Efectos del Covid 19 en el embarazo, parto y en neonatos.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Profesor Titular Gestión Estratégica Universidad ISALUD.

Investigación basada en Tres Artículos.

Tengo un pregunta observacional, desde la segunda ola que afecta a personas más jóvenes, tal vez y naturalmente por el sesgo de que los mayores de 70 años en Argentina en un 90% están vacunados y empezamos en mas de 65-70 años, es que ¿Está aumentando la patología en el tercer trimestre y la mortalidad materna?. Entonces realicé una búsqueda dirigida del cual extraje algunos trabajos, para poner este tema en la consideración, y ver si no tendríamos que prestar atención y vacunar a embarazadas en la semana 24.

Abril 21. 2021.

Diseño, localización y participantes En este estudio de cohorte que tuvo lugar de marzo a octubre de 2020, en el que participaron 43 instituciones de 18 países, 2 mujeres inigualables, consecutivas y no infectadas, se inscribieron de forma concomitante inmediatamente después de que se identificara a cada mujer infectada, en cualquier etapa del embarazo o el parto, y en el mismo nivel de atención para minimizar el sesgo. Las mujeres y los neonatos fueron seguidos hasta el alta hospitalaria.

Resultados Se inscribieron un total de 706 mujeres embarazadas con diagnóstico covid-19 y 1424 mujeres embarazadas sin diagnóstico covid-19, todas con características demográficas ampliamente similares (edad media [SD], 30,2 [6,1] años). El sobrepeso al principio del embarazo se produjo en 323 mujeres (48,6%) con diagnóstico COVID-19 y 554 mujeres (40,2%) sin. Las mujeres con diagnóstico de COVID-19 tenían un mayor riesgo de preeclampsia/eclampsia (riesgo relativo [RR], 1,76; IC del 95%, 1,27-2,43), infecciones graves (RR, 3,38; IC del 95%, 1,63-7,01), ingreso en la unidad de cuidados intensivos (RR, 5,04; IC del 95%, 3,13-8,10), mortalidad materna (RR, 22,3; IC del 95%, 2,88-172), parto prematuro (RR, 1,59; IC del 95%, 1,30-1,94), parto prematuro indicado médicamente (RR, 1,97; IC del 95%, 1,56-2,51), índice de morbilidad neonatal grave (RR, 2,66; IC del 95%, 1,69-4,18), e índice de morbilidad y mortalidad perinatal grave (RR, 2,14; IC del 95%, 1,66-2,75). La fiebre y la dificultad para respirar durante cualquier duración se asociaron con un mayor riesgo de complicaciones maternas graves (RR, 2,56; IC del 95%, 1,92-3,40) y complicaciones neonatales (RR, 4,97; IC del 95%, 2,11-11,69). Las mujeres asintomáticas con diagnóstico covid-19 permanecieron en mayor riesgo sólo por morbilidad materna (RR, 1,24; IC del 95%, 1,00-1,54) y preeclampsia (RR, 1,63; IC del 95%, 1,01-2,63). Entre las mujeres que dieron positivo (98,1% por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real), 54 (13%) de sus neonatos dieron positivo. El parto por cesárea (RR, 2,15; IC del 95%, 1,18-3,91) pero no la lactancia materna (RR, 1,10; IC del 95%, 0,66-1,85) se asoció con un mayor riesgo de positividad de las pruebas neonatales.

Conclusiones y relevancia En este estudio multinacional de cohortes, covid-19 en el embarazo se asoció con aumentos constantes y sustanciales en la morbilidad materna grave y mortalidad y complicaciones neonatales cuando se compararon mujeres embarazadas con y sin diagnóstico COVID-19. Los hallazgos deben alertar a las personas embarazadas y a los médicos para que implementen estrictamente todas las medidas preventivas recomendadas por el COVID-19.

Comentarios:

Al comienzo de la pandemia COVID-19, el alcance preciso de los riesgos en el embarazo era incierto, lo que estaba afectando la salud mental de las personas embarazadas. 1,2 La falta de claridad surgió porque, en una revisión sistemática temprana,3 sólo 4 estudios que implicaban un pequeño número compararon los resultados entre mujeres embarazadas con y sin COVID-19. 47 La cuestión es pertinente debido a los efectos perjudiciales conocidos de otras infecciones por coronavirus durante el embarazo (por ejemplo, síndrome respiratorio agudo grave y síndrome respiratorio de Oriente Medio). 8 Por consiguiente, el Consorcio INTERGROWTH-21 realizó un estudio prospectivo, longitudinal y observacional (INTERCOVID), en el que participaron 43 hospitales de 18 países, para evaluar la asociación entre los resultados covid-19 y los resultados materno y neonatales en mujeres embarazadas con diagnóstico COVID-19, en comparación con las mujeres embarazadas inscritas de forma concomitante sin diagnóstico COVID-19.

Debate

Este es un estudio multinacional a gran escala, prospectivo, para evaluar los síntomas y asociaciones entre COVID-19 en el embarazo y los resultados maternos y neonatales que incluían, hasta donde sabemos por primera vez, mujeres embarazadas inmediatamente concomitantes sin diagnóstico COVID-19 de las mismas poblaciones, cuidadosamente inscritas para minimizar el sesgo de selección.

Demuestra que las mujeres con diagnóstico covid-19, en comparación con aquellas sin diagnóstico covid-19, tenían un riesgo sustancialmente mayor de complicaciones graves del embarazo, incluyendo preeclampsia/síndrome de eclampsia/HELLP, admisión en la UCI o derivación a un nivel más alto de atención, e infecciones que requerían antibióticos, así como parto prematuro y bajo peso al nacer. El riesgo de mortalidad materna fue del 1,6%, es decir, 22 veces mayor en el grupo de mujeres con diagnóstico covid-19. Estas muertes se concentraron en instituciones de regiones menos desarrolladas, lo que implica que cuando los servicios integrales de la UCI no están plenamente disponibles, el COVID-19 en el embarazo puede ser letal. Tranquilizadoramente, también encontramos que las mujeres asintomáticas con diagnóstico COVID-19 tenían resultados similares a las mujeres sin diagnóstico de COVID-19, excepto para la preeclampsia.

Es importante destacar que las mujeres con diagnóstico covid-19, ya con alto riesgo de preeclampsia y COVID-19 debido a sobrepeso preexistencia, diabetes, hipertensión y enfermedades respiratorias cardíacas y crónicas,28  tenían casi 4 veces mayor riesgo de desarrollar preeclampsia/eclampsia, lo que podría reflejar la asociación conocida con estas comorbilidades y/o el daño renal agudo que puede ocurrir en pacientes con COVID-19. 29

Los datos respaldan los informes de una asociación entre COVID-19 y tasas más altas de síndrome preeclampsia/eclampsia/HELLP,19,30, pero todavía no se sabe si covid-19 se manifiesta en el embarazo con un síndrome preeclampsialike o infección con SARS-CoV-2 resulta en un mayor riesgo de preeclampsia. La incertidumbre persiste porque las placentas de las mujeres con COVID-19, en comparación con los controles, muestran cambios vasculares consistentes con la preeclampsia,31  pero el estado de inflamación sistémica e hipercoagulabilidad que se encuentra en pacientes no embarazadas con enfermedad grave y COVID-19 también es una característica de la preeclampsia. 32

Se sabe que en pacientes no embarazadas, los subtipos distintos pueden ser predictivos de los resultados clínicos. 33  Encontramos que la presencia de cualquier síntoma covid-19 se asoció con un aumento de la morbilidad y mortalidad. Específicamente, las tasas graves de embarazo y complicaciones neonatales fueron más altas en las mujeres si había fiebre y dificultad para respirar, lo que reflejaba la enfermedad sistémica; su presencia durante 1 a 4 días se asoció con complicaciones maternas y neonatales graves. Esta observación debe influir en la atención clínica y las estrategias de derivación.

Los riesgos de complicaciones neonatales graves, incluida la estancia en la NICU durante 7 días o más, así como el índice resumido de morbilidad neonatal grave y sus componentes individuales, también fueron sustancialmente mayores en el grupo de mujeres con diagnóstico covid-19. El aumento del riesgo neonatal se mantuvo después de ajustarse para el nacimiento prematuro anterior y el parto prematuro en el embarazo indexado; por lo tanto, un efecto directo sobre el recién nacido de COVID-19 es probable.

En general, los resultados fueron consistentes entre morbilidades y sobre todo en un RR cercano o superior a 2 para los resultados maternos y neonatales, con IA estrechas excluyendo la unidad, y por encima de 3 a 4 en varias estimaciones. La sensibilidad y los análisis estratificados confirmaron los resultados observados. Probablemente son conservadoras porque, en general, el 41% de las mujeres con diagnóstico covid-19 eran asintomáticas, un subgrupo con un bajo riesgo de complicaciones. Por lo tanto, debería esperarse un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad para la población embarazada general, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos.

En general, nuestros resultados fueron consistentes entre morbilidades y sobre todo en un RR cercano o superior a 2 para los resultados maternos y neonatales, con IA estrechas excluyendo la unidad, y por encima de 3 a 4 en varias estimaciones. La sensibilidad y los análisis estratificados confirmaron los resultados observados. Probablemente son conservadoras porque, en general, el 41% de las mujeres con diagnóstico covid-19 eran asintomáticas, un subgrupo con un bajo riesgo de complicaciones. Por lo tanto, debería esperarse un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad para la población embarazada general, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos.

Encontramos que el 12,1% de los neonatos nacidos de mujeres con positivo en pruebas también dieron positivo, una cifra más alta que en una revisión sistemática reciente. 34  Especulamos si la contaminación en el momento del parto por cesárea era responsable porque la tasa en este subgrupo positivo madre/neonato era del 72,2%. Tranquilizadoramente, como el SRAS-CoV-2 no ha sido aislado de la leche materna,35  lactancia materna no se asociaron con ningún aumento en la tasa de neonatos positivos en las pruebas.

los resultados reflejan principalmente covid-19 diagnosticado en el tercer trimestre. Por lo tanto, las mujeres con diagnóstico covid-19 o cuyo embarazo terminó antes en el embarazo están subrepresentadas ya sea porque nuestro estudio fue exclusivamente hospitalario o una infección anterior puede manifestarse con síntomas leves, que son ignorados o manejados en atención primaria. Alternativamente, la mayoría de las mujeres podrían haber evitado el hospital hasta el final del embarazo o cuando están de parto. Es evidente que es urgente estudiar el efecto del COVID-19 al principio del embarazo.

La pandemia SARS-CoV-2 ha tenido profundos efectos en los sistemas de salud, las estructuras sociales y la economía mundial.1 Los efectos adversos de la pandemia COVID-19 sobre la salud materna y perinatal no se limitan a la morbilidad y mortalidad causadas directamente por la propia enfermedad. Los bloqueos a nivel nacional, la interrupción de los servicios de atención médica y el temor de asistir a los centros de salud también podrían haber afectado el bienestar de las personas embarazadas y sus bebés.23 La evidencia emergente sugiere que las tasas de mortalidad intraútero y nacimiento prematuro podrían haber cambiado sustancialmente durante la pandemia.45 Se ha sugerido una reducción del comportamiento de búsqueda de atención sanitaria, así como una reducción de la prestación de servicios de maternidad como posible causa.6 Las estimaciones sólidas de los efectos indirectos para la salud materna de la pandemia pueden derivarse de cohortes históricas examinando el cambio en los resultados y calculando el exceso de tasa de eventos.

Esta revisión proporciona una evaluación exhaustiva de los efectos mundiales de la pandemia COVID-19 en los resultados maternos, fetales, nacimientos y neonatales. Identificamos aumentos significativos en la mortalidad materna y fetal (particularmente en los países de ingresos bajos y medianos [LMICs]), embarazos ectópicos complicados y síntomas maternos de depresión. Además, encontramos una reducción en los nacimientos prematuros en los países de ingresos altos durante la época pandémica.

El aumento observado de la mortalidad materna se basa únicamente en datos de LMICs. Sin embargo, nuestros hallazgos son particularmente preocupantes porque estas áreas ya conllevan la mayor parte de la carga mundial de mortalidad materna. Esta constatación está respaldada por datos nacionales de Kenya aún no publicados formalmente,50 y pedimos que se siga investigando la mortalidad materna con carácter de urgencia, especialmente en los entornos LMIC. Los datos del informe rápido MBRRACE-UK son tranquilizadores; en la primera ola de la pandemia (marzo-mayo de 2020), hubo 16 muertes maternas (diez asociadas con el SRAS-CoV-2) de aproximadamente 162 344 nacimientos, correspondientes a una tasa de mortalidad materna de 9·9 por cada 100 000,51 en comparación con una tasa prepandémica de 9·7 por 100 000 en 2016-18.

Una explicación propuesta para el aumento de los resultados adversos del embarazo es que esos resultados podrían estar vinculados a un acceso reducido a la atención. Aunque constantemente se demostró que la ansiedad materna aumentaba durante la pandemia, los proveedores de atención médica de todo el mundo han informado de una menor asistencia6131552535455 y cuidado no programado del embarazo.61213151956 Esta reducción podría deberse a la preocupación por el riesgo de adquirir COVID-19 en entornos de atención médica, asesoramiento gubernamental para quedarse en casa o reducción del transporte público y el acceso al cuidado de los niños durante los encierros.1352 En los HICs, gran parte de la atención rutinaria se reestructuró rápidamente y se entregó de forma remota utilizando diversos modelos, incluidas citas telefónicas o basadas en vídeo. Aunque la tecnología puede proporcionar un camino seguro para la continuidad de la atención prenatal, sigue habiendo desigualdad de acceso para las personas sin acceso regular a internet de alta velocidad o privacidad en su espacio vital.5758 En los LMICs, donde las consultas remotas son menos factibles, la gente podría simplemente perderse la atención prenatal preventiva por completo.1353 En todos los entornos, el impacto es mayor en las personas más vulnerables de la población: en Nepal, los partos hospitalarios disminuyeron, más notablemente entre los grupos desfavorecidos;21 y en el Reino Unido, el 88% de las mujeres embarazadas que murieron durante la primera ola de la pandemia procedían de grupos étnicos negros y minoritarios.51

La reducción del acceso a la atención no es el único factor a tener en cuenta en nuestra continua respuesta a esta emergencia global. Durante su prevalencia máxima, el personal de maternidad se ha vuelto a desplegar para apoyar a los equipos médicos y de atención crítica, reduciendo la dotación de personal disponible para la atención de maternidad. Tras la primera ola en el Reino Unido, el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos abogó firmemente por excluir al personal de maternidad de la redistribución siempre que fuera posible. Recomendamos encarecidamente la priorización del personal seguro para los servicios de maternidad en todas las fases de la respuesta pandémica y en respuesta a futuras perturbaciones del sistema de salud.

También se hacen eco de cambios sociales más amplios en los cambios observados en la salud materna. La violencia entre parejas íntimas, ya una de las principales causas de muerte materna, ha aumentado durante la pandemia59 y ya se ha destacado51 como contribuyente al aumento de la mortalidad materna. Las mujeres han sido desproporcionadamente más propensas a quedar desempleadas60 y asumir más cuidado de niños debido a los cierres de guarderías y escuelas. Es probable que las limitaciones financieras y de tiempo resultantes tengan consecuencias de largo alcance para la salud física, emocional y financiera de las madres durante el embarazo y en el futuro.

Los proveedores de atención médica que planean la prestación de servicios en la pandemia en curso deben considerar cómo establecer vías sólidas de atención prenatal que lleguen explícitamente a las personas y comunidades vulnerables. Los mensajes de salud pública deben enfatizar la importancia de la atención prenatal y proporcionar vías de apoyo a las personas en riesgo de violencia de pareja. Los gobiernos nacionales deben considerar cómo apoyar a las personas financieramente vulnerables y socialmente aisladas, considerando que cada vulnerabilidad que se cruza magnifica el riesgo en todos los contextos.516162

Está claro que las personas embarazadas y los bebés han sido sometidos a daños durante la pandemia, y la responsabilidad recae sobre la comunidad académica, los proveedores de atención médica y los responsables políticos para aprender de ello. La atención sanitaria de las mujeres a menudo se ve afectada negativamente en desastres humanitarios63 y nuestros hallazgos ponen de relieve la importancia central de planificar servicios de maternidad robustos en cualquier respuesta de emergencia.

Todavía quedan oportunidades por aprovechar, así como desafíos a los que debemos enfrentarnos mientras trabajamos para poner fin al control de la pandemia en nuestra comunidad global.

La rápida reestructuración de la atención de maternidad ha demostrado que se puede facilitar una atención remota de alta calidad, lograr reducciones en la estancia hospitalaria y, al parecer, los problemas intratables y arraigados pueden transformarse mediante la aplicación concertada de financiación, investigación científica y voluntad política.

Podemos priorizar la atención de maternidad segura y accesible durante la pandemia y las secuelas, al tiempo que planeamos un futuro de atención de maternidad radicalmente inclusiva y equitativa que se basará en las lecciones de esta pandemia para reducir el nacimiento prematuro, el mortalidad neonatal y la mortalidad materna en todo el mundo

En esta revisión sistemática y metanálisis, comparamos los resultados entre las personas que se integraron al estudio que dieron positivo para el SRAS-CoV-2 en la admisión al trabajo de parto y la entrega en comparación con aquellos que dieron negativo. Los objetivos co-primarios de esta revisión sistemática y metanálisis fueron comparar los riesgos de muerte fetal (20 semanas de gestación o posterior) y la muerte neonatal en embarazos en los dos grupos. Prescribimos que habría tasas más altas de muerte fetal y neonatal entre las personas que dieron positivo para el SRAS-CoV-2. Los objetivos secundarios eran comparar los resultados adversos de la diría materno-neonatal entre los embarazos con y sin infección por SARS-CoV-2.

SELECCIÓN DE ESTUDIO

Los criterios de inclusión para este estudio fueron la serie de casos, los estudios observacionales o los ensayos clínicos completados compuestos por al menos 20 individuos que dieron positivo para el SARS-CoV-2 en el momento del ingreso hospitalario para el parto a una edad gestacional superior a 20 semanas que también incluyó un grupo de control contemporáneo de al menos 20 pacientes embarazadas adicionales que dieron negativo para el SARS-CoV-2 durante el mismo período de estudio. Este umbral se estableció para evitar el sesgo de selección de resultados raros. Los criterios de exclusión incluían publicaciones cuyos datos estaban fuera del ámbito de los resultados primarios o secundarios declarados, así como artículos que carecían de diagnóstico sars-cov-2 confirmado por laboratorio. También excluimos publicaciones carentes de datos primarios (por ejemplo, documentos de consenso, revisiones narrativas). Los artículos no fueron excluidos en función del país de origen o del idioma. Para minimizar los efectos del sesgo de publicación, uno de los autores de este estudio (S.P.C.) envió un correo electrónico a los autores correspondientes de siete artículos publicados de14,16a21 que cumplían con los criterios de inclusión pero carecían de datos de resultados primarios; se enviaban correos electrónicos a todos los autores solicitando datos inéditos para obtener resultados secundarios. Tres autores14,17,18  respondieron con datos inéditos adicionales que fueron incorporados a nuestro análisis. A pesar de cumplir todos los demás criterios de inclusión, seis artículos fueron excluidos de consideración debido a la falta de tasas de mortalidad fetal y neonatal.6,1923

Las personas que dieron positivo para EL SARS-CoV-2 tenían significativamente más probabilidades de tener 35 años o más (P=.007) (Tabla ​(Cuadro 2).2). No hubo ninguna diferencia significativa entre las cohortes test-positivas en comparación con las cohortes de prueba negativas en las tasas de diabetes, enfermedad pulmonar crónica (asma combinada y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), o trastornos hipertensivo del embarazo (hipertensión crónica combinada, hipertensión gestacional y preeclampsia con y sin características graves). La obesidad (índice de masa corporal [IMC, calculado como peso en kilogramos divididos por altura en metros cuadrados] 30 o superior) fue menos probable en la cohorte de prueba positiva (23,2% vs 27,8%, P=.02). La edad materna media y la edad gestacional media al momento del parto no pudieron calcularse debido a las variaciones en la presentación de informes. Aunque se reportaron resultados entre las mujeres que dieron a luz más allá de las 20 semanas de gestación, un artículo16 la demografía reportada para todas las mujeres incluidas en el estudio, algunas de las cuales no dieron a luz descendencia viable (43 abortos o embarazos ectópicos acumulados entre ambas cohortes). Las características maternas asociadas con estos 43 resultados del embarazo se incluyeron en el análisis demográfico materno general.

Entre las 4.473 embarazadas que dieron a luz y fueron incluidas en el análisis, 714 (16,0%) había confirmado el laboratorio de la infección SARS-CoV-2. En cuanto a los partos de mayor orden, se incluyeron un total de 4.564 nacimientos en este estudio: 728 partos por pacientes que dieron positivo en el SARS-CoV-2 frente a los 3.836 partos de pacientes que dieron negativo.

Dos autores han clasificado la gravedad de la enfermedad COVID-19 según el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud.25 

La tasa asintomática combinada entre los individuos positivos de estas dos cohortes fue del 86,0% (239/278), leve del 11,5% (32/278), moderada del 1,1% (3/278), grave del 1,4% (4/278) y crítica del 0,0% (0/278). La muerte fetal ocurrió en 8 de 728 (1,1%) pacientes que dieron positivo en el SARS-CoV-2 y en 44 de 3.836 (1,1%) que dio negativo (P= .60) (Higos. ​(Higos.22 y ​y 3).3).

La muerte neonatal se produjo en 0 de 432 (0,0%) nacimientos vivos a pacientes que dieron positivo en el SARS-CoV-2 y en 5 de 2.400 (0,2%) nacimientos vivos a aquellos que dieron negativo (P=.90)

discusión

De las 4.473 personas embarazadas evaluadas para detectar el nuevo virus en el parto y el parto en esta revisión y metanálisis sistemático, los resultados co-primarios de la muerte fetal y neonatal se produjeron a tasas igualmente bajas (aproximadamente un 1% de riesgo de muerte fetal y un riesgo cercano al 0% de muerte neonatal) independientemente del estado portador del SARS-CoV-2. La tasa de muerte fetal en nuestro análisis puede parecer alta, sin embargo, la tasa reportada por Khalil et al26 del 0,9% fue similar a la tasa calculada en este metanálisis.

En particular, sólo una publicación especificó las edades gestacionales en las que se produjo la muerte fetal (una muerte fetal a las 37 semanas de gestación entre pacientes asintomáticos que dieron positivo para el SARS-CoV-2 y seis muertes fetales entre pacientes que dieron negativo entre las 20 y las 25 semanas), por lo tanto no hay datos suficientes para generalizar la edad gestacional en la que se produjeron las muertes fetales. En cuanto a la exploración de la etiología subyacente de la muerte fetal, Prabhu et al17 evaluó la patología placentaria y encontró tasas más altas de malperfusión vascular fetal y tinción de meconio de la placenta entre los nacimientos a pacientes que dieron positivo para el SARS-CoV-2. Sin embargo, la patología placentaria asociada con la muerte fetal solitaria en la cohorte de pacientes que dieron positivo para el SARS-CoV-2 fue normal. Aunque una publicación de Patberg et al27 también encontró una asociación entre el transporte materno SARS-CoV-2 y el aumento de las tasas de anomalías histopatológicas placentarias como la mala perfusión vascular fetal y la villitis, sigue habiendo informes insuficientes entre los artículos que cumplen con los criterios de inclusión para este metanálisis para comentar las etiologías putativas de la muerte fetal en embarazos que fueron y no fueron afectados por el virus. Aunque la infección transplacentria del feto puede ocurrir,28,29 causando cambios trombóticos y vasculares similares a otras afecciones inflamatorias,30,31 esto parece ser poco común32 y proporciona una explicación putativa de por qué los resultados neonatales fueron similares entre las cohortes en esta revisión sistemática.

La tasa de mortalidad neonatal identificada entre los neonatos nacidos de pacientes que dieron positivo para el SRAS-CoV-2 en publicaciones que cumplían los criterios de inclusión para este metanálisis (0,0%, 0/432) fue consistente con los datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades33 reportando la tasa de mortalidad neonatal del 0,2% (9/4.495) y un metanálisis previo sobre este tema que informó que la muerte neonatal se produjo en el 0,3% de los nacidos vivos (1/313).5

La morbilidad neonatal, evaluada por una puntuación apgar inferior a 7 a 5 minutos, la admisión en la UCIN, la ventilación durante al menos 6 horas, la hipoglucemia y la convulsión, también se produjo con una frecuencia similar entre aquellos que dieron positivo en comparación con negativo para el SRAS-CoV-2. Ninguna de las seis publicaciones que cumplen los criterios de inclusión para este metanálisis informó sobre los resultados de la convulsión neonatal, hemorragia intraventricular grado III o IV, displasia broncopulmonar, NEC clase 2 o 3, o sepsis. Los datos compartidos por Vintzileos et al tienen 33 partos entre pacientes con test-positiva y 130 partos entre pacientes con test-negativa, pero no informan ninguno de los resultados neonatales secundarios de interés. Dado el pequeño número de casos, esto no fue estadísticamente significativo.

Los patrones de práctica obstétrica, como la disminución de las visitas prenatales en persona y los ultrasonogramas, se alteraron durante la respuesta temprana a la pandemia,3436 y puede haber contribuido al aumento temprano de los resultados adversos. La tasa de natalidad preterm observada del 12-13% y la tasa de parto por cesárea de aproximadamente el 30% fueron similares entre las personas con y sin el virus en esta revisión, lo que sugiere que previamente se comprobó un aumento de las tasas de nacimiento prematuro (20%)5 y parto por cesárea (85%)5 podría no haber reflejado el proceso de la enfermedad tanto como fueron influenciados por cambios transitorios en el manejo obstétrico. Esta observación fue compartida por un autor correspondiente de una de las publicaciones originales de China.37 Un análisis reciente de más de 1,5 millones de nacimientos también mostró reducciones sustanciales en las tasas de natalidad prematuro después de la implementación de intervenciones para disminuir la propagación comunitaria del SRAS-CoV-2.38 En comparación con el período prepandémico, sin embargo, los datos sugieren que ha habido una disminución significativa en las tasas de nacimiento prematuro en general durante la pandemia.39

En consonancia con las tendencias observadas en pacientes no embarazadas que dieron positivo para el SRAS-CoV-2,40 las pacientes embarazadas que dieron positivo en nuestra revisión eran más propensas a experimentar fiebre, apoyo respiratorio e ingreso en la UCI en comparación con sus contrapartes negativas a las pruebas. Los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades respiratorias avanzadas se han descrito en estudios de autopsia de poblaciones no embarazadas e incluyen engrosamiento difuso de alveolares con infiltración de células mononucleares y macrófago; edema intersticial; y eventual edema pulmonar seguido de la formación de membrana hialina que refleja el síndrome de dificultad respiratoria aguda temprana.41 Estos mecanismos inmunológicos aún no han sido validados en la población embarazada.

Aunque la vulnerabilidad al virus SARS-CoV-2 parece estar distribuida desproporcionadamente a lo largo de las líneas raciales,42 con individuos negros y latinos que soportan una carga inusualmente alta de resultados adversos,43 estas disparidades deben entenderse en el contexto de los determinantes sociales de la salud para evitar las conclusiones inapropiadas que aumentarían las desigualdades sanitarias. Por ejemplo, en un estudio sobre las tasas de hospitalización y mortalidad debido al COVID-19 en pacientes no embarazadas,44 ser de raza negra no se asoció con una mayor mortalidad en el hospital que ser de raza blanca al ajustarse a las características sociodemográficas y clínicas en el ingreso. Desafortunadamente, entre las tres publicaciones incluidas en este metanálisis que comentaban sobre la demografía racial y étnica,13,14,17 ninguno de los artículos describía quién clasificaba la raza o etnia de las personas o si las opciones eran definidas por el investigador o el participante. Además, un autor informó sobre una categoría inespecífica de “Otros” sin comentar si se trataba de una categoría formal preespecífica en una base de datos o proporcionar detalles para describir qué pacientes se incluían en esa categoría. Por lo tanto, no podemos evaluar adecuadamente si la raza afecta desproporcionadamente los resultados de salud materna, neonatal y obstétrica entre las personas embarazadas con y sin SARS-CoV-2.

Las fortalezas de nuestro análisis incluyen datos de cuatro países, que hacen que los hallazgos sean generalizables. Con grupos de control de individuos que dieron negativo para SARS-CoV-2, pudimos comparar los resultados durante la pandemia y los cambios asociados en la práctica.34,45,46 Aunque ha habido muchas revisiones sistemáticas sobre el tema,5,4752 hay una escasez de literatura que compara directamente los resultados de los partos con los pacientes que dieron positivo en comparación con los negativos para el nuevo virus.

Una revisión exhaustiva de ClinicalTrials.gov, por ejemplo, reveló que no hay ensayos completados que comparen los resultados maternos y neonatales entre las personas que dieron positivo en comparación con los negativos para el SRAS-CoV-2. Además, nuestro grupo comparativo consistió en una cohorte contemporánea de individuos que dieron negativo para el SRAS-CoV-2, diferenciando este análisis de los metanálisis publicados anteriormente.53 Otra fortaleza es que incorporamos datos inéditos de los autores correspondientes de publicaciones anteriores para proporcionar una comprensión matizada del riesgo y las tasas de resultados adversos dada la infección sars-cov-2. Por último, al establecer un umbral moderadamente alto para la inclusión, el análisis evita la detección de resultados adversos raros debido al sesgo de selección.5

Comentario final:

Si bien al principio, en Estudios Realizados en Wuhan, no se observaban riesgos aumentados de mortalidad materna, fetal y neonatal, parece que con las mutaciones con la propagación esta situación está cambiando, y se tiene que atender a las embarazadas con un seguimiento mayor que época prepandémica. Sugiero además que con la evidencia publicada, a las embarazadas en el tercer trimestre sean inmunizadas contra el covid con vacunas probadas en estas poblaciones.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

2 comentarios sobre “Efectos del Covid 19 en el embarazo, parto y en neonatos.

  1. Alarma saber que las nuevas variantes del virus pueden afectar el embarazo, la salud fetal y neonatal. Tranquiliza saber que la lactancia materna no sería via de contaminación. Resulta entonces obvia la recomendación de vacunar las embarazadas en 3er trimestre. Excelente recopilación.

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