Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular de la Universidad Isalud.
La Reforma del sistema de salud son una de las tantas urgencias que requieren del largo plazo, que no puede estar sometido a las tiranías de las mayorías circunstanciales, si no en generar acuerdos sobre el rumbo colectivo del nuevo contrato social.
La presente pandemia global de la Covid 19 ha provocado un interés importante en el impacto de las enfermedades transmisibles, particularmente las de carácter epidémico, en la humanidad.
La salud no es solo un valor en sí mismo, es también, un ecosistema productivo con valor social, un impulsor fundacional de la sociedad del futuro, con la amplitud que el término abarca y esto, con el sistema actual no funcionará, obliga a una gobernanza clínica diferente, profesional, técnica, fundamentada por los datos. Incluyendo los determinantes sociales, la cronicidad y la libertad de las personas para expresarse en decisiones compartidas. Para tener un ecosistema social del futuro es necesario pensar en salud, cobertura universal, empleo formal, equidad, infraestructura, hábitat, medio ambiente, disminuir la desigualdad, mejorar el ingreso de los más pobres no solo en magnitud, sino fundamentalmente en formalidad.
Las necesidades en salud de la población ya antes de la pandemia habían cambiado por la prevalencia de las enfermedades crónicas. En este tiempo, como agravante esos requerimientos se postergaron y pospusieron, (sin fechas ciertas) o sea que luego que disminuyan los casos el sistema deberá tener una conducta proactiva sobre la demanda no atendida, sobre las patologías crónicas, la epidemia silenciosa de este nuevo siglo en constante crecimiento.
El modelo asistencial debido a la característica de nuestro sistema de salud fragmentado es episódico, basado en la atención de pacientes agudos, le cuesta mucho adoptar modalidades proactivas, de gestión de enfermedad, de cuidado progresivo, de continuidad y longitudinalidad de cuidados, que no están incentivadas en el sector público, porque sus estructuras se financian sobre la base de presupuestos históricos, por lo tanto, el aumento de la demanda afecta directamente el financiamiento, no tienen programas ni población asignada. Un modelo pasivo, de atención de la enfermedad en tanto se generen complicaciones agudas.
En el sector de la seguridad social, los contratos prestadores no involucran aspectos de prevención, promoción de la salud, control de la enfermedad crónica o disease management, o programas de gestión de casos, no están alineados los intereses para generar un modelo prestacional integral y las redes no tienen gestión, son una sucesión de contratos con prestadores aislados y sin objetivos o compromisos de gestión.
Los prepagos han desarrollado un marketing orientado al consumerismo de cartillas o listados de especialistas y prestadores, con un esquema de libre elección y acceso a las especialidades, un modelo caracterizado por la elección ineficiente de los “socios”, no llevándolos por un plan de salud, que, para gente de clase media, sería un abordaje muy interesante y atractivo. Además, han fallado en la planificación de sus camas y sus estructuras, que no tenían, ni tendrán características de áreas de gestión clínica, sino de servicios receptores de la demanda generada por los clientes internos, que son los médicos de cartilla. Es un modelo gasto expansivo no eficiente. Que tiende a generar la salud como un bien de lujo. Incentivado por las características de sus establecimientos y las áreas de atención de consultas, oficinas administrativas y conspicuas figuras del deporte que se constituyen en su imagen.
El sistema sanitario se enfrenta a importantes desafíos, como el aumento de la esperanza de vida, el envejecimiento poblacional, la cronicidad de las enfermedades, el coste creciente de los tratamientos, la medicina personalizada, o distintas presiones económicas, políticas y sociales
La segunda ola es otra enfermedad:
Hacia el comienzo del año 2021 se cambió de ministro en plena pandemia, sin entender que estaba pasando ni explicando algo que estuvo mal, pero que debía ser contenido y trasparentado. Eso fue un retroceso para el sistema de salud por la falta de efectividad de respuesta. Dejando como alternativa un equipo de gobernanza fundamentalmente orientado a resolver un solo problema: las Vacunas y las campañas de vacunación. Parece un ministerio con menor capacidad de influencia para la generación de políticas articuladas.
Esta segunda ola, es una enfermedad más grave y mortal, las nuevas cepas del Covid y especialmente la cepa Manaos son más contagiosas y tienen capacidad de generar reinfecciones. Lo estamos viendo hoy, batiendo un récord de 41.070 casos en un día, con 78% de ocupación de las unidades de terapia intensiva. Un estudio de donantes de sangre en la ciudad de Manaos ha encontrado que 1 de cada 6 de los infectados con el coronavirus fueron reinfectados con la variante P.1. Los resultados fueron más altos de lo que los investigadores anticiparon y los encontrados en estudios de reinfecciones realizados en otros lugares.
La transmisibilidad de esta cepa es mayor, la carga viral en los más graves también, y parecería ser que se necesitan más anticuerpos para enfrentar la enfermedad.
La asociación combinada de obesidad, diabetes y/o Enfermedad Cardio Vascular con resultados graves de COVID-19 Manaos puede ser más fuerte en adultos que en personas mayores. La obesidad sola y combinada con Diabetes M y/o CVD tuvo más impacto en el riesgo de gravedad covid-19 que dm y/ o ECV en ambos grupos de edad.
El estudio también apoya una relación independiente de obesidad con resultados graves, incluyendo una asociación de respuesta dosis entre los grados de obesidad y la muerte en adultos. Obesidad tiene más peso en personas más jóvenes. Por ello alerto que tenemos que observar más cerca a los pacientes jóvenes con BMI entre 27-29.
Tengo algunas certezas, que las cosas no volverán a ser como antes, que tampoco esas, merecían llamarse normalidad. Porque lo vivido no era una normalidad. Era una locura segmentada y fragmentada, en la cual estábamos embarcados, sobrevivientes de la epidemia que había matado a todos los tontos.
Vimos y Veremos cambiar algunos hábitos: la pandemia fue la más fenomenal campaña planetaria de lavado de manos. Fue la más formidable carrera por descifrar el genoma viral. Por el desarrollo de vacunas, que acortó los tiempos de diez años a meses, mayor higiene personal, manejo de la calidad del aire en los hospitales, evitar aglomeraciones y lugares cerrados mal ventilados. Con un despliegue de la digitalización exponencial en el sistema de salud. Debiendo despertar un notorio crecimiento de la colaboración público – privada en ese orden (salarios, equipamientos, recaudación, etc) pero no se considera en políticas de estado, sino en intenciones de sometimiento y apropiación. Moderna tardó 42 días en tener un ARN mensajero candidato a vacuna después de que China publicase la secuencia genética completa del SARS-CoV-2. En comparación, se tarda una media de 10 años en desarrollar una vacuna convencional. Esto hace que el ARN mensajero sea ideal para desarrollar una inmunización rápida contra futuros virus pandémicos de rápida expansión.
Esta segunda ola además se modificó el cuadro clínico, que está requiriendo primero más atención o internaciones de pacientes moderados (más tiempos internados y sin respuestas inflamatorias definidas, sino que tienden aparecer terminada la segunda semana), la inflamación pulmonar más tardía, más complicaciones, más shock, más insuficiencia renal aguda, que extiende el periodo de observación activa y el distress respiratorio con una tendencia a la cronicidad frustrante y que no responde como lo hiciera en la primera etapa.
Los hospitales públicos y los sanatorios este año están nuevamente en tensión por el Covid, sin remanente de camas no Covid para responder a esa demanda retenida, lo que agrava progresivamente la situación, que se extenderá en el contexto más optimista hasta fin de Agosto (que se vacune 70% de los adultos susceptibles), pero más realista sería hasta fin de septiembre.
Siempre ponemos el pecho, los mismos, los sanitarios de a pie. Las peleas son ajenas.
No vivimos de los aplausos los integrantes del equipo de salud, porque nos moviliza la vocación, menos los cinco mil o seis mil, que nunca llegan, pero nos afecta la falta de reconocimiento real, el descanso, la mención, el respeto de los ciudadanos, esto se refleja en un constante empeoramiento de las condiciones de trabajo, nada cambió. Nada cambió para los políticos en cuanto a la importancia de la salud, del factor humano que atiende a los enfermos, las condiciones de trabajo, descanso y la remuneración, son más proclives a escuchar voces aliadas de los gremios de la educación y de camioneros, que los gremios de la sanidad, o de pensar en los médicos. Encima quedamos en el frente de otra pelea ajena, de conflicto de intereses. Entre las obras sociales y los gremios – las prepagas y sus cuotas, contra la idea de manejar los fondos de la salud, por parte del ala bonaerense, en un gobierno donde los que lo quieren hacer tienen antecedentes, que deberían impedirle ser funcionarios. El zorro, por más que esté adiestrado, no es conveniente colocarlo en el gallinero. El aumento de las prepagas es un indicador del índice de precios al consumidor, utilizado para medir la inflación. Si se le concede un aumento a las prepagas. Este se traduce en aumento del costo de la salud y por carácter transitivo de la inflación y su lifting. Es llamativo, que sobre este mismo rubro autorizan o no controlan el aumento del precio de los medicamentos, totalmente liberado luego de la salida del ministro. Así tenemos recaudación disminuida de la seguridad social por caída del empleo y de la caída del salario real con respecto a la inflación que afecta el financiamiento de prestadores.
Los representantes profesionales, los gremios, las sociedades científicas, los ministerios de salud, las carreras de especialistas, los formadores de médicos residentes están dejando pasar la oportunidad de mejorar las condiciones de trabajo, por ejemplo, que los profesionales tengan una carrera profesional, beneficios, una jubilación digna, una protección, mejorar las horas de trabajo, no para que sean menos, sino más repartidas. Formar los intensivistas, los emergentólogos, los enfermeros, los kinesiólogos, que se necesitan. Que los sistemas de salud aseguren sus camas, su disponibilidad, se consoliden redes de atención. Se solucione el problema de las empresas de salud, que desde el 2002 están postergando sus quiebras por una ley de emergencia sanitaria. Las casas de estudio forman profesionales para un ámbito que no existe, topándose con una realidad que los frustra.
Aparecieron los viejos vicios, las corrientes especulativas y los egoísmos, pérdida de valores, con apariciones de personas que fracasaron cuando les toco hacer, colmados de fracasos recientes que impulsarían silencios respetuosos, salieron a decir como tendrían que hacerse las cosas, hablando en todos los canales, sin haber revalidado su capacidad de gestión, ministros degradados, y mayoritariamente infectólogos que nunca gestionaron, que siempre atendieron HIV.
La Covid 19 dejó el aprendizaje contundente de la interrelación que existe entre la salud, empleo formal, la distribución del ingreso, el crecimiento económico, y el bienestar social, con los resultados sanitarios. El normal funcionamiento de la economía hace al progreso de una sociedad, requiere que sus habitantes, sus ciudadanos tengan educación, y acceso igualitario a la salud, su promoción y atención.
La salud es un bien público, que mejora la equidad social, a la vez la eficiencia en la economía, estas cosas serán los verdaderos multiplicadores de bienestar en la sociedad, de esa forma la salud es una inversión productiva, y construir ciudadanía en el marco de la valoración de los esfuerzos.
“La urgencia del largo plazo” no es un eslogan vacío o efectista, sino el llamado a pensar medidas impostergables que impactarán en el futuro deseado.
La Reforma del sistema de salud son una de las tantas urgencias que requieren del largo plazo, que no puede estar sometido a las tiranías de las mayorías circunstanciales, no en generar acuerdos sobre el rumbo colectivo.
Conclusión:
Tenemos una triste virtud de no aprender de los errores y enmendarlos, e insistir en dar peleas por causas perdidas, que nos conducen al fracaso. Estamos en una situación peor que otros países, con un índice de pobreza que empeoraba la posibilidad de cumplir con los confinamientos. Son momentos de alianzas positivas entre todas las fuerzas sociales, sectoriales, aumentar la velocidad de implementación de las decisiones. Enfrentarnos a la falta de equidad actual del planeta, con la asignación desigual del recurso. Abandonar la tendencia al aislamiento de la Argentina.
Se vislumbra un futuro muy esperanzador en cuanto a la innovación terapéutica para resolver necesidades no cubiertas, pero ello exige al sistema de salud una adaptación muy fuerte, que piense urgentemente en el largo plazo, los nuevos encargados de la gestión deben abandonar los prejuicios con los recorridos que afectan una gestión dinámica y flexible, explorar nuevas soluciones, encontrar en los ejes de la calidad, la accesibilidad, y las mejoras institucionales. Esta crisis ofrece una gran oportunidad para resetear el sistema de salud, disminuir la fragmentación, de tener un modelo de atención más integrado. Deben revisarse los sistemas de compras de medicamentos e insumos. Lograr que el factor humano profesional sea reconocido como estratégico y mejorar sustancialmente su remuneración. Disminuir el multiempleo. Colocar incentivos hacia carreras y especialidades donde hay carencias. Profesionalizar la gestión. Que exista evaluación objetiva de las tecnologías sanitarias. Revisar la cobertura del programa médico obligatorio. Implementar redes asistenciales. Impulsar la colaboración público – privada en un marco de confianza y transparencia. Mejorar la accesibilidad a los tratamientos y las drogas esenciales. Revisar el pool de riesgo de las obras sociales. Impulsar que los prepagos desarrollen planes asistenciales y modelos prestacionales.
Cuando el Covid se controle o desaparezca, seguirán estando los desafíos históricos de los sistemas de salud, de una sociedad envejecida y más demandante, las nuevas tecnologías costo incrementales, el tratamiento del cáncer, la posibilidad de tratar enfermedades que no tenían terapéutica, y las enfermedades huérfanas.
Gestión y Economía de la Salud 