientes cercanos, como así también aquellos pacientes que ingresan al hospital por otras causas, y en el curso inicial de la internación de pacientes internados por otras causas y aparecen síntomas, y se hisopan dando positivos. esto nos llevó a levantar los niveles de cuidado, la limpieza y la ventilación de las habitaciones y los baños, a sectorizar el personal, que todos los pacientes estén en zonas no covid, también utilizan barbijo y tengan colocado el mismo la mayor parte del día.

Se modificaron los sistemas de aire acondicionado y la utilización de dispositivos de rayos ultravioletas de bajo longitud de onda para purificar el ambiente. sectorizar lugares de internación circulaciones y personas.

Con problemas de internación conjunta en menores, de pacientes con discapacidad.

El mayor temor que teníamos el equipo asistente fue el área de cuidados especiales donde se extremaron estos cuidados, el área de emergencia, de cuidados intensivos y quirófano. Esto permitió que no se contagien los pacientes y el contagio con el personal fuera muy bajo y sin generación de conflictos porque se demostró siempre cumplir la obligación de medios.

Se renovaron semanalmente las sistemáticas hasta que se estabilizó la epidemia pasando a una vez por mes o cuando de la autoridad de aplicación transcribían una nueva norma.

Tuvimos algunos embates oportunísticos que quisieron penalizar la epidemia, pero fueron sostenidos con transparencia, informando a los familiares, asumiendo la verdad y comunicando a las autoridades, dejando expresa mención en la historia clínica, teniendo entrevistas con los familiares, presentando al requerimiento todas las medidas de prevención que pudimos instalar, gracias al trabajo conjunto y en equipo de un gran grupo de profesionales, y colaboradores.

Es fundamental que intercambiemos experiencias, no ocultemos los errores y asumamos con dedicación el cuidado y la seguridad de los pacientes, es nuestra responsabilidad. Por ello realizó la transcripción de este buen trabajo de revisión del tema.

Transcripción del trabajo. Barranco Rosario y colaboradores del Hospital de Genova del Int. J. Environ. Res. Salud Pública 2021, 18(2), 489

Barranco, R.; Vallega Bernucci Du Tremoul, L.; Ventura, F. Hospital-Acquired SARS-Cov-2 Infections in Patients: Inevitable Conditions or Medical Malpractice? Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 489. https://doi.org/10.3390/ijerph18020489

La enfermedad sars-cov-2 ha puesto una presión sobre los gobiernos de todas las naciones, así como el personal de atención médica en su intento de reducir las infecciones, encontrar una cura eficaz para los pacientes y preparar una vacuna [3].

Por lo general, si una persona entra en contacto cercano con personas infectadas, las infecciones respiratorias se pueden transmitir a través de la exposición a gotas [4]. El período de incubación es generalmente entre tres y siete días con un rango de 2-14 días [5,6].

El curso clínico de COVID-19 varía considerablemente, desde casos completamente asintomáticos hasta neumonía mortal [7].

En las primeras etapas, los síntomas generales pueden ser fiebre, fatiga, tos, mialgia y disnea, mientras que los síntomas menores incluyen mareos, dolores de cabeza, náuseas, diarrea y vómitos[8,9].

La disnea y la hipoxia son síntomas principales que pueden ocurrir dentro de unos pocos días (aproximadamente una semana) después del inicio. En pacientes gravemente enfermos, el síndrome de dificultad respiratoria aguda, la acidosis metabólica, la disfunción de la coagulación y el shock séptico pueden ocurrir rápidamente y causar la muerte [2,10].

Las características del SARS-CoV-2 son la facilidad del contagio, así como la evidencia de que el virus puede permanecer activo en superficies inanimadas durante un tiempo de hasta tres días [4,6].

Además de la transmisión de persona a persona y la actividad social, es evidente que los llamados eventos de super-difusión en el entorno hospitalario son responsables de los continuos brotes y grupos. Son necesarias estrategias de prevención y medidas prácticas, como el aislamiento de los infectados, la contención de zonas epidémicas graves y el rastreo y cuarentena de contactos cercanos para frenar la propagación del virus y reducir las infecciones.

La detección temprana y el diagnóstico de pacientes con COVID-19 pueden conducir a un mejor pronóstico y reducción de la propagación de la infección [11].A pesar de numerosas medidas para contener la infección y prevenir contagios, se han notificado casos de infecciones por coronavirus 2 adquiridas en hospitales [4,12].

Este último ha traído repercusiones negativas en la salud pública, la gestión de riesgos, el control de las infecciones adquiridas en el hospital (HAIs) y en el campo médico-legal.

En este documento, discutimos las infecciones por SARS-CoV-2 adquiridas en el hospital, así como sus implicaciones médico-legales. Después de haber llevado a cabo una búsqueda de literatura, informaremos sobre documentos, series de casos y revisiones sobre las infecciones de SARS-CoV-2 adquiridas en el hospital.

En un estudio publicado en JAMA, Wang et al. [14] describió una serie de casos de 138 pacientes con neumonía coronavirus novedosa de 2019. La transmisión asociada al hospital se sospechó en el 12,3% de los pacientes hospitalizados (17 casos), inicialmente ingresados por otros problemas de salud. De los pacientes hospitalizados, cinco procedían de medicina interna, siete de la sala quirúrgica y cinco de la sala de oncología. En general, el 26% de los pacientes recibieron cuidados de la unidad de cuidados intensivos. La transmisión de paciente a paciente (como resultado de un aislamiento inadecuado) se consideró la causa de la infección en varios casos. No se indicaron datos y diferencias sobre la evolución clínica entre las infecciones hospitalarias adquiridas y las infecciones comunitarias.

Tani et al. [15] llevó a cabo un estudio de artículos japoneses del 15 de febrero al 6 de abril de 2020. Según este estudio, un total de 246 HAI habían ocurrido en 17 instituciones médicas, en 10 prefecturas. Estos casos representaron el 6,9% del total de Japón. El número de casos infectados en cada hospital varió mucho y osciló entre 1 y 128. Según los autores, las causas de los HAI se debieron principalmente al aislamiento insuficiente de la protección personal infectada e inadecuada.

Zhou et al. [16] llevaron a cabo una revisión y metanálisis de los casos en bases de datos chinas de HAIs en pacientes con COVID-19, SRAS y MERS. De los 40 estudios relativos al SRAS-CoV-2, sólo se incluyeron cuatro [14,17,18,19]. Según el estudio, la proporción global de infecciones por coronavirus 2 contraídas en hospitales (en todos los casos, incluidos los trabajadores sanitarios) alcanzó el 44%. La mayoría de los pacientes confirmados fueron personal médico y otros HAI, que representaron el 33,0% y el 2,0% de los casos de COVID-19, el 19,0% y el 36,0% de los casos de MERS, y el 37,0% y el 24,0% de los casos de SRAS, respectivamente. Las enfermeras y los médicos fueron los más afectados entre el personal médico. Sólo el 2% consideró pacientes hospitalizados (hospitalizados) y visitantes.Rickman et al. [20] realizó un estudio retrospectivo sobre 66 casos adquiridos en hospitales en un Hospital Universitario de Londres. Según el estudio, el 15% (66/435) de los casos de COVID-19 (registrados entre el 2 de marzo y el 12 de abril de 2020) fueron adquiridos definitivamente o probablemente en el hospital. En concreto, de los 435 pacientes covid-19 positivos, 47 (11%) fueron clasificados como «adquiridos definitivamente por el hospital» y 19 (4%) se definieron como «probables adquiridos en el hospital». La tasa de mortalidad fue del 36%.

En cuanto a la transmisión, los autores informaron que 36 casos (55%) se había identificado que había sido localizado en la misma bahía que los pacientes con COVID-19 durante un período compatible con el período de incubación. Nueve de los casos (14%) no tuvo contacto en la misma bahía, sino dentro del mismo pabellón, mientras que 21 casos (32%) no indicó fuentes evidentes de infecciones (con otros pacientes positivos).Carter et al. [4] llevó a cabo un estudio observacional de los casos covid-19 adquiridos en hospitales del Reino Unido. De los 1564 pacientes ingresados, el 12,5% de las infecciones por COVID-19 fueron adquiridas en el hospital. El tiempo medio de supervivencia en pacientes con infección por SARS-COV-2 adquirida en el hospital fue de 14 días en comparación con 10 días en la infección por COVID-19 adquirida por la comunidad. La tasa de mortalidad fue del 27,2% con una tasa más baja de infecciones adquiridas en hospitales (27%). Los pacientes con infección por COVID-19 adquiridos en el hospital requirieron un tiempo prolongado de recuperación hospitalaria durante la convalecencia.

Cheng et al. [21] analizó casos de COVID-19 durante la fase prepandémica en Hong Kong. Los datos revelaron 130 casos confirmados de infecciones por SARS-CoV-2 y ningún caso de transmisión adquirida en el hospital. Según los autores, «el día 85, el número de casos confirmados de SARS-CoV-2 era de más de 300 en Hong Kong, mientras que se podía lograr la transmisión cero de SARS-CoV-2 entre los HCWs y los pacientes hospitalizados».

Iacobucci[22]reveló problemas relacionados con la transmisión hospitalaria del virus, informando de las opiniones de varios médicos, así como datos no oficiales de los medios de comunicación. Según su artículo, los profesionales de la salud estaban preocupados por el número de pacientes que habían sido infectados en hospitales del NHS en Inglaterra, subrayando la importancia de medidas muy estrictas para contener la propagación de la infección en los hospitales. Además, hubo varios casos confirmados de pacientes infectados por otros pacientes mientras estaban hospitalizados y posteriormente murieron.

El documento no informa de datos oficiales; sin embargo, según el diario The Guardian, la tasa de infección hospitalaria estaría entre el 10 y el 20%, aunque fuentes del NHS informan que estos datos están sobreestimados y que el porcentaje correcto es del 5 al 7%[23]. 

El documento hace hincapié en la importancia de realizar pruebas oportunas a todos los pacientes y un aislamiento estricto para reducir la propagación de la infección.Rhee et al. [24] analizó covid-19 adquirido en un hospital en un Centro Médico Académico de los Estados Unidos.

Según el estudio de cohortes, «9149 pacientes hospitalizados fueron admitidos en un gran centro médico académico estadounidense durante un período de 12 semanas. Seiscientos noventa y siete fueron diagnosticados con COVID-19. Sólo se detectaron dos casos adquiridos en el hospital: un paciente probablemente fue infectado por un cónyuge presintomático antes de que se implementaran restricciones de visitantes, y un paciente desarrolló síntomas 4 días después de una hospitalización de 16 días, pero sin exposición hospitalaria conocida».

Jewkes et al. [25] informó sobre la propagación de COVID-19 en una sala de Neurología de Birmingham durante la primera fase de la pandemia. Según los autores, 21 de las 133 admisiones (16%) fueron COIVD-19 positivos. Ocho de las admisiones (aproximadamente el 6%) infecciones relacionadas con la salud. Diez pacientes infectados por el SRAS-CoV-2 habían muerto.

4. Debate

Los HAI surgieron en entornos sanitarios donde los pacientes fueron hospitalizados por razones no relacionadas con infecciones o no fueron infectados previamente antes del ingreso [26]. Aunque el número de HAI ha aumentado drásticamente en los últimos 30 años, una proporción de HAI puede considerarse prevenible con un sistema preciso de vigilancia de la salud pública, control de infecciones, mejores prácticas y prevención[27]. La prevalencia de HAI en las naciones de altos ingresos es de aproximadamente el 7,5%. Sin embargo, se han notificado tasas de prevalencia del 5,7 al 7,1% en Europa y del 4,5% en los Estados Unidos. Por el contrario, las tasas en los países de bajos ingresos varían del 5,7 al 19,2%[28,29,30,31]. La tasa varía considerablemente de un país a otro de acuerdo con las medidas de control y prevención de infecciones [28].Se ha revelado que los HAI son un problema hospitalario importante debido a la morbilidad, mortalidad, un aumento en la duración de la hospitalización y costos[32].La edad avanzada constituye un factor predisposición a las HAI. La susceptibilidad individual a la infección aumenta considerablemente para aquellos con patologías concomitantes graves. Los HAI ocurrieron en cuatro localizaciones principales y representan la mayoría de todas las infecciones: vías respiratorias, urinarias (UTI), heridas quirúrgicas e infecciones sistémicas[33,34]. En la actualidad, la resistencia a los antibióticos representa una preocupación importante con respecto a las HAI [35]. Además de bacterias y hongos, los virus también son una causa de HAI. Por lo general, las infecciones por virus hospitalarios se pueden transmitir a través de la vía respiratoria, el contacto mano-boca y la vía de contacto fecal-oral[33,36,37,38].Según las estimaciones, una parte de las HAI puede prevenirse si se adoptan medidas de prevención como prácticas específicas de atención médica, comportamiento profesional adecuado y estructura organizativa correcta, así como el estricto cumplimiento de las directrices de prevención[34,39]. Sin embargo, una parte de los HAI seguiría sin ser prevenible debido a factores externos (relacionados con el paciente o el propio tratamiento médico). Las complicaciones infecciosas relacionadas con la atención médica tendrán un impacto en los costos económicos; por lo tanto, las HAI representan un factor importante del aumento de los costos de atención médica [40] debido a múltiples aspectos:

• Retraso en las altas hospitalarias con un aumento en los costos de hospitalización;
• Aumento de los costos de tratamiento;
• Aumento del número de investigaciones diagnósticas y de laboratorio;
• Disputas medico-legales.

Según un análisis de los Estados Unidos, los costos hospitalarios relacionados con las HAI son muy altos [41]. Otro estudio reveló que los costos hospitalarios por cada HAI habían aumentado en unos 12.000 dólares estadounidenses [42].No hay medidas que puedan eliminar por completo el riesgo de infección hospitalaria, sin embargo, hay varias que se pueden adoptar para disminuir su incidencia y gravedad.La prevención de infecciones relacionadas con la salud requiere una mayor higiene personal y procedimientos ambientales (personal sanitario que se lava las manos con frecuencia, así como el uso de equipos de protección personal, como máscaras, overshoes, batas, guantes, para contener la transmisión de agentes infecciosos). Además, se requiere una correcta gestión del paciente con la adopción inmediata de procedimientos de aislamiento [43].En el presente breve artículo, se ha analizado la aparición del COVID-19 nosocomial como se describe en la literatura.Sobre la base de los resultados del estudio, las infecciones por SARS-CoV-2 adquiridas en el hospital son un problema importante. Según datos oficiales de varios estudios publicados[4,14,20],se ha notificado una tasa de 12-15% de COVID-19 nosocomial en pacientes.Según el metanálisis realizado por Zhou et al. [15], la tasa de HAI (de pacientes hospitalizados) es del 2%, pero la proporción global de infecciones por coronavirus 2 contraídas en hospitales (todos los casos, incluido el personal sanitario) es del 44%. No obstante, en otros estudios como el de Rhee et al. [24], la incidencia de COVID-19 adquirida en el hospital es baja y insignificante.Una explicación de estas diferencias no es sencilla, así como una serie de factores que pueden estar asociados: el contexto sociodemográfico, la falta de equipo de protección individual y personal sanitario, y el hacinamiento de los hospitales. El aumento del número de parámetros a tener en cuenta y una comprensión limitada del virus ha resultado difícil en la obtención de una evaluación completa.El alto número de HAI se refiere a la primera ola de la pandemia cuando los hospitales todavía no sabían cómo manejar la nueva pandemia global y los equipos de prevención individuales seguían siendo insuficientes. En comparación con otras tasas notificadas de HAI durante pandemias globales anteriores, parece que las tasas de pandemia de COVID-19 son mucho más bajas [4,20].Los países con mayor número de infecciones por SARS-CoV-2 fueron los primeros en ser «golpeados» por la pandemia (como China, Italia y el Reino Unido). Es posible que los hospitales de estos países se encontraran «no preparados» para gestionar la emergencia. En cambio, los países que se vieron afectados después tenían tiempo y conocimientos suficientes para preparar los recursos necesarios para gestionar la emergencia. Esto puede haber permitido el diagnóstico oportuno de los casos covid-19, el aislamiento adecuado en los pabellones dedicados «COVID-19», y el uso de medidas eficientes de protección individual [4].Las principales razones detrás de la propagación nosocomial fueron el aislamiento incorrecto, el uso de equipos sanitarios compartidos y los constantes movimientos del personal infectado, (un problema particularmente grave y generalizado especialmente durante la primera ola de la pandemia) [16,20,44].En cuanto a la mortalidad, la tasa fue de aproximadamente el 36%, según Rickman[20],mientras que según Carter et al. [4], no hubo variaciones significativas en la tasa entre las infecciones adquiridas por el hospital y las adquiridas por la comunidad.Dado que los pacientes con COVID-19 adquiridos en el hospital son generalmente ancianos, frágiles y sufren de otros problemas de salud, teóricamente se esperaría un aumento de la mortalidad. Sin embargo, los pacientes hospitalizados generalmente son evaluados constantemente y por lo tanto la infección probablemente fue identificada y diagnosticada a tiempo. Los pacientes con COVID-19 adquiridos por la comunidad pueden haber tolerado los síntomas en casa durante algún tiempo antes de la hospitalización, y un diagnóstico puede haber sido confirmado en un momento en que la enfermedad se volvió grave (a diferencia de los pacientes ya hospitalizados) [4].Durante la primera fase de la pandemia, los profesionales de la salud sin saberlo desempeñaron un papel en la propagación de la infección. Durante los primeros meses, se enfrentaron a la difícil situación de manejar una realidad rara y peligrosa. La escasez de dispositivos de protección individuales, la aplicación incorrecta de medidas de distanciamiento y la sobrecarga de trabajo han favorecido la propagación de la infección entre el personal sanitario y los pacientes. De hecho, los progresos logrados en los últimos meses han reducido los riesgos. Las mejoras incluyen sistemas de triaje optimizados, un mayor conocimiento de la transmisión y el papel de las infecciones asintomáticas y presintomáticas, un mejor acceso a equipos de protección personal eficaces, mejores capacidades de pruebas, implementación de nuevas medidas de prevención del contagio como el uso continuado de máscaras en los hospitales[45].Desde el punto de vista médico-jurídico, COVID-19 ha traído repercusiones e implicaciones significativas [46,47]. El COVID-19 adquirido en el hospital a partir de la transmisión nosocomial probablemente podría ser un tema de disputa médico-legal al ver que los hospitales y el personal podrían ser considerados responsables. Es importante saber si los profesionales sanitarios habían implementado todas las medidas necesarias para prevenir el riesgo de contagio y si la infección podría haber sido «inevitable» (no debido a errores del personal sanitario) o «evitable» (relacionada con la responsabilidad sanitaria). Específicamente, los HAI requieren una investigación de cómo se produjo una infección y si podría haberse evitado a través de medidas para prevenir el riesgo infeccioso [48]. El cumplimiento de todos los procedimientos de protección es fundamental cuando se trata de reclamaciones de responsabilidad profesional. Por el contrario, el incumplimiento de estas medidas se considera a menudo como negligencia y falta médica [48]. Para determinar la ausencia de responsabilidad sanitaria profesional, es necesario demostrar la aplicación completa de todas las medidas de prevención indicadas en la literatura científica, así como de las disposiciones reglamentarias vigentes [49].Durante la primera etapa de la pandemia, la transmisión nosocomial podría haber sido considerada «inevitable» debido a la realidad de que los trabajadores sanitarios se enfrentaban a una emergencia nunca antes experimentada y los hospitales a menudo carecían de espacio, equipo y suministros para manejar la emergencia. ¿Qué se podría haber hecho para evitar infecciones adquiridas en el hospital dado el hacinamiento de los hospitales (debido al número rápidamente elevado de pacientes), el insuficiente equipo de protección y pruebas, y el personal sanitario sobrecargado de trabajo? Probablemente poco o nada. En situaciones de emergencia absoluta, ni siquiera la máxima diligencia y atención son suficientes debido a las dificultades insuperables de la gestión sanitaria.Durante una emergencia, no es fácil determinar y rastrear la mala praxis. El pleno cumplimiento de las directrices ha resultado muy difícil debido a la falta de recursos.Con el tiempo, la comunidad científica comenzó a entender cómo enfrentar eficazmente la pandemia. Se validaron las estrategias de prevención y las formas de protección y diagnóstico precoz (equipo de protección individual, pruebas, seguimiento y aislamiento correcto) se habían vuelto suficientes. Los casos de COVID-19 adquiridos en el hospital deben considerarse acontecimientos inesperados que requieran un análisis exhaustivo de los registros médicos para determinar cuáles fueron los errores de cálculo. Debemos verificar en qué momento de la hospitalización se produjo la infección, si se realizó un cribado correcto y si hubo un «fracaso» de las medidas para prevenir el riesgo de contagio.Es muy difícil proporcionar indicaciones generales. Se deben considerar múltiples aspectos para entender si la infección se debe a mala praxis o condiciones inevitables. Tenemos que entender si los hospitales y el personal estaban sobrecargados y si las instalaciones estaban debidamente establecidas para aislar a los pacientes. Debemos entender si al personal sanitario se le dieron recursos adicionales necesarios para la prevención del contagio. Las complicaciones laborales (sobrecarga de trabajo, escasez de personal, escasez de espacio de aislamiento, etc.) no permitirán que las medidas de prevención del contagio se sigan correctamente y con prontitud. Por lo tanto, un compromiso máximo de los profesionales de la salud no puede considerarse suficiente. Sin embargo, no se puede culpar únicamente a los trabajadores sanitarios. Dada la complicada situación, una infección adquirida en el hospital no debe considerarse motivo de «mala praxis».Sin embargo, si no se respetan las medidas de contención debido a un «error», entonces una infección hospitalaria podría considerarse «mala praxis». No seguir las precauciones estándar de control de infecciones sería una prueba suficiente de responsabilidad profesional.Los casos covid-19 adquiridos en el hospital requieren un análisis completo de la documentación de los registros médicos. La evaluación médico-legal es muy compleja y debe tener en cuenta factores individuales, organizativos y de centros de salud.

5. Conclusiones

El COVID-19 adquirido en el hospital representa un grave problema de salud pública y los primeros artículos indican que hubo una tasa alarmante de HAI. Es un problema que podría causar reticencias de los pacientes a buscar atención hospitalaria por temor a infectarse. Los estudios científicos han demostrado que la transmisión hospitalaria de COVID-19 no es insignificante. Según varios informes, la tasa de infección por SARS-CoV-2 adquirida en el hospital es del 12 al 15%. Los pacientes ingresados en hospitales deben prestar atención indivisa a las medidas de protección individuales. El personal sanitario debe hacer todo lo posible para abordar el problema y evitar una mayor propagación, mediante el cumplimiento riguroso de los procedimientos para contener la infección. La notificación de estos acontecimientos y las investigaciones hospitalarias en profundidad son necesarias para comprender plenamente el origen de la infección, implementar medidas correctivas y prevenir un aumento de los casos.

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