Desterrar los Hospitales tradicionales.

Para bien de los pacientes, la comunidad, las autoridades, los financiadores, los profesionales y la profesión.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

El hospital tiene como meta central el servicio integral a las personas, mediante la existencia de cuatro dominios, el de los servicios, de la gestión, el político – o de gobernanza, y el dominio social.

El de los servicios: que se encarga directamente del cuidado y la restauración de la salud, la gestión clinica, la atención personalizada.

El dominio modelo de gestión: es responsable de maximizar los beneficios del sistema, centrado en la organización de los cuidados, como recorridos customizados de los pacientes, en la supervisión, y la toma de decisiones sustentadas en la evidencia científica y en el conocimiento del individuo.

Tercero el dominio político que habla y expresa los modelos de gobierno clínico y sus líneas estratégicas, el flujo de órdenes, y las metas estratégicas.

Por último, el dominio social, con las representaciones corporativas, gremiales, la deontología profesional, y la comunidad.

El hospital se caracteriza por el alto grado de profesionalización en su núcleo operativo. Ámbito en el cual se desarrollan los diferentes momentos de verdad de la servucción, donde efectivamente se intercambia información, con los pacientes, que tienen demandas expresadas en preguntas, corporizadas en diferentes síntomas o malestar. Esta concentración de conocimientos especializados en el núcleo operativo genera una complejidad en el ejercicio de la organización, de la estabilidad de los procesos, del control, incrementándose el índice de profesionalización en la enfermería y en la atención médica. Existiendo líneas-liderazgos-esquemas de decisiones-expresiones de poder entre profesionales, gerenciales, sociales y políticas dentro de esta organización. Esta organización tradicional no conjuga en la medicina del siglo XXI los hospitales giran en torno a los profesionales tal y como se idearon en los años sesenta. Un paciente internado en general un 20% del tiempo es visto por médicos de planta el resto por la guardia. Los profesionales de la medicina se comunican entre ellos por interconsultas y con la enfermería por órdenes médicas.

Son pocas las revista que se realizan conjuntamente desde medicina y enfermería y pocas también las que se pasa visita al enfermo o se comenta la situación del paciente conjuntamente. Los hospitales universitarios tienen un modelo pensado para la patología aguada compleja. No está adaptando bien al envejecimiento de la población y las nuevas exigencias de la ciudadanía. Por ello, es necesario organizar la transversalidad, cada vez más imperante y el trabajo en equipo imprescindible.

 Esto naturaliza una coexistencia de una cultura administrativa, que debe ser de apoyo y gestión, con otra profesional, que tiende a utilizar procedimientos más participativos y democráticos.

La Lógica gestora (más administrativa), versus médica (más asistencial, pero que dentro de la atención debe ser gestora), con desconfianzas mutuas, generando discrepancias por una diferencia de valores por la diferente cercanía a los pacientes y a las necesidades de estos.

Las fuentes en las que se basa y nutre el poder y la influencia de los profesionales son entre otras cosas el conocimiento, el saber hacer técnico, las competencias, la relación con los pacientes, con las decisiones de asignación de productos intermedios, lo suficientemente relevantes como para suponer un constante juego de poderes en orden a la prevalencia de diferentes tipos de metas e intereses.

«Cuando se habla de una empresa basada en el conocimiento, la primera que debe venir a la imaginación es un hospital, ya que cuenta con un capital humano con una formación muy importante. En pocos sectores hay tantos licenciados juntos».[i]

El nivel experto se deriva de una dilatada formación, enmarcada por lo prolongada y de esfuerzo, el conocimiento de nuevas técnicas, avances científicos, dispositivos, medicamentos, pruebas diagnósticas, más costosas, que son exigidas en función a expectativas de calidad que tienen los profesionales, que generan preferencias gasto expansivas con respecto al costo. Cuanto más especializado sea el cuidado, más decisiones pasarán por el nivel de jefatura de las unidades de gestión clínica. Esto supone una dificultad extra para los gestores, frente a tanta especificidad en los conocimientos y la necesidad de hacer correcciones en deficiencias en la asignación que realicen los médicos se anteponen barreras de conocimiento especializado. Es complejo el control gestor al del conocimiento. Esta inmanente el conflicto, entre los dominios y el aumento de la capacidad de toma de decisión en los jefes de servicio, que son gerencias medias, lo que puede plantear una situación difícil, sobre como los flujos de órdenes del dominio político se transmite en los flujos de trabajo, en el ordenamiento operativo. Esto también ocasiona un aumento del poder de los servicios y departamental, que puede terminar en áreas que tienen autonomía y tienen una tendencia a la gestión cerrada, con leyes propias y concesiones que alteran la disciplina.

Los hospitales han sido concebidos como estructuras organizativas funcionales por servicios de especialidades, o departamentos[ii], en las que los pacientes que requieren un área de especialización similar se agrupan en departamentos controlados de forma independiente. Esta estructura funcional ha mostrado deficiencias, tanto organizativas y económicas. Carece de la capacidad de controlar el flujo de trabajo entre clientes internos y proveedores, los recursos de la especialidad a menudo prevalecen sobre la rendición de cuentas, y en algunos casos reduce la eficacia en los tratamientos, por el abordaje insuficiente de las comorbilidades.[iii] [iv]

Se debe reconocer que la gestión hospitalaria es un modelo en evolución constante, que, en tiempos de pandemia, algunas transiciones se aceleraron, y muchos cambios se plasmaron, como: la evaluación integral de los pacientes, su estadificación y lugar de internación, la dinamización de los flujos, mejorando las transiciones desde las urgencias a la internación y los cuidados críticos, diferenciando instancias de cuidado por requerimiento de la gravedad. Se desdibujaron las especialidades y surgió positiva y definitivamente la colaboración multiprofesional como abordaje de los pacientes. Un protagonismo central de los servicios clínicos, por la legitimidad vinculada a la carga epidemiológica, es frecuente ver que los pacientes tienen mayor carga mórbida, más del 50% de los que atienden tienen polipatología y multimorbilidad.

Esta característica de la población exige equipos asistenciales que conformen un hospital fluido y flexible con incesante adaptación en los cuidados y en el intercambio de conocimiento para elaborar recorridos asistenciales específicos dentro de la cadena de valor matricial. Las fronteras de las especialidades médicas tradicionales se esfuman en la fragilidad de los pacientes por esta razón, esto lleva a la implantación natural de grupos multiprofesionales o con la activa participación de la enfermería y la kinesiología, que ha desempeñado nuevos roles.

Las intervenciones médicas clínico asistenciales deben busca del equilibrio entre innovación, efectividad, apropiabilidad y las posibilidades financieras y magras presupuestarias, avanza impulsado por el complejo industrial médico, la preferencia profesional prácticas menos invasivas, incrementan la precisión de las imágenes, de los biomarcadores, nuevos fármacos y sistemas de monitoreo que permiten recuperaciones más rápidas, la incorporación de la ecografía como el quinto elemento de la semiología, se pueden realizar pruebas en la cama del paciente sin trasportarlo y guardar las imágenes en formato digital, para que puedan ser vista y analizadas por los médicos. Con datos completos y en tiempo real en el punto de atención.

Hospital como burocracia profesional[v]

Tradicionalmente las estructuras organizativas se han desarrollado a partir de técnicas Tayloristas, centradas en la especialización del trabajo, en la definición y evaluación de los puestos laborales, enmarcados en un organigrama jerárquico. No generando integración de los procesos asistenciales, sino especializaciones, que luego se convirtieron en competencias compartidas. Una división del trabajo por especialización de tareas es una visión mecanicista, donde las tareas fluyen top down, con un encuadre que no es apto para el hospital del futuro, considerando que ni la medicina de precisión, personalizada, preventiva, poblacional, participativa y predictiva, se manejan de esa forma.

Cuadro 1: Perspectivas y sus aplicaciones. Elaboración propia.

Perspectiva de la medicina actual	Aplicaciones
Medicina de Precisión	Precisión genómica, proteómica, biomarcadores, diagnóstica, imágenes de resonancia para tumores de recto, cérvix, próstata y demencia, laboratorio, espectrometría, marcadores anatomopatológicos. Zona de penumbra isquémica
Personalizada	De vías clínicas customizadas. Historia clínica electrónica. Nominalización. Biopatográfica. De decisiones compartidas. Chossing Wisely. Right care.
Preventiva	Vacunas. Violencia de género. Prevención ingesta de sustancias. Sustancias. Alimentación. Promoción y educación para la salud. Screening. Historia clínica informatizada.
Poblacional	Identificación salud social y comunitaria. Establecimiento de redes. Atención integrada.
Predictiva	Genómica. En función de los polimorfismos genéticos, se establece el “índice de riesgo”. Farmacogenómica. Biopsia Líquida.
Participativa	Equipos multidisciplinarios, circulares. Complementan diagnóstico, curación, cuidado y rehabilitación, especialidades, información, conocimiento.

La jerarquía tradicional en los hospitales se caracteriza por la especialización funcional, en relación con la división del trabajo y esto da origen a los servicios tradicionales, con prácticas especializadas y profesionales con conocimiento técnico de la disciplina. [1]

Los hospitales tradicionales configuran aquel tipo de organizaciones que Henry Mintzberg llamó burocracias profesionales, donde el poder es descentralizado internamente y cada jefe de servicio actúa como autoridad indiscutida. En la burocracia profesional hospitalaria de alta complejidad, se trata de una estructura altamente descentralizada, que concentra gran cantidad de poder en la base de la estructura, con los profesionales del núcleo operativo. La normatización de las tareas debe ser sobre bases científicas que se generan fuera de las organizaciones, estableciendo normas universales, que se enseñan en las carreras de especialistas y usadas por todas las burocracias de la profesión.

Sin embargo, al existir dos tipos de tareas diferenciadas, las organizaciones hospitalarias avanzadas configuran la yuxtaposición de dos organizaciones: una burocracia tradicional de apoyo (o mecánica) y una burocracia profesional funcional. Para los estructuralistas, aumentar la racionalidad del hospital en la toma de decisiones implica maximizar el carácter del hospital como burocracia mecánica, pero la atención centrada en la persona, la participación de la comunidad en el cuidado de la salud, de los pacientes en decisiones compartidas, está en contraposición a esta mirada y postura. Esto se logra verticalizando la institución, implementando normas y procedimientos allí donde sea posible regularizando y estandarizando todos los procesos. La burocracia mecánica enraizada en los sectores de compra, de personal, licitaciones, que le dan una rigidez disfuncional al hospital, que puede ser una de las causas principales de prolongación de las estancias hospitalarias.

En ese sentido, resulta fundamental descentralizar el poder hacia el interior del hospital, involucrando progresivamente a los médicos y los otros profesionales en las decisiones administrativas, de gestión clínica y de pacientes. Pero el inconveniente más importante que se observa que los objetivos de los departamentos o los servicios no están alineados con la planificación de largo plazo de los hospitales. En general son una minoría los establecimientos públicos y privados que trabajan siguiendo un plan estratégico. Si lo tienen ese no permea en las estructuras y las grietas de un modelo asistencial fragmentado y episódico.

Originalmente la evolución de los hospitales los lleva a constituirse organizados desde la oferta, como verdaderas burocracias profesionales tecnocientíficas que han perdido gestión humanitaria, visión poblacional y comunitaria, formalizando sus procesos sin pensar en los usuarios, con un rumbo derivado del “bis a tergo”, más que un direccionamiento estratégico de cambio planeado originado por la gestión de interactuación y transdisciplinaria.

Esta configuración de burocracia profesional realiza su coordinación mediante la estandarización de las técnicas más bien que de procesos de trabajo o de producto, de técnicas (“se hizo siempre así”) y así se presenta como diferente de la burocracia mecánica.

La historia reciente de las organizaciones asistenciales está repleta de cambios que nunca llegan a producirse y que quedaron como conocimiento ilustrado, innovaciones en la gestión, técnicas, procedimientos, nuevos descubrimientos, nuevas existencias, de modas, de cambios “radicales” que amenazan desde los papeles planificadores, de la prevalencia del estatus quo, de la resistencia al cambio, de las reacciones duales y contradictorias.  Que terminan siendo parte del conocimiento ilustrado y nunca permean en los consultorios, los quirófanos o las salas de internación.

En el hospital moderno, los pacientes deben ser atendidos mediante recorridos customizados en redes internas de intercambio, personalizadas, en relación con el conocimiento del paciente, con un responsable decisor (comprador o cliente interno), que le debe asignar, en función del deterioro agudo o crónico de su autonomía se le asigna un área de cuidado progresivo, se reemplaza esto por la división del conocimiento y de los cuidados, promocionando la fluidez de la información y del saber hacer técnico.  Además, la organización jerárquica se caracteriza por la formalización[2] y la centralización[vi]. La configuración matricial del hospital moderno lleva a una descentralización selectiva responsable de la toma de decisiones.

Resulta casi natural que, dependiendo de profesionales capacitados para sus tareas operativas, la organización les entregue gran poder a los mismos, como así también referenciar a las organizaciones que los capacitaron (Sociedades científicas), que los nuclean (los consejos) y que los eligieron, requieren de un liderazgo clínico, certificado por esas entidades en la educación formal y la calificación en concursos.

Cómo los procedimientos operativos son más bien estandarizados por las guías clínicas y la evidencia científica, a pesar de ser complejos, cada profesional puede trabajar independiente de sus colegas, con la necesaria coordinación automática, mediante la normalización de las técnicas, que denominamos procesos, guías clínicas y normas de procedimientos. 

Por ello los sistemas de salud deben tener normas, normas de calidad, guías clínicas, protocolos de tratamiento, vías clínicas, en los servicios y en lo institucional acreditación y categorización.

El staff de apoyo es muy importante para respaldar a profesionales y proveer a su sistema técnico de toma de decisiones.  El staff suministra al núcleo operativo de atención a los pacientes de información, logística y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. No requiere para ello, la presencia del paciente, por ello se llama de producción industrial. Esta área debe conocer el propósito teleológico de lo que está realizando, y debe influir positivamente en la mejora del servicio, dando datos-información correctos, seguros, insumos en el momento adecuado y un ámbito de actuación que permita el desarrollo de las actividades con comodidad.  Los liderazgos son repartidos y compartidos.

La estandarización (expresada como formas del conocimiento aprobadas como guías clínicas, normas de procedimiento, consensos, y evidencias científicas) capacita a los profesionales para que tomen decisiones adecuadas dentro de su autonomía.  Es al mismo tiempo la gran fortaleza y debilidad de la burocracia profesional.  La misma estandarización puede traerle problemas de adaptabilidad si no se flexibiliza.  No es una estructura para innovar sino para perfeccionar lo que ya se conoce. 

El ambiente era estable hasta el final de los ochenta, por lo tanto, la burocracia profesional era una estructura adecuada, pero el entorno actual es volátil, inestable, complejo y ambiguo, hace que se torne rígida y con tendencia a una contradicción el enclaustramiento y la organización desde la oferta, entonces no sirva a los propósitos finalísticos del hospital. 

Por ello muchas organizaciones de salud que funcionaron bien durante varios años, hoy, ante el proceso de transiciones económicas, tecnológicas, sociales, políticas y de reforma, tienen dificultades de adaptación y se tornan poco eficientes.

Las normas, las guías clínicas, en la burocracia profesional “se originan fuera de su propia estructura, en las asociaciones auto-gobernadas a las que se unen sus operadores con sus colegas de otras burocracias profesionales” (Mintzberg, H., 1991, p. 161), estableciendo normas universales enseñadas por las Universidades y usadas por todas las burocracias de la profesión.

Es el caso de los Hospitales, donde el profesional tiene autonomía y responsabilidad por sus acciones, esto se expresa en las formas de atención de los pacientes, que puede generar una variabilidad inaceptable.

El mecanismo coordinador principal resulta de la estandarización de destrezas, ya que los procesos de trabajo complejos hacen difícil la estandarización. También reacciona lentamente a los cambios del contexto.

Tradicionalmente los hospitales organizaron la atención de los enfermos, nucleando médicos y enfermeras por servicios, orientado esta organización por especialidades.  Esto está basado en la lógica del conocimiento experto, pensando en las actividades, no en el progreso del trabajo multidisciplinario, como un modelo prestacional necesario y posible.

La estructura vertical del hospital organizado por servicios se sustenta primordialmente en las destrezas técnicas y en el uso de la autoridad jerárquica, estrictamente pensados desde la oferta, que la práctica médica era más simple y los pacientes no tenían tantas comorbilidades. En la actualidad el 54% de los habitantes tiene sobrepeso, más del 30% son hipertensos, casi el 10% de diabéticos y el 29,8% tiene colesterol alto, la carga mórbida es elevada.

Esta modalidad organizativa origina servicios diferentes tanto en lo humano, como en lo estructural, el equipamiento y leyes internas, muchos hospitales dentro del hospital.  Teniendo el ordenamiento por especialidad o servicio la ventaja del entrenamiento del personal (privilegiando el saber hacer técnico) y la estructura organizativa que se establece por la particularidad de los servicios, pensando en la funcionalidad del conocimiento experto, pero limitando la flexibilidad de los procesos.  Esto tiende a la conformación de compartimentos estancos entre los servicios, que no establecen bases comunicacionales, para intercambiar información, experiencia, conocimiento, resultando en la práctica como si se constituyeran diferentes hospitales dentro de un mismo hospital.  Consolidando algunos sueños feudales, de la enfermera propia, de la caja de curaciones exclusiva, del ecógrafo propio, del “microscopio distintivo”.

La demanda de atención médica a nivel hospitalario permite clasificar y reunir los pacientes con diferentes criterios: según su edad, sexo, órgano enfermo, contagiosidad, invalidez, agudeza, pérdida de autonomía o necesidad de atención en intensidad y oportunidad.

Los sistemas hospitalarios tradicionales agrupan los enfermos según el diagnóstico en departamentos: Medicina, Cirugía, Gineco -Obstetricia y Pediatría, de los cuales se derivan otras especialidades y subespecialidades sin tener en cuenta como criterio de agrupación la gravedad de cada estado patológico sino su especialización.

Este sistema es el que más se ha utilizado hasta el momento para organizar o gestionar los hospitales en su área asistencial, que es la división de trabajo por especialidades o los servicios, conformados por estructuras y personal con cierto grado de independencia y especialización, pero genera limitaciones en la productividad.

Recordar que la cantidad de camas que resulta necesario para una atención adecuada de la salud de una población depende, entre otras cosas de: el tiempo de estancia de los egresos hospitalarios, el porcentaje de ocupación de camas, la cantidad de horas que están los decisores, la provisión de información, las respuestas de los servicios de apoyo, respuestas a las necesidades sociales de algunos pacientes, posibilidades de reinserción de pacientes en sus domicilios, dificultades en la provisión de insumos, disponibilidad de estudios complementarios para provisión de información, los servicios extrahospitalarios, la cantidad de camas que cuenta el hospital. Edad de la población. La carga de enfermedad. Distribución geográfica de camas. Buen vínculo con la atención primaria. Funcionamiento de los servicios centrales. Hábitos médicos y preferencias. Dedicación horaria del personal, presencia de decisores staff y consultant. Organización interna del hospital. Hábitat de los pacientes. Sostén familiar.

El número de enfermos ingresados en un sistema hospitalario es directamente proporcional al número de camas, a la ocupación de estas, al periodo de tiempo considerado, y es inversamente proporcional al número de días-horas que permanezca ingresado cada uno de los enfermos, conocido con el nombre o denominación de estancia media.

La cantidad de camas libres genera un incentivo a las internaciones, el aumento de la edad media de la población también incrementa la cantidad de ingresos. El nivel cultural y social también influyen. Si se tiene o no empleo formal. El gasto hospitalario disminuye con el aumento del nivel cultural de la gente. El tipo de vivienda puede obligar a que se interne un paciente. La ocupación de las camas depende de la demanda y su tipo, la disponibilidad u oferta, el bloqueo, la departamentalización, especialización, y el tipo de habitación. La falta de acciones preventivas de la salud y de promoción, generan un triángulo morbi-genético formado por el agente productor, el medio ambiente y las personas cuya interacción hace que los enfermos lo hagan más. Un hospital docente, las estancias medias se prolongan naturalmente.

Cuadro 2 Gestión Hospitalaria Tradicional. Elaboración propia.

Gestión Hospitalaria tradicional

Organización por departamentos, servicios o áreas clínicas.

Los departamentos o los servicios condicionan la ejecución de las actividades y sus productos intermedios.

Autoridad basada en jefes de departamento y servicios. Eso además se convalida en las carreras hospitalarias profesionales.

Principio de jerarquía y control, “anquee” también de privilegios.

Base en la división del trabajo, formalización de las tareas, jerarquías definidas, y centralización en la toma de decisiones.

Ejercicio del mando por control basado en la vigilancia.

Las mejoras tienen un ámbito limitado: el servicio y el departamento.

No contempla la continuidad asistencial.

Prevalece la organización vertical.

Mejoras de carácter reactivo ocasional y a veces gradual de los procesos.

Se centra en procesos de la práctica clínica y no en la medicina basada en la evidencia.

Dificulta las transiciones de cuidado entre los servicios.

Definiciones en el Hospital tradicional:

Servicios:

Son un sector principal de la organización hospitalaria como un sistema piramidal, porque al frente de los mismos figura un responsable, que tiene un menú de prestaciones, muchas veces no consensuado con la dirección y personal adscripto, que es responsable de suministrar el conocimiento experto a los pacientes.

Departamentos:

Son partes de la organización que aglutina varios servicios, comúnmente representan áreas de responsabilidad, o grandes áreas de trabajo, como ginecología y obstetricia, cirugía, medicina interna, pediatría.

Unidades:

Constituyen áreas dentro de algunas especialidades y se justifican por el intento de promover una asistencia de calidad en un campo concreto que se ofrece a pacientes, dentro del propio ámbito, con requerimientos de instalación específicos y de infraestructura.

Servicios de apoyo:

Los hospitales no alcanzan productos finales satisfactorios, sin el soporte de las actividades no asistenciales, como los servicios de apoyo, y la administración.  Estas competencias se agrupan en la gerencia administrativa del hospital. Funcionan suministrando al núcleo operativo, logística, información y mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. Esto, constituye el staff de apoyo de una organización. Allí es donde tiene que funcionar la concepción básica de cadena de valor, tanto hard, como soft. Que sus integrantes sepan que son proveedores de que servicios productores finales o de que proceso, cuáles son sus clientes internos, y que realicen logísticas de Just in time y de flujo tenso según corresponda. Entregando sus productos intermedios, y los insumos para eficientizar los tiempos de atención.

Cuadro No3 Inconvenientes Servicios Hospitales tradicionales. Elaboración Propia.

Inconvenientes Servicios Hospitales tradicionales

Falta de evaluación integral del paciente.

Internaciones inadecuadas en oportunidad, tiempo y espacio.

Utilización Impropia de los recursos físicos, tecnológicos y humanos.

Escasa integración entre los distintos servicios del hospital.

El inconveniente de compartimentalizar la atención, es la infrautilización, o el mal empleo de los recursos y tener camas ociosas y negar ingresos, niveles insuficientes de cuidados y de utilización de tecnologías, porque el nivel de cuidado de un paciente depende de la especialidad, pero fundamentalmente de la pérdida de autonomía.  En definitiva, un desempeño inadecuado de los centros de responsabilidad.[1]

El hecho de contar con camas compartimentadas por servicios implica un inevitable desaprovechamiento, ya que éstas no se pueden asignar por criterios de necesidad[2] de acuerdo con la evaluación integral de los pacientes, sino por la especialidad que decide la internación, que da un cierto sesgo de propiedad y poder sobre ellas, no de los pacientes.

Por otro lado, los servicios muchas veces desarrollan comportamientos oportunísticos, estrategias defensivas respecto de sus camas, prolongando la estadía de pacientes hasta que puedan ocupar la cama con un nuevo ingreso de la misma especialidad.

El sistema funcional de estas organizaciones sociales, inserto en un marco inflexible y rígido, imposibilita la mejora en los niveles prestacionales, el crecimiento de la cantidad y complejidad de camas, de la cantidad de internaciones y adaptación necesarios en los procesos, la evolución del conocimiento y el desarrollo de actividades de mutuo control médico, que hacen a cualquier estrategia de mejora continua. Sino que las mejoras se producen dentro de los servicios, hasta con normas o actividades diferentes.

Por lo tanto, resulta prioritario analizar con realismo, tanto desde lo técnico, como desde lo normativo, funcionamiento de la burocracia y los desperdicios que genera, los aspectos formales, los marcos jurídicos actuales, con objeto de conocer en qué grado y forma permiten los cambios planeados y saber cómo articular las modificaciones oportunas, especialmente en el ámbito autonómico de responsabilidad, para que puedan acompañar las transformaciones del entorno.

La agrupación por especialidades como dije anteriormente genera una rigidez estructural, acerca del número de camas por especialidad y la asignación de recursos no obedecen a la demanda real, sino a factores que hacen que unos departamentos aparezcan hipertrofiados en detrimento de otros. 

Además, la capacidad instalada y los servicios de enfermería son frecuentemente subutilizados, por la rigidez del sistema en cuanto a la agrupación por diagnósticos, especialidades, especificidades u órganos enfermos.

La organización jerárquica genera niveles dependientes unos de otros, los servicios se vuelven estancos, la información no fluye correctamente, las transiciones son más lentas, cuanto más cerca del centro, o sea del poder político, más influencia se logra.  Estas organizaciones pueden funcionar bien, pero no afrontan los cambios que se están produciendo con flexibilidad. Pueden surgir las aduanas del conocimiento en cada uno de los servicios.

La coordinación de las tareas y las actividades de cuidado, junto con la continuidad progresiva de la atención, son una exigencia de la terapéutica moderna y hacen a la eficiencia hospitalaria.  Porque está demostrado que existen relaciones parametrizadas entre la cantidad de enfermeras y los resultados, especialmente en las unidades de cuidados intensivos y neonatológicos, en las existencias de normas y el conocimiento profesional, entre la continuidad de los cuidados y las consecuencias.

La segunda argumentación, la de mayor peso en la actualidad, en contra de la organización por servicios de especialidades queda establecida por los cambios epidemiológicos, demográficos, tecnológicos y las nuevas terapéuticas, que exigen abordajes multidisciplinarios e integrales-integrados, requieren de los profesionales conocimientos que exceden sus especialidades (gestión-liderazgo-comunicación-recursos humanos-imagen), con la concepción de no tratar enfermedades, sino personas con enfermedades crónicas agravadas y con comorbilidades.  No desempeñarse sólo en lo asistencial, sino también en la gestión del cuidado, en la prevención secundaria, en la visión integral y generalista de los pacientes, del tratamiento de las enfermedades asociadas.

Estas transiciones sanitarias exigen unidades funcionales que deben actuar matricialmente en un continuo fluido, que no haya saltos en los niveles de alarma, como así también de cuidado, y si los existiere, se deben desarrollar posiciones de enlace como lo son: la enfermería de vinculación, la enfermera de educación al alta y el gestor de casos.

La tercera demostración es el aumento de la productividad que, en la gestión por cuidado progresivo, está también vinculada con la efectividad de la visión integrada del paciente, por parte de los internistas y las enfermeras, en el sistema de toma de decisiones, de un seguimiento más longitudinal, que siempre hay una visión más integral o sea con la mejora de la calidad.

El cuidado progresivo por último ofrece una alternativa de valía para aumentar la productividad en los hospitales públicos. Quedó demostrado la baja productividad, vinculado con los tiempos de estancia y la disminución de la cantidad de egresos, en detrimento del sector privado. El hospital público tiene varios factores limitantes para contener la demanda: El factor humano una motivación débil, el presupuesto rígido a los aumentos de la productividad, los costos elevados por la ineficiencia, las camas agrupadas por servicio (no hay camas) y la productividad de la organización vinculada a una oferta concentrada de 9-12 hs. Que tienen tendencia a darle una rigidez. La falta de profesionalidad de los directivos, que son comisarios políticos de los dirigentes y que no quieren generar visibilidad. Cuanto menos se noten mejor.

El factor humano por la indivisibilidad de los equipos y las formas de contratación, si mejoran la performance su situación no cambia, no ponen en riesgo su empleabilidad.  El presupuesto porque tiene una asignación elevada de costos fijos por salarios y es rígido, no aumenta con la mayor cantidad de prestaciones.  El variable, lo que se gestiona, es menor de un treinta por ciento.  Los costos elevados por la estancia prolongada de los pacientes.  Las camas que pertenecen a los servicios y no a los pacientes. Por lo tanto, puede ocurrir que existan camas libres y se rechacen pacientes. Aumenta mucho el costo de transacción por estos motivos. Entonces la producción asistencial está relacionada exclusivamente con la oferta de las camas que los jefes de servicio realicen en función de sus beneficios académicos.

Exigencias del contexto actual:

Existe un aumento de la demanda de las instituciones hospitalarias vinculada con el envejecimiento y la convivencia con patologías crónicas, con las nuevas tecnologías, la fragmentación de la atención, la escasez de recursos y la necesidad de contener el aumento de los costos, incrementar la seguridad de los pacientes, dar modelos de atención integrados, con buenas transiciones de cuidados, Mejorar la productividad de las organizaciones hospitalarias, nos propone el desafío de cambios fundamentales, como retos adaptativos:

1. trabajo en equipo multidisciplinario,
2. mejorar las transiciones de cuidado,
3. la relación entre los niveles de atención.
4. sistemas de información para la toma de decisiones,
5. modelos de continuidad asistencial y
6. fuerte relación con la red de atención primaria y cuidados de larga estancia, integración de cuidados), que permitan un abordaje bio – patográfico,
7. poniendo al paciente en el centro de la escena;
8. utilizando procedimientos de eficiencia clínica demostrada;
9. reorganizando los procesos;
10. transformando los sistemas de atención y darles longitudinalidad a los cuidados.

Todo ello implica aumentar efectivamente el desempeño, involucra un cambio, hacia la mejora continua, aplicación de una cultura de gestión por procesos, o Lean Healthcare de gestión[i] por y de procesos estabilizados y magros, que significa:

1. disminuir los tiempos muertos,
2. orientar las acciones hacia la generación de valor,
3. concentrar la actividad,
4. mejorar la logística,
5. calidad desde el comienzo,
6. ordenar el lay out, las circulaciones y las relaciones,
7. eliminar desperdicios, y
8. escuchar a quienes ejecutan los procesos, para aumentar la calidad y la eficiencia. 
9. Efectuar medición de la carga de trabajo. 
10. Disminuir barreras de accesibilidad de los pacientes.  Especialmente las esperas, las colas, la asignación de turnos a más de quince días.  Simplificar los pasos administrativos. 
11. Que el cliente interno tenga todo para atender y que no pierda tiempo haciendo tareas administrativas. 
12. Realizar programas educacionales. 
13. Tener un departamento de abastecimiento que haga entrega en domicilio de la provisión interna con una logística justo a tiempo.
14. Realizar las actividades a pruebas de fallos.
15. Pensar en las personas y en los equipos.

Esos cambios deben apuntar a dos pilares fundamentales: la gestión del factor humano y la gestión de las camas.   

El recurso humano con políticas de motivación, incentivos y aumento del conocimiento, competencia y capacitación, conformación de áreas clínicas y niveles de cuidados. 

La gestión de camas relacionadas con la disponibilidad de cuidados, para un correcto proceso de atención de enfermería, sostén de la terapéutica médica.  La gestión de las camas mediante una unidad multidisciplinar operativa entre admisión, enfermería y médicos de staff. El cuidado progresivo involucra fundamentalmente los aspectos mencionados.

Las expectativas positivas derivadas de un enfoque centralizado de los servicios especializados pero multidisciplinarios están principalmente relacionadas con el potencial de reducir las variaciones en la atención. Así, se propusieron e implementaron modelos organizativos innovadores «centrados en el paciente» (por ejemplo, unidades de atención especializada y vías de atención al paciente) en numerosas organizaciones de atención médica en el intento de ofrecer a los pacientes la mejor oportunidad de recibir procedimientos médicos de alta calidad[ii]

Con la expansión sin precedentes de la capacidad de atención, resolución de patologías, cirugías mínimamente invasivas, diagnósticos de precisión, marcadores bioquímicos, personalización, precisión y el costo, la medicina se encuentra en una encrucijada: tenemos la capacidad de corregir defectos a nivel celular, pero no podemos ofrecer una atención consistente, basada en evidencia y adecuada a amplios segmentos de la sociedad.[iii]

El mandato de «hacer más con menos» alienta a los responsables de la formulación de políticas, los gerentes de atención médica y los académicos a buscar formas innovadoras de rediseñar los servicios de atención de la salud. La necesidad de innovación a menudo se entrelaza con los procesos de rediseño organizacional en muchas formas. Hay muchos ejemplos de organizaciones de atención de la salud que se han comprometido a cambios amplios debido a las demandas sociales y económicas reales. Una corriente significativa de cambios se relaciona con innovaciones tecnológicas[iv]

Cuidado Progresivo:

El modelo de Progressive Care responde a la necesidad de reducir los residuos (waste), aumentando así la eficiencia hospitalaria;

El modelo de PC responde a la necesidad de remodelar los procesos de prestación de atención en torno a las necesidades de los pacientes, aumentando la eficacia del tratamiento[v] [vi]

La implementación del cuidado progresivo propone un cambio sustancial en la forma de gestionar los hospitales, por niveles de cuidado y no por especialidades. Esto no es una novedad. Si, resulta innovador agregarle al cuidado progresivo sistema de gestión de procesos magros, sistemas de información y toma de decisiones, digitalización, modalidades de intervencionismo menos invasivos, de extender las fronteras del hospital en sus vínculos con lo pre y post hospitalario, en aumentar las competencias instaladas de la enfermería y de los médicos especialistas en medicina interno. Con ello propiciar una visión más holística de los pacientes. Disminuir la variabilidad en los cuidados, disminuir el poder hegemónico médico, y de algunas especialidades en particular. Donde se debe mejorar la transición de los cuidados, para que no se pierda información en el camino, es posible adaptar a los viejos especialistas que quieren su servicio, sus paredes, para que entiendan que eso es todo el hospital, sus servicios complementarios, los quirófanos las áreas comunes. Que se vean como clientes internos, que requieren de proveedores de logística, de información y de estructuras que funcione equipamientos adecuados, que se comenten e interactúen todos los colectivos intervinientes en la organización.

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[1] Algunos autores prefieren llamar a los centros de responsabilidad, o unidades estratégicas de negocio. La consideración de Unidad Estratégica de Negocio dentro de la estructura organizativa supone la orientación de que cada centro de responsabilidad  se pone de manifiesto mediante la observación de las características que habitualmente se atribuyen a este concepto: agrupación de actividades de acuerdo con un criterio de homogeneidad estratégica, misión propia, mercados propios, recursos propios para poner en marcha con éxito la estrategia elegida, responsabilidad sobre la estrategia y, funcionamiento autónomo, aunque se plantea el grado de autonomía que es conveniente y, en consecuencia, el grado de interrelación de las UEN con el resto de la empresa.

[2] La necesidad de salud es un estado de enfermedad percibido por el individuo y definido por el médico.  Es una deficiencia o ausencia de salud, determinada a partir de criterios biológicos o epidemiológicos y que conduce a tomar medidas para su erradicación.

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[i] Waring JJ, Bishop S. Lean healthcare: rhetoric, ritual, and resistance. Soc Sci Med. 2010;71(7):1332–40. doi: 10.1016/j.socscimed.2010.06.028.

[ii]  Anyanwu, K., Sheth, A.P., Cardoso, J., Miller, J.A., Kochut, K.J. (2003): Healthcare Enterprise Process Development and Integration

[iii]  OCDE. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. Participación sanitaria del PIB por país, 2016. Cuidado de la salud moderno. 2016. http://www.modernhealthcare.com/article/20160206/ DATA/500035409.

[iv] Pencheon D. Developing a sustainable health and care system: lessons for research and policy. J Health Serv Res Policy. 2013;18(4):193–4. doi: 10.1177/1355819613503633. 

[v] Gorli M, Galuppo L, Liberati E, Scaratti G. The patient centered organizational model in italian hospitals: Practical challenges for patient engagement. Healthc Ethics Train Concepts Methodologies Tools Appl. 2017;1:290–308. doi: 10.4018/978-1-5225-2237-9.ch012. 

[vi] Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J, Delbanco T. Through the Patient’s Eyes: Understanding and Promoting Patient-centered Care. San Francisco, California: Jossey-Bass; 1993

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[1] Siguiendo a Denise Najmanovich digo: “es necesario clarificar ciertos aspectos fundamentales de aquello que denominamos disciplina, es preciso evocar los diversos significados de ese término. En principio consideraré, dos de ellos: el que atañe al discurso respecto de un área de conocimiento y el que está implicado en el acto de disciplinar, entendiendo como poner orden, corregir, e incluso exigir obediencia. Entender el concepto de disciplina entendida como área cognitiva, implica organizar un discurso respecto de lo que se ha dado en llamar su objeto, recortar un área de pertenencia y construir sus herramientas de abordaje. Es más, las disciplinas no existen en abstracto, sino a través de la acción humana en el seno de una profesión, cultura y en un espacio tiempo determinado. Las comunidades científicas establecen sus formas de comunicación, de validación, de relación tanto interna como con el contexto”.

[2] Formalización: grado en que se siguen las instrucciones y procedimientos establecidos.

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[i] Periscopihos. La innovación en la gestión hospitalaria. Informe 2008-2009 Amgen Antares.

[ii] Cicchetti A. L’organizzazione Dell’ospedale. Fra Tradizione e Strategie per Il Futuro. Milano: Vita e pensiero; 2002. 

[iii]  Villa S, Barbieri M, Lega F. Restructuring patient flow logistics around patient care needs: implications and practicalities from three critical cases. Health Care Manag Sci. 2009;12(2):155–65. doi: 10.1007/s10729-008-9091-6.

[iv] Vera A, Kuntz L. Processe-based organization disegn and hospital efficiency. Health Care Manage Rev. 2007;32(1):55–65. 

[v] Lega F, DePietro C. Converging patterns in hospital organization: beyond the professional bureaucracy. Health Policy. 2005;74(3):261–81. doi: 10.1016/j.healthpol.2005.01.010.

[vi]Asenjo MA. 1999.  Las claves de la gestión hospitalaria.  Gestión 2000.  Barcelona.