Este trabajo del Lancet, acredita la preocupación que he expresado desde hace algunas semanas sobre la posibilidad de penetración de una cepa no silvestre, sino la generada por mutaciones en humanos en el norte de Brasil, que por el pésimo manejo, negacionista de la infección de Bolsonaro, generó un laboratorio de mutaciones genómicas en el norte de Brasil. Son cuatro las teorías que explican la situación, que no son excluyentes, que deben ser tenidas en cuenta por nuestras autoridades, inicialmente en las provincias más cercanas y fronterizas con Brasil.

Resurgimiento del COVID-19 en Manaos, Brasil, a pesar de la alta seroprevalencia

Ester C Sabino Lewis F Autobuses María P S Carvalho Carlos A Prete Jr Myuki A E Crispim Nelson A Fraiji

Después de contener inicialmente el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), muchos países europeos y asiáticos tuvieron un resurgimiento del COVID-19 consistente con una gran proporción de la población que sigue siendo susceptible al virus después de la primera onda epidémica.¹ En contraste, en Manaos, Brasil, un estudio de donantes de sangre indicó que el 76% (IC 95% 67-98) de la población había sido infectada con SARS-CoV-2 en octubre de 2020.² También se estimaron altas tasas de ataques del SRAS-CoV-2 en muestras basadas en la población de otros lugares de la cuenca amazónica, por ejemplo, Iquitos, Perú 70% (67-73).³ La tasa estimada de ataques SARS-CoV-2 en Manaos estaría por encima del umbral teórico de inmunidad de rebaño (67%), dado un número básico de reproducción de casos (R₀) de 3.⁴En este contexto, el abrupto aumento del número de ingresos hospitalarios covid-19 en Manaos durante enero de 2021 (3431 en enero 1-19, 2021, vs 552 en diciembre 1-19, 2020) es inesperado y preocupante (cifra).^{5, 6, 7, 8, 9, 10} 

Después de una gran epidemia que alcanzó su punto máximo a finales de abril de 2020, las hospitalizaciones de COVID-19 en Manaos se mantuvieron estables y bastante bajas durante 7 meses de mayo a noviembre, a pesar de la relajación de las medidas de control covid-19 durante ese período

Hay al menos cuatro explicaciones posibles no mutuamente excluyentes para el resurgimiento del COVID-19 en Manaos.

En primer lugar, la tasa de ataque SARS-CoV-2 podría haber sido sobreestimada durante la primera ola, y la población permaneció por debajo del umbral de inmunidad de rebaño hasta principios de diciembre de 2020. En este escenario, el resurgimiento podría explicarse por una mayor mezcla de individuos infectados y susceptibles durante diciembre. La estimación del 76% de la infección pasada² podría haber sido sesgado hacia arriba debido a los ajustes a la seroprevalencia observada del 52·5% (IC 95% 47·6–57·5) observada en junio de 2020, para dar cuenta de la disminución de anticuerpos. Sin embargo, incluso este límite inferior debería otorgar inmunidad importante a la población para evitar un brote mayor. Además, las comparaciones de donantes de sangre con datos censales no mostraron ninguna diferencia importante en una serie de variables demográficas,² y se espera que la exclusión obligatoria de los donantes con síntomas de COVID-19 subestime la verdadera exposición de la población al virus. Reanálisis y comparación de modelos¹¹ por grupos independientes ayudarán a informar los modelos más adecuados para la disminución de anticuerpos y la representatividad de los donantes de sangre.

En segundo lugar, la inmunidad contra la infección podría haber comenzado a disminuir en diciembre de 2020, debido a una disminución general de la protección inmune contra el SRAS-CoV-2 después de una primera exposición. Disminución de los títulos de anticuerpos IgG antinúcleofidos observados en donantes de sangre² podría reflejar una pérdida de protección inmune, aunque la inmunidad al SRAS-CoV-2 depende de una combinación de respuestas de células B y células T.¹² Un estudio de los trabajadores sanitarios del Reino Unido¹³ demostró que la reinfección con SARS-CoV-2 es poco frecuente hasta 6 meses después de la infección primaria. Sin embargo, la mayoría de las infecciones por SARS-CoV-2 en Manaos ocurrieron 7-8 meses antes del resurgimiento en enero de 2021; esto es más largo que el período cubierto por el estudio del Reino Unido,¹³ pero, no obstante, sugiere que es poco probable que la disminución de la inmunidad por sí sola explique plenamente el reciente resurgimiento. Además, la movilidad de la población en Manaos disminuyó a partir de mediados de noviembre de 2020, con una fuerte reducción a finales de diciembre de 2020,¹⁴ sugiriendo que el cambio de comportamiento no tiene en cuenta el resurgimiento de las hospitalizaciones.

En tercer lugar, los linajes SARS-CoV-2 podrían evadir la inmunidad generada en respuesta a infecciones anteriores.¹⁵ Tres linajes SARS-CoV-2 detectados recientemente (B.1.1.7, B.1.351 y P.1), son inusualmente divergentes y cada uno posee una constelación única de mutaciones de importancia biológica potencial.^16, 17, 18 De ellos, dos circulan en Brasil (B.1.1.7 y P.1) y uno (P.1) fue detectado en Manaos el 12 de enero de 2021.¹⁶ Un caso de reinserción SARS-CoV-2 se ha asociado con el linaje P.1 en Manaos¹⁹ que acumuló diez mutaciones únicas de proteína de pico, incluyendo E484K y N501K.¹⁶ Además, el linaje P.2 recientemente clasificado (sublínea de B.1.128 que acumuló independientemente la mutación del pico E484K) ahora se ha detectado en varios lugares de Brasil, incluyendo Manaos.²⁰ Se han detectado variantes P.2 con la mutación E484K en dos personas que han sido reinfectadas con SARS-CoV-2 en Brasil,^21, 22 y hay evidencia in vitro de que la presencia de la mutación E484K reduce la neutralización mediante anticuerpos policlonales en sera convaleciente.¹⁵

En cuarto lugar, los linajes SARS-CoV-2 que circulan en la segunda onda podrían tener mayor transmisibilidad inherente que los linajes preexistentes que circulan en Manaos. El linaje P.1 fue descubierto por primera vez en Manaos.¹⁶ En un estudio preliminar, este linaje alcanzó una alta frecuencia (42%, 13 de 31) entre las muestras del genoma obtenidas de casos de COVID-19 en diciembre de 2020, pero estuvo ausente en 26 muestras recogidas en Manaos entre marzo y noviembre de 2020.¹⁶ Hasta ahora, poco se sabe sobre la transmisibilidad del linaje P.1, pero comparte varias mutaciones adquiridas independientemente con los linajes B.1.1.7 (N501Y) y el B.1.325 (K417N/T, E484K, N501Y) que circulan en el Reino Unido y Sudáfrica, que parecen haber aumentado la transmisibilidad.¹⁸ Se necesitan datos de seguimiento de contactos e investigación de brotes para comprender mejor la transmisibilidad relativa de este linaje.

Los nuevos linajes SARS-CoV-2 pueden provocar un resurgimiento de los casos en los lugares donde circulan si han aumentado la transmisibilidad en comparación con los linajes circulantes preexistentes y si están asociados con escape antigénicos. Por esta razón, es necesario investigar rápidamente las características genéticas, inmunológicas, clínicas y epidemiológicas de estas variantes del SRAS-CoV-2. Por el contrario, si el resurgimiento en Manaos se debe a la disminución de la inmunidad protectora, entonces se deben esperar escenarios de resurgimiento similares en otros lugares. La vigilancia serológica y genómica sostenida en Manaos y en otros lugares es una prioridad, con un seguimiento simultáneo de las reinfecciones sars-cov-2 y la implementación de intervenciones no farmacéuticas. Determinar la eficacia de las vacunas COVID-19 existentes contra variantes en el linaje P.1 y otros linajes con posibles variantes de escape inmune también es crucial. Genotipar los virus de los pacientes con COVID-19 que no estaban protegidos por la vacunación en ensayos clínicos nos ayudaría a entender si hay frecuencias específicas del linaje que subyacen a la reinfección. Los protocolos y conclusiones de dichos estudios deben coordinarse y compartirse rápidamente dondequiera que surjan y se propaguen dichas variantes.Dado que el rápido intercambio de datos es la base para el desarrollo y la implementación de medidas de control de enfermedades procesables durante las emergencias de salud pública, compartimos abiertamente en tiempo real los datos mensuales de serosurvey curados de donantes de sangre a través del sitio web GitHub del Centro de Descubrimiento, Diagnóstico, Genómica y Epidemiología (CADDE) Brasil-Reino Unido y continuaremos compartiendo datos de secuencias genéticas y resultados de Manaos a través de plataformas de datos abiertamente accesibles como GISAID y Virological.NRF informa de financiación de Wellcome Trust, la Royal Society y el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido. Cap reporta subvenciones de Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Brasil y FAPESP. NMF informa de subvenciones del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido, el Instituto Nacional de Investigación de la Salud del Reino Unido, Community Jameel, NIH NIGMS, Janssen Pharmaceuticals, la Fundación Bill & Melinda Gates, y Gavi, la Alianza de Vacunas. Los otros autores no declaran intereses competidores.