Años de vida perdidos por el COVID-19 en 81 países

Héctor Pifarre i Arolas, Enrique Acosta, Guillem López-Casasnovas, Adeline Lo, Catia Nicodemo, Tim Riffe, and Mikko Mierskyla.

Del total de años perdidos, el 44,9 % se ha producido en individuos de entre 55 y 75 años, un 30,2 % de en individuos menores de 55 años y un 25 % en los mayores de 75 años.

Comprender el impacto de la mortalidad del COVID-19 requiere no solo contar los muertos, sino analizar cuán prematuras son las muertes. Calculamos los años de vida perdidos (YLL) en 81 países debido a las muertes atribuibles a COVID-19, y también realizamos un análisis basado en el exceso de muertes estimado. Encontramos que más de 20,5 millones de años de vida se han perdido a causa del COVID-19 en todo el mundo. A partir del 6 de enero de 2021, la LLC en los países muy afectados es de 2 a 9 veces la influenza estacional promedio; tres cuartas partes de la YLL son el resultado de muertes en menores de 75 años y casi un tercio de muertes menores de 55 años; y los hombres han perdido un 45% más de años de vida que las mujeres. Los resultados confirman el gran impacto de la mortalidad por COVID-19 entre los ancianos. También piden una mayor conciencia en la elaboración de políticas que protejan a los grupos demográficos vulnerables que pierden el mayor número de años de vida.

Los grandes efectos directos e indirectos de la pandemia de COVID-19 han requerido la entrega de respuestas políticas que, cuando son razonables, son un acto de equilibrio entre minimizar el impacto inmediato de la pandemia en la salud y contener el daño a largo plazo a la sociedad que pueden surgir de las políticas de protección. Un parámetro de entrada clave en el cálculo de cómo podrían justificarse las políticas restrictivas es el impacto de la mortalidad de COVID-19.

Los intentos de evaluar el impacto total de la mortalidad por COVID-19 están avanzando en varios frentes. Se está avanzando en la estimación de la tasa de letalidad de la infección por COVID-19 y cómo esto podría variar entre las sub-poblaciones¹. Se han establecido grandes colaboraciones internacionales coordinadas para recopilar datos que registren las muertes atribuibles a COVID-19. Los intentos de estimar el exceso total de mortalidad relacionada con el COVID-19 están en marcha, y se destacan como una medida importante^2,3. Cada una de estas vías de investigación y sus medidas de salud asociadas (tasa de infección, muertes y exceso de muertes) es importante para informar al público y a los responsables políticos sobre el impacto de la mortalidad de COVID-19. Sin embargo, cada uno viene con sus propias limitaciones. Las tasas de letalidad de la infección se aplican sólo a la subpoblación relativamente pequeña que se ha confirmado que tiene la enfermedad, y sin conocimiento sobre el verdadero número de infectados, estas tasas son inherentemente difíciles de estimar. Las muertes atribuibles a COVID-19 pueden sobreestimar o subestimar el verdadero número de muertes que se deben a la enfermedad, ya que tanto las políticas como las prácticas sobre la codificación de las muertes solo se están desarrollando y estandarizando. Los enfoques de exceso de muertes que comparan las tasas de mortalidad durante el brote de COVID-19 con una línea de base dependen de la estimación correcta de la línea de base.

Sin embargo, la limitación más importante en los enfoques de muerte atribuible a COVID-19 o exceso de muerte es que estos enfoques no proporcionan información sobre cuántos años de vida se han perdido. Se puede considerar que las muertes a edades muy avanzadas resultan en menos años de vida perdidos, en comparación con las muertes a edades muy tempranas. De hecho, varias respuestas políticas (o no respuestas) han sido motivadas con el argumento de que el COVID-19 está matando principalmente a personas que, incluso en ausencia de COVID-19, habrían tenido pocos años de vida restantes. Sin embargo, no se ha realizado una evaluación exhaustiva del verdadero impacto de la mortalidad por COVID-19.

Analizamos el impacto de la mortalidad prematura de COVID-19 calculando la cantidad de años de vida perdidos en 81 países que cubren más de 1.279.866 muertes. Basamos nuestro análisis en dos grandes bases de datos recientemente establecidas y en continuo crecimiento^4,5 y en dos enfoques metodológicos diferentes, uno basado en las muertes atribuibles a COVID-19 y, para los países seleccionados, uno basado en el exceso de muertes estimado que compara los niveles de mortalidad recientes con una línea de base estimada. No podemos resolver las limitaciones de medición de ninguno de estos enfoques, pero la naturaleza complementaria de las dos formas de medir las muertes por COVID-19 hace explícitas estas preocupaciones y nos permite evaluar las implicaciones. Este estudio también se limita a la mortalidad prematura solamente; una evaluación completa del impacto en la salud podría considerar, por ejemplo, la carga de discapacidad asociada con la enfermedad⁶. Esta última dimensión requiere una comprensión profunda de las secuelas asociadas con covid-19, para los que los datos son limitados en este momento en un nivel comparable entre países. Como tal, nos centramos en la mortalidad prematura aquí.

https://www.nature.com/articles/s41598-021-83040-3

Comparaciones con otras causas de mortalidad

Para poner en perspectiva los impactos de COVID-19 en la YLL, lo comparamos con los impactos de mortalidad prematura de otras tres causas comunes globales de muerte: afecciones cardíacas (enfermedades cardiovasculares), accidentes de tráfico (lesiones de transporte) y la «gripe» o influenza estacional (consulte la Información suplementaria para definiciones e identificadores de causa). Las afecciones cardíacas son una de las principales causas de la LLC⁶, mientras que los accidentes de tráfico son una causa de nivel medio de YLL, proporcionando líneas de base de comparación de causa media y alta sensibles. Por último, la gripe estacional común se ha comparado con la COVID-19, ya que ambas son enfermedades respiratorias infecciosas (aunque véase¹⁰, que sugiere aspectos vasculares a la enfermedad). Comparamos las tasas de YLL (por cada 100,000) para COVID-19 con las tasas de YLL para otras causas de muerte. Existe una variación sustancial en la carga de mortalidad de la influenza estacional según el país a lo largo de los años, por lo que comparamos las tasas de YLL para los años peores y medianos de influenza para cada país en el período 1990–2017. Las comparaciones de las tasas de YLL para COVID-19 sobre las tasas de YLL para otras causas se presentan en la Figura 1.

Encontramos que en los países altamente desarrollados fuertemente afectados, COVID-19 es de 2 a 9 veces la de la influenza estacional común (en comparación con una mediana de la influenza en el mismo país), entre 2 y 8 veces las tasas de YLL relacionadas con el tráfico, entre un cuarto y la mitad de las tasas de YLL atribuibles a afecciones cardíacas en los países (con tasas tan altas como la paridad al doble de las de las afecciones cardíacas en América Latina). La variación entre países es grande, ya que muchos países tienen tasas de YLL debido a COVID-19 todavía en niveles muy bajos. Los resultados en nuestra Información Complementaria muestran que estos países a menudo son países donde han pasado relativamente menos días desde el primer caso confirmado de COVID-19.

Un problema notable en la atribución de muertes a COVID-19 ha sido el recuento insuficiente sistemático de muertes debidas a COVID-19, ya que los recuentos oficiales de muertes pueden reflejar limitaciones en las pruebas, así como dificultades en el recuento en contextos fuera del hospital. Con el fin de valorar la importancia de subcontaje en nuestros resultados, calculamos el exceso de muertes para 19 países con datos de mortalidad semanales disponibles. Se estima una línea de base de mortalidad para cada país y grupo de edad para la mortalidad semanal por todas las causas desde la primera semana de 2010. Nuestros resultados (Fig. 1,cuarto panel) apoyan la afirmación de que es probable que la verdadera carga de mortalidad de COVID-19 sea sustancialmente mayor. Las comparaciones de las muertes atribuibles a COVID-19 y los enfoques de muertes en exceso para calcular la YLL sugieren que las primeras en promedio pueden subestimar la YLL por un factor de 3. La variación entre países es grande, en Bélgica los dos enfoques ofrecen resultados comparables, pero para Croacia, Grecia y Corea del Sur el enfoque de exceso de muertes sugiere que podemos subestimar el YLL por un factor de más de 12.

El panel A muestra las proporciones específicas del país de YLL trazadas a cada grupo de edad. La proporción media mundial se presenta en la parte superior, y los países están en proporción decreciente de YLL en el grupo de edad de menores de 55 años. El Panel B informa la relación entre las tasas de YLL masculinas y las tasas de YLL femeninas para los países con recuentos de muertes de COVID-19 específicos de género disponibles. Los países con géneros igualmente afectados por la tasa de YLL están más cerca de la línea de paridad en 1, mientras que los países con mujeres más afectadas tienen puntos a la izquierda; los países con hombres más gravemente afectados muestran puntos que se encuentran a la derecha. El promedio global y el promedio ponderado global de YLL de hombre a mujer se presentan en la parte superior

Age specific years of life lost

Como se ha señalado al principio de la pandemia, las tasas de mortalidad por COVID-19 son más altas para las personas mayores¹¹, con postulaciones de que esto puede deberse a correlaciones con la mayor probabilidad de que estos individuos sufran de factores de riesgo subyacentes^12,13. La muestra de este estudio presenta una edad promedio de muerte de 72,9 años; con todo solamente una fracción del YLL se puede atribuir a los individuos en los más viejos grupos de edad. A nivel mundial, el 44,9% del total de la YLL puede atribuirse a las muertes de individuos entre 55 y 75 años, el 30,2% a menores de 55 años y el 25% a mayores de 75 años. Es decir, la cifra promedio de 16 YLL incluye los años perdidos de individuos cerca del final de sus vidas esperadas, pero la mayoría de esos años son de individuos con una esperanza de vida restante significativa. Entre países, una proporción sustancial de la YLL se remonta al intervalo de edad de 55 a 75 años, sin embargo, sigue habiendo marcadas diferencias en la contribución relativa de los grupos de edad más viejos y más jóvenes (Fig. 2,Panel A). Estos patrones representan la proporción de YLL para cada grupo de edad fuera de la YLL global (véase el Cuadro S7). En los países de ingresos más altos, una mayor proporción de la YLL es asumida por el grupo de más edad en comparación con los grupos de edad más jóvenes. El patrón opuesto aparece en los países de ingresos bajos y medios, donde una gran fracción de la YLL son de individuos que mueren a las edades de 55 años o menos.

Años de vida específicos de género perdidos

También se ha hecho evidente que existen disparidades de género en la experiencia del COVID-19¹⁴; nuestro estudio encuentra que esto es cierto no sólo en las tasas de mortalidad, sino también en los años absolutos de vida perdidos. En la muestra de países para los que se dispone de recuentos de muertes por sexo, los hombres han perdido un 44% más de años que las mujeres. Dos causas afectan directamente esta disparidad: (1) un mayor promedio de edad en el momento de la muerte de las mujeres covid-19 (71.3 para los hombres, 75.9 para las mujeres), lo que resulta en una YLL relativamente más baja por muerte (15.7 y 15.1 para los hombres y las mujeres, respectivamente); y 2) más muertes de hombres que de mujeres en número absoluto (1,39 defunciones entre hombres y mujeres).

Aunque este patrón general es compartido por la mayoría de los países, el tamaño de la disparidad varía, así como la importancia de las dos causas anteriores. La relación entre las tasas de YLL masculinas (por cada 100,000) y las tasas de YLL femeninas para COVID-19 abarca desde casi la paridad, como en Finlandia o Canadá, hasta más del doble de las tasas de YLL en países como Perú o cuádruples como en Taiwán (Fig. 2,Panel B). Para los países que presentan tasas de AVP altamente sesgadas entre hombres y mujeres (más prevalentes en los países de bajos ingresos), las diferencias en el recuento de muertes entre los géneros son las que más contribuyen a este desequilibrio. Sin embargo, los desequilibrios sustanciales siguen estando muy presentes también entre los países de ingresos altos (para más detalles, véase la información complementaria).

discusión

Comprender el impacto total de la pandemia de COVID-19 en la salud es fundamental para evaluar las posibles respuestas políticas. Analizamos el impacto de la mortalidad de COVID-19 calculando la cantidad de años de vida perdidos en 81 países que cubren más de 1.279.866 muertes. Desde el punto de vista de la salud pública, los años de vida perdidos son cruciales, ya que evalúa cuánta vida se ha truncado para las poblaciones afectadas por la enfermedad. Consideramos las muertes atribuibles a COVID-19 en todo momento en la identificación de patrones de años de vida perdidos, y como un importante control de robustez, se realizó un análisis basado en el exceso de muertes estimadas comparando los niveles de mortalidad recientes con una línea de base (estimada). Nuestros resultados ofrecen tres ideas clave. En primer lugar, el total de años de vida perdidos (YLL) al 06 de enero de 2021 es de 20,507,518, que en los países muy afectados es entre 2 y 9 veces la mediana de YLL de la influenza estacional o entre un cuarto y medio de enfermedad cardíaca. Esto implica 273.947 «vidas plenas perdidas», o más de doscientas mil vidas vividas desde el nacimiento hasta la esperanza de vida promedio al nacer en nuestra muestra (74,85 años). En segundo lugar, tres cuartas partes de la YLL son soportadas por personas que mueren en edades menores de 75 años. En tercer lugar, los hombres han perdido un 45% más de años de vida que las mujeres.

Estos resultados deben entenderse en el contexto de una pandemia aún en curso y después de la aplicación de medidas de política sin precedentes. Las estimaciones existentes sobre el contrafáctico de la no respuesta política sugieren cifras mucho más altas de muertes y, en consecuencia, YLL. Nuestros cálculos basados en las proyecciones de⁸ producen un impacto total varios órdenes de magnitud más alto, especialmente teniendo en cuenta las proyecciones basadas en una ausencia completa de intervenciones (ver Información suplementaria para más detalles sobre las proyecciones). Esto está en línea con evidencia adicional de los impactos que salvan vidas de los bloqueos y las medidas de distanciamiento social¹⁵.

Hay dos fuentes clave de sesgo potencial para nuestros resultados, y estos sesgos operan en diferentes direcciones. En primer lugar, es posible que las muertes por COVID-19 no se registren con precisión, y la mayoría de la evidencia sugiere que, a nivel agregado, pueden ser un recuento insuficiente del número total de muertes. Como resultado, nuestras estimaciones de YLL también pueden estar subestimadas. Comparamos nuestras estimaciones de YLL con estimaciones basadas en enfoques de exceso de muerte que requieren más supuestos de modelado, pero que son robustos para la clasificación errónea de las muertes. Los resultados de esta comparación sugieren que, en promedio en todos los países, podríamos subestimar las tasas de COVID-19 YLL por un factor de 3.

En segundo lugar, las personas que mueren de COVID-19 pueden ser una población en riesgo cuya esperanza de vida restante es más corta que la esperanza de vida restante de la persona promedio^16,17,18. Es probable que esta preocupación metodológica sea válida y, en consecuencia, nuestra estimación de la YLL total debido a COVID-19 puede ser una sobreestimación. Sin embargo, nuestros resultados clave no son el total de YLL, sino los cocientes de YLL y las distribuciones de YLL que son relativamente robustos para el sesgo de comorbilidad. De hecho, este sesgo también se aplica a los cálculos de YLL para la influenza estacional o la enfermedad cardíaca. Por lo tanto, la relación de YLL para COVID-19 en comparación con otras causas de muerte es más robusta para el sesgo de comorbilidad que la estimación en el nivel de YLL, ya que los sesgos están presentes tanto en el numerador como en el denominador. Del mismo modo, las distribuciones de edad y género de la LLC sufrirían de sesgo de comorbilidad grave solo si estos factores varían fuertemente a través del espectro de edad o género.

Como se señaló anteriormente, nuestro análisis se limita a la mortalidad prematura. Una evaluación completa del impacto en la salud debe considerar la carga de discapacidad asociada con la enfermedad. De hecho, los YLL a menudo se presentan conjuntamente con los años vividos con discapacidad (YLD) en una medida conocida como año de vida ajustado por discapacidad (DALY), construido mediante la adición de YLD a YLL¹⁹. Para calcular YLD, sin embargo, debemos tener una comprensión completa de la secuela asociada a la enfermedad, así como de su predominio. Varias secuelas se han relacionado con el COVID-19 recientemente^20,21 en China, pero todavía carecemos de la comprensión completa de la medida en que se necesitaría para calcular medidas de YLD multinacionales confiables a la escala de este artículo. Consideramos que la recopilación de tales medidas es, por lo tanto, de importancia clave en los próximos pasos para avanzar en nuestra comprensión de la magnitud de los efectos de COVID-19 en la salud pública.

Algunos de nuestros hallazgos son consistentes con las narrativas dominantes del impacto de COVID-19, otros sugieren lugares donde una formulación de políticas más matizada puede afectar cómo los efectos de COVID-19 podrían propagarse entre la sociedad. Nuestros resultados confirman que el impacto de la mortalidad del COVID-19 es grande, no solo en términos de número de muertes, sino también en términos de años de vida perdidos. Si bien la mayoría de las muertes ocurren a edades superiores a los 75 años, lo que justifica las respuestas políticas destinadas a proteger a estas edades vulnerables, nuestros resultados sobre el patrón de edad exigen una mayor conciencia de la elaboración de políticas que protejan también a los jóvenes. La diferencia de género en los años de vida perdidos surge de dos componentes: más hombres están muriendo por COVID-19, pero los hombres también están muriendo a edades más tempranas con más años de vida potenciales perdidos que las mujeres. Manteniendo constante la actual distribución por edades de las muertes, la eliminación de la diferencia de género en la YLL requeriría en promedio una reducción del 34% en los recuentos de muertes masculinas; esto sugiere que las políticas específicas de género podrían estar tan bien justificadas como las basadas en la edad.