Editorial de la semana del 21 de Junio: Nos caemos en el precipicio

Los dementes guían a los ciegos. William Shakespeare.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Esta editorial Se llama así, porque en muchos países de América Central y Latina, algunos populismos autocráticos, nos están guiando al fracaso, a la marginalidad, a no tener destino, para explicarlo me basé en el acto cuarto del Rey Lear del William Shakespeare.

Dijo Peter Drucker que para dejar de caer, primero hay que dejar de cavar. La Argentina parece hoy en día una repetición gastada de sí misma. Asume un gobierno, incuba una crisis, la población le da la opción a una alternativa política, cansada del estancamiento del gobierno anterior, pero esta alternativa hace retoques mínimos al modelo económico. Ahora tenemos la excusa de la crisis económica y de desigualdad por la pandemia. Pero en realidad las cosas podrían ser mejores si se hubieran hecho otras cosas. Estamos empantanados y ensimismados. Cada vez estamos peor. Más pobres.

Esta crisis pandémica generó una parada en la economía impensada, en este caso lo malo puede ser peor, la crisis de demanda y caída de productividad, generan que el relanzamiento de la economía, que el estado intenta sacarnos de esta situación con aumento del gasto público y puede que esta coyuntura lleve a una modificación del contrato social. Nos llevan a un alto nivel de endeudamiento de las cuentas públicas. No tenemos capacidad de endeudamiento, ni hay estructuras para producir solidaridad que financie el mayor gasto público pandémico. Para la ciudadanía es indispensable el incentivo de créditos, moratorias fiscales, hipotecarias, con esta actividad económica me impresiona que no tendremos sostenibilidad fiscal, no hay espacios para nuevos impuestos con capacidad recaudatoria. “Ello comportará que se propugne la neutralización de las inversiones en los déficits públicos existentes con el argumento que, desde la ortodoxia económica, inversión justifica deuda y no el equilibrio en el presupuesto corriente. Pero todos los sectores de gasto mostrarán externalidades de capital físico, público, social o institucional, que convertirá en inocua dicha propuesta” G. López Casanovas 2021. Son momentos difíciles, en el cual los dementes guían a los ciegos. William Shakespeare en el cuatro acto del Rey Lear.

 La pandemia nos ha encontrado con un gran incremento de la precariedad trabajadores informales, migrantes, las cuestiones de género. “Los economistas de la salud, venciendo al menos al inicio la tentación de transaccionar “vidas” con el mantener la economía abierta se han salvado del naufragio o quedar limitados a una parte de la dicotomía argumental”. La influencia política padecida, desacuerdos entre expertos y confusión generalizado. Se está planteando un trade off entre muertes evitadas y renta perdida, pero nos encontramos con un sistema de salud que no se puede financiar, como hasta hace tres años: aportes, contribuciones, cuotas, impuestos y gasto de bolsillo. No alcanza. Las cápitas medias, no llegan a cubrir el costo del programa médico obligatorio. Las crisis en las familias y las empresas. En argentina esta roto el contrato social, con un 50% de pobres. No se genera empleo salvo en el estado.

Existen 23 millones de argentinos que cobran un plan, 55% de las personas estuvo alcanzada por alguna cobertura de programas sociales de transferencia de ingresos y asistencia alimentaria. No hemos podido encontrar la salida al dilema de los planes sociales.

¿La salud es un costo o una inversión? Es una pregunta con respuestas vinculadas con aplicaciones adecuadas, la misma sería depende, entre otros aspectos de la forma de organización de los sistemas, su universalidad, del impacto de las medidas, de las políticas, la mejora de los determinantes, entonces “el costo del gasto”, hay que controlarlo, redireccionarlo, en función de lo que genera valor prestacional, efectividad e impacto, eficiencia y equidad, eso es el valor de una prestación de salud.

Es un límite muy delgado, es una línea fronteriza que se desplaza, entre aumento de gastos, promulgación de derechos y carencia de fondos, eficiencia, equidad, en realidad fue una austeridad expansiva siempre por debajo de la inflación, donde la eficiencia se llevó por delante a la calidad y a la equidad. Los costos en salud, según venimos observando hace cinco años crecen más que la inflación, que los ingresos y el financiamiento. Hasta aquí hemos llegado. Los integrantes del Sanitarismo estatizante que gobierna en la provincia de Buenos Aires están viendo y generando una ventana de oportunidad, aunque les falta más demolición, más destrucción al sector privado.

Según el libro Sociedad entre Pandemias de la fundación Gaspar Casal (2021): hay un claro trade of entre salud y economía, que son las dos caras de una misma moneda.

Considerar cuales de los gastos en salud son inversiones y cuales son gastos, disminuir la ineficiencia de los modelos burocráticos, sin incentivos por la eficiencia, sin premiar la productividad, que es la relación en justo equilibrio de efectividad, seguridad, calidad y eficiencia. La productividad en salud no es producir más cantidad, sino primero pacientes con la mejor calidad de vida posible y sin externalidades negativas, es difícil, varía de condición a condición, de estadio a factibilidad de recuperación, de oportunidad del acceso, del costo de oportunidad contra otras prioridades. Apasionante, complejo, que requiere trabajo, liderazgo, gobernanza, equipos, continuidad e inversiones.

Se produjo desde el inicio de la pandemia y las medidas restrictivas de la circulación y las actividades, disminución del consumo, de la producción de bienes y servicios, disminución de los ingresos fiscales, aumento del desempleo, de la pobreza y la indigencia, como hace veinte años en la Argentina en la terrible crisis del 2001.

Una parte importante del financiamiento de la salud se da con la seguridad social, o sea el salario diferido de los trabajadores que financian junto con sus empleadores la atención de la salud, pero con la asistencia ordenadora de la superintendencia de los servicios de salud, se cubrió la falta de ingresos por aportes, con un fondo de reserva técnica acumulado hace más de una década. Esto permitió afrontar el gasto de atención de pacientes gravemente enfermos por el Covid. Esto hace que mientras no se controla el contagio comunitario.

La salud es el motor de arranque de la economía para salir de la pandemia, de la sindemia, de la crisis social, y moral. Los costos de la no salud son inadmisibles. Pero la salud nunca fue una prioridad para la política, a pesar de todo lo que se habla, cuando ocurren efectividades van en otra dirección y las inversiones en salud compiten con otros aspectos de la sociedad.

Solo con las estrategias tradicionales de crecimiento, no basta, inversiones, capital físico, investigación y desarrollo, sin tendencia inclusiva, redistributiva, no se logrará un crecimiento sostenido e inclusivo, con un fuerte modelo de salud.

Equivocadamente se instaló un falso dilema entre salud y economía, entre el enamoramiento por la cuarentena y ponerle freno a la economía, y los que querían sostener actividades productivas y de servicios más libres, oficialistas y opositores, se enrolaron, sin ideas innovadoras, se profundizaron los disensos, sin construir puentes de acuerdo o dinamitarlos inmediatamente de tendidos, aunque sean consensos ante la emergencia, en sinergias de capital y conurbano, generando forzadamente visiones contrapuestas, cuando solamente podrían ser pensamientos distintos, y sin recurrir al laudo de las certezas de la investigación, de la justicia, a las experiencias de otras sociedades. No se tuvo en cuenta la informalidad y la falta de posibilidades de dar asistencia social en tiempo y dimensión adecuada a los trabajadores por cuenta propia. Mirando con la mezquindad de los alejados del pueblo la construcción de liderazgos alternativos.

La Covid 19 dejó el aprendizaje de la interrelación que existe ente la salud, empleo formal, la distribución del ingreso, el crecimiento económico, y el bienestar social. El normal funcionamiento de la economía hace al progreso de una sociedad, requiere que sus habitantes, sus ciudadanos tengan educación, y acceso igualitario a la salud, su promoción y atención.

Los problemas con la cuarentena para disminuir la interacción social de los individuos fueron notorios, no por su implementación, sino por la duración, pero uno de los puntos de la discordia fueron las clases presenciales. Esto además se politizó. Como la no presencialidad se está afectando seriamente la educación, el 25% de los que estudian el secundario en la Provincia de Buenos Aires abandonan, esta deserción tiene un triple impacto, y una hipoteca futura en esos individuos, no todos tienen virtualidad, los menos la tienen, es casi un privilegio, los barrios populares no tienen servicios básicos, como van a tener virtualidad. “El Roto de hace pocos días: “Viven hacinados, viajan en transportes atestados y comen mal. ¡Los pobres no se cuidan!”.

Con las evidencias que tenemos es más fácil convencer a los economistas que si las sociedades no priorizan la salud, la economía no puede funcionar, proteger la vida, sin desatender los medios de vida, la economía y la salud son objetos deseables, pero con prioridad en la salud y por sobre todo las condiciones de vida.

La salud es un bien público, que mejora la equidad social, a la vez la eficiencia en la economía, estas cosas serán los verdaderos multiplicadores de bienestar en la sociedad, de esa forma la salud es una inversión productiva, y construir ciudadanía en el marco de la valoración de los esfuerzos.

En el plano microeconómico, hay evidencias concluyentes entre salud, productividad e ingresos de las personas. En cambio, falta evidencia econométrica robusta y de relación causal entre salud y crecimiento macroeconómico. La salud como parte de los bienes públicos puede ser generador de externalidades positivas.

Cuando se logra combinar con decisión política y liderazgo las estrategias tradicionales como el capital físico, las inversiones, incentivar el empleo formal, el acceso a la vivienda, a los sistemas prestadores integrales de salud, el aporte a la investigación y el desarrollo, el sostenimiento del capital humano, y la flexibilidad-accesibilidad en el intercambio con una dotación y oferta de bienes públicos, se logra un crecimiento sostenido e inclusivo.

Las inversiones post-pandémicas deben centrarse en consolidar un modelo de financiamiento que aseguro los recursos suficientes para las reformas, desde las reasignaciones de gastos ineficientes, que deberíamos comprar más vacunas, en la prevención del sobrepeso, la diabetes tipo II y la enfermedad metabólica, control de la hipertensión, diagnóstico precoz del cáncer, campañas educativas profesionales, atención primaria proactiva y ampliada, desarrollar modelos de cuidados progresivos comunitarios desde centros de atención primaria reforzados hasta los cuidados crónicos, la rehabilitación y lo paliativo, invertir en tecnologías de salud costo efectivas, orientadas por la digitalización de las imágenes, aumentar la capacidad nacional de producción de los medicamentos biosimilares, el diagnóstico genómico, el desarrollo de plantas de producción de vacunas, pero principal y fundamentalmente invertir en recurso humano, en mejores condiciones de trabajo, en formar enfermeros, con competencias diferenciales, en reconocer su papel profesional en los equipos de salud, en formar excelentes internistas, médicos de familia, anestesistas, especialistas que requiera el sistema de salud, y en el grado incorporar conceptos de gestión y economía de la salud, en equipos multidisciplinarios. En consolidar un sistema de información para la toma de decisiones en salud y nominalizar a la población. Desarrollar Hospitales nodales de alta complejidad cada quinientos mil habitantes, que puedan resolver localmente las principales patologías de complejidad, que funcionen en redes de telegestión, con un área fuerte, académica del ministerio de salud.

Invertir en una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias. Que como primer producto acuerde que se debe cubrir en argentina y desarrollar guías clínicas consensuadas con las sociedades científicas,

Que se impulse la acreditación de las empresas de salud. Invertir en prestadores públicos. Asegurar en estos la provisión de insumos sanitarios, que son vectores del incremento de la producción de la salud.

La salud, sus empresas son mano de obra intensiva y calificada, genera grandes cantidades de empleo, atrae talentos, conocimientos, pacientes, competitividad, multidisciplinariedad, organizarse mediante un sistema en redes de cuidados progresivos, donde los hospitales se comporten como un hub, un eslabón donde el paciente esté asistido, y que luego de superar su necesidad de hospitalización, debe tener una referencia a los cuidados de atención primaria y de recuperación.

La economía enfrenta una crisis de demanda de los países y, a la vez, de oferta, lo que plantea desafíos sin precedentes, para conseguir vacunas de diferentes proveedores y plataformas, reducción de la productividad, falta de bienes intermedios, caída del empleo, proteger los puestos de trabajo, escasez de insumos esenciales y el aumento de los precios de los alimentos. Exige ampliación de la función de la protección social tendrá una función de seguro. Garantizar la seguridad financiera. Las medidas de gobierno deben ser transparentes y confianza.

• La contención de la enfermedad es primordial para combatir la pandemia, y ciertas medidas —como la realización de pruebas y el rastreo de contactos—, combinadas con el aislamiento y el tratamiento de las personas infectadas, pueden generar beneficios de primer orden, vacunar en forma masiva, dar equidad en el acceso a los tratamientos.
• La crisis económica exige un esfuerzo paralelo y simultáneo para preservar los empleos, proteger los ingresos y garantizar el acceso de las poblaciones vulnerables a los servicios.
• Si bien hoy los Gobiernos toman medidas para desacelerar la pandemia y proteger las vidas y los medios de subsistencia, también deben pensar en preservar la estabilidad macroeconómica, continuar generando confianza y mantener una comunicación clara para evitar recesiones más profundas y tensiones sociales. De cara al futuro, esta crisis puede ser una oportunidad para reconsiderar las políticas y volver a construir con sistemas más sólidos para las personas y las economías.