Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Líneas estratégicas del cuidado progresivo:
Las líneas estratégicas son las autopistas por las cuales los directivos deben determinar los objetivos, las metas, desde las cuales se deben desarrollar los objetivos institucionales, los generales, los de los servicios y de cada una de las áreas o procesos.
- Sistemas de gestión u organizativos flexibles y descentralizados por niveles de cuidado.
- Equipos de cuidado multidisciplinarios, con amplios conocimientos en gestión clínica y de pacientes.
- Sistema de información, toma de decisiones bien informadas.
- Administración de las camas por el servicio de admisión, enfermería y dirección producción asistencial.
- Organización basada en procesos.
- Los usuarios, centro y protagonistas de la institución
- Darle sentido de pertenencia a los trabajadores al hospital no a los servicios. Que estos pertenezcan a una empresa reconocida socialmente. Los trabajadores, principal activo del hospital.
- Centros sanitarios confortables y seguros.
- Desarrollo de los servicios de apoyo
- Hospital integrado en red de servicios, docente e investigadora
- Gestión de costos
- Autosuficiencia económica, para afrontar los nuevos retos
Flexibilidad del cuidado progresivo.
El atributo más importante del hospital del cuidado progresivo es su flexibilidad. En cuanto a las características de su case mix y de especialidades. Si se requiere ampliar el cuidado especial, moderado, intermedio o intensivo se puede. En el mismo sentido, se postula en los hospitales inteligentes de los países desarrollados, modificar las características de monitoreo de la habitación hasta llevarla a un ámbito similar a una cama individual de terapia intensiva. En este aspecto no estoy tan de acuerdo, salvo transitoriamente, porque los equipos de terapia intensiva, enfermeros, médicos y kinesiólogos, se complementan, en el caso de una habitación inserta en un cuidado moderado a distancia de la unidad de cuidados intensivos, con circulaciones más libres, menos personal sustitutivo, no es conveniente. El ámbito de la unidad de cuidados críticos es mucho más que la cama y su entorno. Esto no es ápice para no armar una unidad en caso de necesidad, o bien en situaciones de tensión o colapso epidémico.
Es importante que los sistemas de gestión[1], sean flexibles, o sea que se adapten a las transiciones sanitarias (Transiciones que son de aumento de las enfermedades crónicas, demográficas-envejecimiento-urbanización, tecnológicas, económicas, sociales y políticas) y, al mismo tiempo, desarrollen la descentralización selectiva en la toma de decisiones, en los recorridos asistenciales de los pacientes por las redes internas, el empowerment, de los profesionales en contacto, porque establecer esta forma de cuidado exige una transformación en el pensamiento de los médicos. Evitar el síndrome del despacho propio. El servicio alambrado por las camas. Las camas son de la unidad de gestión compuesta por enfermería, admisión y la subdirección.
Hoy la nueva gestión pública en entidades hospitalarias se basa en la administración de los recursos con fundamento y base en la racionalidad científica, la apropiabilidad, y pertinencia de las indicaciones, eficiencia técnica y económica, que ejerce un control basado en los resultados del desempeño, medidos en función de los principios de eficacia, efectividad y eficiencia, y bajo un sistema de evaluación y control de la gestión pública del ciclo gerencial
Microsistema de gestión clínica o equipo de cuidados circular.
El cuidado progresivo requiere un equipo de cuidados, constitutivos de un microsistema de gestión clínica con médicos internistas, enfermeros, secretarios de piso, cirujanos generales y traumatólogos que mejoren la interfase entre los pacientes y el hospital, para la asignación adecuada en el microsistema de salud.
Un equipo de cuidado, responsable del seguimiento longitudinal de los pacientes, que puede estar conformado de diferentes formas y con distintas especialidades. Puede ser un equipo de generalistas, de medicina interna, o de medicina interna con rotantes de las especialidades principales, de pediatras clínicos, de especialistas en medicina intensiva, etc. Todos deben contar en su competencia, con el conocimiento de la gestión clínica, para administrar correctamente los recursos asistenciales de diagnóstico y tratamiento, dar continuidad prestacional, requerir del conocimiento experto, como en el caso de las unidades de cuidados intensivos. La gestión clínica implementada, en este caso, fue la basada en gerentes de servicios, con uso adecuado de los recursos diagnósticos y terapéuticos, medicina basada en la evidencia y con acciones de dirección para disminuir la variabilidad de la prestación médica.
Sistema de información dentro del cuidado progresivo.
Otra línea estratégica es desarrollar el sistema de información para el sistema técnico de toma de decisiones. Los médicos deben ser más gestores, y los gestores más médicos. Desplegando tableros operativos de cada uno de los servicios, que confluyan o sean los ladrillos constitutivos del cuadro de mando integral de todo el hospital. Se deben elegir indicadores de suma e impulsores y los indicadores de éxito, que señalen la tarea cotidiana, y la de mirada estratégica, estando indisolublemente relacionadas.
El día a día, no se escinde de la planificación estratégica, las decisiones de impactan en el futuro. El accionar cotidiano es lo que acerca las metas de largo plazo todo el tiempo, no hay decisiones de hoy, todas impactan en el por hacer. Cuanto más alejada esta la meta estratégica, implica que hay que ponerse a caminar ya e ir haciendo las cosas con calidad, eficiencia, y cuidando la seguridad de pacientes.
Señalar los indicadores, las unidades de medición, las fuentes, responsables de la entrega de la información, confiabilidad, seguimiento, evitar la estacionalidad. Debe tener un manual con las definiciones, para acordar términos.
Luego fijar responsabilidades de cada uno en los tableros operativos de los centros de responsabilidad. Considerar la metodología de evaluación y control.
La evaluación de la asistencia médico prestacional de un colectivo determinado y la eficiencia global en la utilización de los recursos en salud, requiere un análisis de procesos y resultados, dentro del cual cobra gran importancia la utilización de indicadores estadísticos.
Los indicadores seleccionados deben mostrar la relación entre: la respuesta sistémica sectorial de los servicios, la magnitud de la oferta, la organización del proceso prestacional y la eficiencia gasto asignativa, con relación a los niveles de atención. Deben revelar aspectos concretos de la actividad, de los cuidados, de las especialidades y de los servicios de apoyo, como la gestión de pacientes, la gestión clínica, la gestión de la atención médica, la calidad asistencial, la utilización de la tecnología, farmacológica y los costos de producción del servicio. A pesar de que, técnicamente, el sistema de información es un componente más de los instrumentos de gestión, y al mismo tiempo es englobado por éstos, se lo identifica como una entidad fundamental de esta ecuación.
Los elementos del sistema de información hospitalaria son los datos producidos desde la interacción con los usuarios, los enfermos, representado por su número de historia clínica. Que debe ser único. El Episodio asistencial, es el conjunto de actos médicos y de enfermería, que se agrupan bajo el nombre de prestaciones. Internado o ambulatorio. Datos hospitalarios que deben citarse en la epicrisis. Costo de cada uno de los centros de responsabilidad. Medición del producto. La organización interna y la coordinación entre los sectores. “lo que no está escrito en la historia clínica no ocurrió”. La información debe ser integra, confidencial y disponible, protegidos, accesibles. Continuidad de registros. Inviolabilidad. Protección.
Se debe garantizar la fiabilidad de las bases de datos clínicos administrativos. Para ello es necesario construirlas a partir del sistema de información reconociendo las variables de producción, la utilización, la calidad, la logística, la gestión día a día, la relación usuario servicio institución, cumplimiento de las normativas, los costos, el aumento de competencia del factor humano, relacionado con el cumplimiento de los objetivos.
Un sistema de información gerencial que responda a los requerimientos de identificar las relaciones causa-efecto y los factores claves para lograr los objetivos propuestos.
Los objetivos estratégicos del sistema de información son:
- Garantizar a los profesionales los datos clínicos relevantes de sus pacientes con el fin de facilitar su atención. Armonizar la información médica, con el administrativo contable.
- Certificar el acceso de los profesionales a aquellas fuentes que le permitan disponer de las mejores evidencias, así como evaluar la efectividad cuanti y cualitativamente y la eficiencia de su trabajo mediante la comparación con los mejores. Armonizar los sistemas de información propios de los servicios, con el de información gerencial.
- Debe estar orientado al usuario y proporcionará una herramienta eficaz para el trabajo diario de los profesionales asistenciales.
- Permitir un seguimiento específico sobre el desarrollo de las actividades en las distintas áreas administrativas y finales de la institución.
- Adopción de guías y estándares basados en la evidencia científica que disminuyan la variabilidad en la práctica clínica.
Facilitar a los pacientes la realización de gestiones on line, no presenciales con
- su servicio de salud.
- Proporcionar a los pacientes el acceso, comprobación y la validación de sus datos clínicos, de la práctica ambulatoria.
- Avalar la fiabilidad de los datos introducidos al sistema.
- Disponer de esos datos, depurados, consolidados para abastecer a los tableros operativos en los servicios y cuadro de mando de la dirección ejecutiva integrado con los mismos.
- Probar el intercambio de información relevante ente niveles para favorecer la interacción.
- Evaluar si las prácticas realizadas y aplicadas responden a la evidencia.
- Atestiguar que existe información disponible para la planificación de nuevos servicios y actividades.
- Instalación de un sistema de costos operativos y la posibilidad de asegurar el desarrollo de un sistema de recuperación de costos.
- Mayor agilidad en la tramitación administrativa. Mejor utilización del personal en sus tareas. R educción de los tiempos de espera. Integración de diferentes procesos institucionales.
La tecnología del sistema de información gerencial hospitalario debe permitir que la información asistencial -base de la gestión del hospital- esté centrada en el paciente. Que permita y facilite la gestión del conocimiento. Que estén accesibles para los directivos, los gestores y los profesionales. Que respondan a criterios de seguridad, privacidad y confidencialidad. Que permitan la obtención de sistemas integrados de gestión como es el cuadro de mando integral o el balance score card.
Componentes del sistema de información:
a. Sistema de captura de datos para la toma de decisiones de los jefes de servicio.
b. Modelo de historia clínica normatizada Documentación clínica. Trabajar con los médicos, composición, campos obligatorios, alertas. Epicrisis con el conjunto mínimo de datos hospitalarios consensuados.
c. Identificación de los productos. Sistema de clasificación de producto hospitalario.
d. Tableros operativos. Sistematizar los objetivos específicos de los servicios, los responsables y los indicadores desde los cuales seguirá la perspectiva y rendirá cuentas con la dirección de producción asistencial.
e. Obtener información permanente de las expectativas de los usuarios. Recabar encuestas de satisfacción de los usuarios. Contestar las quejas y las reclamaciones.
f. Procedimientos específicos. Procedimientos diagnósticos en línea. Procedimientos para disminuir las esperas de información.
g. Personalización de la asistencia y la información. Orientar los procesos hacia los usuarios.
h. Integración de los conocimientos para evitar su fragmentación. Integrar conocimientos de gestión con los asistenciales.
i. Difusión de las normas. Consensuar las normas, aplicarlas, corregirlas y acentuarlas.
j. Sistemas de vigilancia epidemiológica, accidentes e infección intrahospitalaria, en el área de tecnoestructura.
k. Identificación de problemas y oportunidades de mejora.
El monitoreo del sistema y desempeño de los servicios debe mejorar las prestaciones, y los resultados, la información orienta la prestación de servicios.
Gestión de las camas en el cuidado progresivo. Administración de las camas.
La asignación del recurso cama para la utilización se debe hacer centralizadamente, por el Servicio de Admisión, con el fin de optimizar su rendimiento y propiciar la mayor integración de los Servicios Generales y especializados en el Hospital, evitando el uso compartimentado, fragmentado, generador de aislamiento y atomización de los servicios. El número total de camas de dotación se establecerá según parámetros eficientes de uso y rendimiento de este recurso.
El flujo de pacientes depende de una serie compleja de relaciones entre muchos departamentos, servicios y personas, entre proveedores internos, clientes internos, prescriptores y compradores. Para mejorar la forma en que los pacientes se desplazan a través de ese sistema es necesario un enfoque coordinado de la admisión, el tratamiento y el alta, para lo cual resultan útiles algunos principios de ingeniería industrial. En términos generales se trata de disminuir la complejidad de los procesos existentes para comprender dónde se ubican los cuellos de botella en las unidades clínicas. También implica la necesidad de asegurar una prestación segura, eficaz, eficiente y oportuna, y la existencia de servicios diseñados a partir de las necesidades del paciente.
Para asegurar un flujo de internaciones, de utilización adecuada de las camas es imperativo evitar interrupciones de tareas médicas, de los flujos de información que sean coordinados con el sistema técnico de toma de decisiones, se necesita una presencia de los “decisores clínicos” (médicos de planta), del cuidado de enfermería, determinando el proceso de atención de enfermería adecuado. La interrupción del trabajo para retomarlo más tarde es un desperdicio, que produce demoras en las decisiones para grupos de pacientes y el procesamiento en lotes representan demoras evitables en los procesos de atención. Minimizar o eliminar estas esperas innecesarias contribuye significativamente a la eficiencia del sistema del cuidado progresivo. Para ello es necesario reducir los paquetes de trabajo administrativo (Que la asistente de piso reemplace las tareas que pueda de los médicos), asegurar decisiones clínicas frecuentes y reducir el procesamiento en lotes, o su volumen individual, en los procesos de atención. La estrategia lógica para mejorar el flujo de pacientes consiste en tomar decisiones clínicas con frecuencia suficiente para promover un manejo proactivo de la atención y reducir el tiempo inactivo. Se han explorado y probado distintos enfoques en apoyo a esta estrategia. Además de contribuir a la capacidad efectiva reduciendo el tiempo inactivo de los recursos, la mayor frecuencia de las decisiones clínicas contribuye a la eficacia clínica y a la gestión de riesgos. Otro elemento fundamental en el manejo asistencial es la estrategia que se enfoca en asegurar a pacientes y personal una experiencia ágil, eficiente y fluida en el proceso de admisión y de liberación de las camas. Una aplicación tangencial de este concepto es agendar actividades como estudios, procedimientos y terapias para el paciente internado, de la misma forma en que se hace para turnos ambulatorios. Una experiencia muy atractiva, fue la implementación desde el servicio de admisión de un oficial de altas, alguien que informe a todos los responsables de los cuidados de los pacientes que tendrían planificado su alta o que tiene cumplido el average length of stay o ALOS, se ocupa de avisar al familiar, que tenga el plan de continuidad de cuidados, el kit de alta, el traslado si lo requiere, que se le quite el acceso venoso, que se le suministren las medidas de confort, y la ingesta correspondiente, se le entregue la epicrisis, se le avise a los médicos y a la enfermería. Las instituciones eficaces en la adopción de esta estrategia estimulan a los colegas a verse como parte del mismo proceso. trabajando por los mismos resultados clínicos y reduciendo el número de interrupciones en el continuo, no observan solo lo que hacen y contentarse con ello. Entender que algunos productos intermedios sirven para proveer información o logística a otros procesos. Que en el Core de la actividad del hospital se nuclean siempre cuatro procesos: el asistencial, el cuidado de enfermería, el suministro del tratamiento y el registro de carácter técnico administrativo: la historia clínica. A estos tres procesos centrales y nucleares se le agregan otros once o doce más. Que enmarcan la producción asistencial con una normalización, tecnoestructural, con la logística y el suministro de información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, procesos de compra, provisión, recursos humanos, hotelería, alimentación, interconsultas, facturación, hemoterapia, diagnóstico, anatomía patológica, de gestión y organización.
Las experiencias indican que la efectividad de las estrategias de gestión de camas mejora con la centralización de las funciones de asignación de camas y lista de espera. Esto promueve un enfoque gerencial que tiene en cuenta a la vez las perspectivas de la organización y de cada servido para gestionar las camas del hospital.
El cuidado progresivo requiere tener un planning de camas y disponer de una base flexible de camas, (por los imponderables) en los distintos niveles de cuidados, da a la organización una sustancial posibilidad de mejorar su eficiencia. El objetivo es mejorar la adaptación de los recursos disponibles con la demanda prevista y real. Existe una variedad de aplicaciones para esta estrategia. Para aplicarlas es necesario monitorear y analizar debidamente las tendencias en utilización de camas como forma de predecir el uso del recurso.
Las organizaciones eficaces en la planificación del alta consideran clave identificar los factores que puedan complicar la externación o cualquier otra transferencia del paciente. Esto permite adoptar medidas de forma temprana para planificar la atención. No hacerlo en el momento de la evaluación pre- internación o al inicio de la internación puede tener consecuencias para la transferencia del paciente más adelante en el proceso asistencial.
Para la mayoría de los pacientes, la planificación del alta es relativamente fácil; estos casos se consideran altas simples. Pueden definirse como los pacientes que regresan a su propio domicilio y tienen necesidades continuadas de carácter simple que no requieren planificación y prestación complejas.
En cambio, un 20% de los pacientes suele tener necesidades más complejas. El personal de los pisos puede necesitar soporte de profesionales con conocimientos más apropiados de los servicios y opciones disponibles para la etapa posterior al egreso.
La mayoría de las transferencias complejas pueden ser gestionadas eficazmente por el equipo clínico. Pero un número pequeño de estos pacientes, si su gestión es demorada, puede tener un impacto muy alto sobre la ocupación de camas. Identificar las complejidades de forma temprana en el proceso del paciente asegura que se detecten y gestionen oportunamente las complicaciones.
Es preciso coordinar el proceso de alta o transferencia a través de un traspaso eficaz de responsabilidades en los pisos de internación. La coordinación efectiva puede acelerar el proceso y mejorar su calidad. Por otra parte, el personal de los pisos puede hacerse demasiado dependiente de equipos especializados de alta en casos en los cuales podría gestionar el proceso sin recurrir a aquellos.
Establecer enlaces, implementar mecanismos de comprometer a todos los colectivos organizacionales: los profesionales, los enfermeros, los técnicos y disponer los recursos necesarios para asistir al paciente en el futuro son, en las organizaciones eficaces, parte integral del proceso de planificación de cuidados a nivel de los pisos de internación.
Evitar el desperdicio de las transiciones de cuidados en enfermería y médico. Distintas practicas apoyan la eficacia del trabajo en el cambio de turno: reuniones de pie, reuniones en sitios próximos a la información, entregas de guardia al pie de cama, lectura anticipada, soportes estándar, reuniones separadas, clarificación de funciones y responsabilidades.
Es de buena práctica prever una fecha de alta o transferencia dentro de las 24-48 horas a contar desde la admisión, acordándola con el paciente y su cuidador. La mayoría de los pacientes quieren saber cuánto tiempo han de permanecer en el hospital, recibir información sobre su tratamiento y conocer cuándo han de recibir el alta. Eso les ayuda a alcanzar sus objetivos y a planificar su transferencia, y permite al personal coordinar las prestaciones con un objetivo temporal explícito. Excepciones a esta práctica pueden ser las unidades de cuidados intensivos y cuidados intermedios, en las que la previsión de una fecha de alta es demorada hasta que el paciente es transferido al piso. En este aspecto se debe evitar las altas demoradas desde terapia intensiva al cuidado moderado por falta de camas en el mismo. Este es además un indicador de no calidad en cuidados intensivos.
Una de las intervenciones más productivas es tener un plan de diagnóstico y tratamiento claro lo más rápidamente desde el ingreso del paciente, eso lo definen los médicos de planta de la internación, también denominados decisores. Un grupo de intervenciones que se relacionan con la elaboración de un plan de gestión clínica del paciente dentro de las 24 horas posteriores a su internación. Una vez completada la evaluación de ingreso, el plan de gestión clínica establece los objetivos para cada paciente. Las organizaciones eficaces consideran esencial definir y acordar con el paciente y sus cuidadores estos objetivos y aspiraciones. Los pacientes pueden tener expectativas distintas a las de los profesionales, y con frecuencia aquellas pueden ser sorprendentemente simples. Es por ello importante explorarlas junto con el paciente tan pronto como sea posible.
Se deben involucrar a los pacientes y los familiares siempre, es la esencia efectiva de la atención centrada en la persona, para ello tienen que estar informados y sugerirle opciones. Se trata de comprender a pacientes y cuidadores para que puedan tomar decisiones informadas que contribuyan a cumplir un proceso asistencial personalizado y maximizar su independencia. La mayoría de las personas que reciben el alta tienen necesidades simples como seguimiento, medicación y equipamiento de soporte para una vida independiente en casa. Otras tienen necesidades más complejas y requieren rehabilitación continuada o una revisión integral de los preparativos para su asistencia. La participación de pacientes y familiares en ambos casos contribuye a un flujo más ágil del sistema y generador de buenas expectativas, confianza.
Es un recurso imprescindible en todos los casos, cuando algo de lo expresado no funciona del todo bien o como se esperaba, especialmente cuando los pacientes vienen de distancias largas y su retorno es complejo, o bien su familiar no pudo concurrir tener un espacio asignado para los pacientes que esperan las altas.
Las áreas de espera para altas son espacios clínicamente seguros para pacientes de bajo riesgo en los cuales éstos pueden esperar sus órdenes, instrucciones de seguimiento, transporte y otras gestiones de último momento. También se puede denominar área de espera postalta hospitalaria.
Se trata de áreas controladas clínicamente donde los pacientes pueden permanecer confortablemente y acceder a infusiones, bebidas y comidas. Algunas instituciones incluyen camas en estas áreas, pero la mayoría están equipadas solamente con sillas y sillones, controles de enfermería. Todas suelen incluir televisión y material de lectura, y muchas ofrecen acceso a computadoras.
Es de buena práctica también generar un listado de comprobación de alta hospitalaria para que los médicos, las secretarias de piso y la enfermería comprueben que todo se ha entregado. Este componente consiste en utilizar un listado de verificación para altas 24-48 horas antes de la transferencia. El profesional responsable asegura con esto que el plan de alta o transferencia sea satisfactorio antes de ejecutarlo. Esto implica controlar que se han cumplido las actividades necesarias con la anticipación suficiente. El listado de verificación puede ser usado a lo largo de la estadía del paciente para registrar las actividades a medida que se cumplen. Epicrisis, medicamentos y descartables post altas. Consultas. Educación para el manejo post atención.
Se deberá reducir la variabilidad en las prestaciones médicas, y relacionarlas con los flujos de ingresos. Un número de experiencias en distintos sistemas de salud se orientan a homogenizar las prestaciones a lo largo del día y de la semana como forma de reducir la variabilidad en la provisión de servicios y de ese modo contribuir a una variedad de objetivos: prevenir admisiones innecesarias, anticipar el diagnóstico y la intervención, y anticipar las altas. Las iniciativas en este sentido abarcan distintos tipos de servicios y diferentes niveles de integración.
Otras cuestiones para desarrollar desde la gestión es el manejo de flujos de procesos en banda negativa, colocando prestaciones de rápida resolución y corto periodo de internación en horarios y días no elegidos. Se disponen los sábados y domingos, y todos los días luego de las veinte horas. Las altas se dan todos los días y todas las horas.
Es común identificar gran variabilidad en la duración de las estancias según el día de la semana en que se produce la admisión esto se disminuye con una buena gestión de productos intermedios del plan de diagnóstico y tratamiento, y con la presencia de decisores o médicos de staff o planta. Los desequilibrios entre demanda y capacidad suelen ser transitorios, y en algún punto las altas se ponen en línea con las admisiones. Pero este desequilibrio, aunque temporario, puede ser muy extremo. También puede existir una alta variabilidad en el día de la semana en que se producen las altas, con un pico clásico los viernes y previo a feriados largos lo cual es inadmisible. Puede llevar varios días normalizar este desequilibrio entre admisiones y altas.
Revisar la asignación de quirófanos para asegurar que los patrones de demanda para todas las unidades de destino (especialmente las unidades críticas) desde el quirófano también sean homogéneos. Si es necesario, es útil corregir la asignación de quirófanos para reducir la variabilidad en el flujo a la unidad de destino. Esto es más importante cuando un número de quirófanos comparte la misma unidad de destino (por ejemplo, UCI).
En el curso de un proceso de tratamiento, un paciente puede interactuar con varias docenas de personas y servicios clínicos y no clínicos que influyen en su atención. En ese proceso existen muchas etapas y transiciones que deben cumplirse en forma eficiente para que el paciente reciba una atención óptima de la forma más oportuna posible. Pero lo que tiene un peso mayor es lo relacional, la empatía y la comunicación.
En los puntos de la organización donde muchos pacientes interactúan con un único servicio (por ejemplo, en emergencias, radiología o quirófanos) existe un alto potencial de retrasos en el tratamiento de un paciente, lo cual puede resultar a su vez en esperas para otros pacientes y otros servicios del hospital. Retrasos relativamente pequeños en el tratamiento de uno o dos individuos pueden tener efectos significativos sobre el flujo de pacientes a través de toda la organización.
[1]Es el conjunto de normas y procedimientos acerca de las actividades que hay que realizar para conseguir con éxito el cumplimiento de una estrategia.
Conlleva hacer un ejercicio global de la organización, adquirir una visión sistémica, de las sinergias y de la cadena de valor agregado en cada uno de los procesos que la empresa realiza.
Fin de la primer parte.
Gestión y Economía de la Salud 