Calidad y seguridad en tiempos de Coronavirus:diseña mejor, aprende más rápido

John Fitzsimons

Volume 33Issue 12021

Introducción

La mejora de la calidad de la atención médica (QI) implica diseñar, implementar y aprender sobre los cambios en el sistema necesarios para responder a las necesidades de salud dinámicas de una población.

Si bien el QI generalmente se lleva a cabo de manera electiva, no hay ninguna razón por la que la mentalidad, los conceptos y las herramientas de mejora y ciencia de la seguridad no se puedan aplicar a situaciones agudas o de emergencia. El objetivo de la actividad de mejora en un entorno de crisis debe ser garantizar y mejorar los mejores resultados posibles para los pacientes en sistemas sometidos a una presión aguda y, al mismo tiempo, imponer una carga mínima, o ninguna, adicional al personal sanitario sobrecargado. Las situaciones de emergencia revelan nuevos problemas que requieren nuevas soluciones que pueden, o no, funcionar según lo imaginado. La ciencia de la mejora favorece la generación de buenas ideas antes de probarlas, refinarlas y evaluarlas para un contexto particular.

La ciencia de la seguridad del paciente tiene muchas intervenciones desarrolladas para su uso en situaciones de emergencia y crisis y reconoce que el éxito proviene de la adaptación a condiciones variables [1]. Sabiendo que la seguridad surge de personas que actúan juntas en sistemas complejos y en movimiento, la ciencia de la seguridad se propone actuar sabiamente mejorando el trabajo en equipo y utilizando habilidades no técnicas como la comunicación, la gestión de riesgos y la resiliencia.

Estos dos campos trabajan juntos para implementar la mejora y la seguridad en escenarios cambiantes. A continuación se presentan algunos ejemplos de enfoques y herramientas clave que los equipos pueden encontrar útiles para lograr lo mejor para los pacientes y el personal durante la pandemia de COVID-19. La naturaleza de esta crisis exige nuevas formas de trabajar a un ritmo alarmante. Qi puede ayudarnos a aprender más rápido, pero aún así ser eficiente y basado en la evidencia en la toma de decisiones. También nos facilita fracasar mejor, aprendiendo de forma segura, a pequeña escala y a menor coste, sobre las ideas que no funcionan. Es probable que los organismos profesionales reconozcan cada vez más que, aunque la calidad y la seguridad siguen estando a la vanguardia de la intención, pueden verse comprometidas, y será necesario adaptar las formas habituales de desarrollar normas prácticas.

Ciencia de la mejora

La ciencia de la mejora se basa en teorías, como las articuladas por W. Edwards Deming, que ayudan a identificar las palancas de la mejora, incluida la naturaleza de los sistemas, la psicología del cambio, la comprensión de la variación en los procesos y su medición y cómo se descubren nuevos conocimientos [2]. Estas teorías se pueden utilizar para ver y analizar un sistema o problema, ver cómo el trabajo realmente sucede y comprender las creencias de todos los involucrados antes de considerar formas de mejorar.

Ciclos de aprendizaje rápidos

Este enfoque está en el corazón de todo el trabajo de mejora. Incluso en situaciones de crisis, es importante tener claro el propósito de cualquier esfuerzo de mejora y las estructuras y procesos existentes en juego en un sistema. Cuando un nuevo objetivo es claro, un método, como el Modelo de Mejora [3] (Fig. 1), puede ser utilizado para estructurar un enfoque refinando un objetivo, seleccionando medidas y generando ideas de cambio. Los ciclos iterativos de Plan-Do-Study-Act (PDSA) se utilizan para llevar a cabo pequeñas pruebas de cambio que ayudan a validar o aumentar la intervención (Fig. 2).

En los ciclos de aprendizaje rápido (RLC), el objetivo es aprender rápidamente con la menor interrupción posible del trabajo clínico. Esto se puede facilitar centrándose en un período corto, por ejemplo, probar una idea en algún lugar del sistema durante 30-60 minutos, observar y recopilar algunos datos, y luego dar retroalimentación inmediata sobre su viabilidad antes de planificar los próximos pasos. Una vez que un cambio se considera viable, entonces se pueden hacer pruebas rápidas a gran escala, seguidas de propagación a otras áreas si se considera beneficiosa.

El uso de la medición es fundamental para el éxito de los RLCs. El Modelo de Mejora nos desafía a identificar medidas objetivas que se utilizan para apoyar cualquier creencia de que un cambio está llevando a una mejora. Estas medidas pueden incluir el resultado deseado (por ejemplo, la reducción de la infección adquirida en el lugar de trabajo), así como las estructuras (por ejemplo, la disponibilidad de equipos de protección personal adecuados, EPP) y los procesos (por ejemplo, el uso correcto y el uso de EPP) que influyen en él. Es importante mantener la conciencia de la variación natural que se produce cuando un parámetro se mide repetidamente y protegerse contra la interpretación errónea de señales aleatorias como evidencia de mejora. Al igual que con otros aspectos de los RLCs, hay compensaciones entre la carga de una medición efectiva y la necesidad de apoyar el grado de creencia de que una mejora es real. Existen enfoques de medición que equilibran estas demandas, incluidos los gráficos de ejecución que se pueden configurar fácilmente utilizando papel o aplicaciones de TI básicas. Los gráficos de ejecución registran datos a lo largo del tiempo y con la adición de una línea mediana permiten la aplicación de reglas simples para interpretar visualmente la validez de las observaciones.

Además de la medición, existen varias herramientas clave que ayudan con los RLCs, una selección de las cuales se incluyen en el recuadro 1. Los enlaces que 4 000 adicionales proporcionan más orientación sobre estas y otras herramientas, así como información más detallada sobre la medición para su mejora.

Recuadro 1

Herramientas de mejora de la calidad que ayudan a generar ideas y guiar los esfuerzos

Asignación de procesos	Captura la secuencia de pasos de un proceso en un diagrama de flujo para admitir la comprensión compartida e identificar oportunidades de mejora. Nos permite ver cómo se está trabajando y luego diseñar cómo se podría hacer para lograr mejores resultados.
Diagrama de espina de pescado también conocido como diagrama de causa y efecto	Muestra las distintas entradas que afectan a un resultado determinado. Por lo general, se exploran bajo los siguientes epígrafes: Materiales, Métodos, Equipo, Medio Ambiente y Personas, y se pueden utilizar para analizar el proceso.
Cinco porqués	Dirige un buen cuestionamiento al reconocer que la primera explicación rara vez es la correcta. Este enfoque se puede utilizar a medida que se identifican los problemas con las herramientas anteriores.
Diagrama de controladores	Una herramienta estratégica que funciona desglosando los factores críticos y las acciones de un objetivo e identificando actividades de apoyo y proporcionando una teoría del cambio.
	Estas y otras herramientas de QI están disponibles en:
QI Toolkit, Ejecutivo de Servicios de Salud, Irlanda	www.hse.ie/eng/about/who/qid/nationalsafetyprogrammes/national-quality-improvement-toolkit.html
Instituto para la Mejora de la Salud (IHI)	www.ihi.org/resources/Pages/Tools/Quality-Improvement-Essentials-Toolkit.aspx
East London NHS Foundation Trust	https://qi.elft.nhs.uk/resources/improvement-tools/
Zona de Mejora de la Calidad, Turas, NHS Education Scotland	https://learn.nes.nhs.scot/1262/quality-improvement-zone/qi-tools

Ciencia del comportamiento

Toda mejora requiere que los individuos y los grupos cambien su comportamiento. Hay varios recursos para ayudar a mover el comportamiento en la dirección deseada.

Los mejoradores están familiarizados con el concepto de «hacer que sea fácil hacer lo correcto» y la importancia de la motivación al ganar «corazones y mentes». El Modelo de Comportamiento de Fogg(Fig. 2)reconoce estos elementos y destaca la importancia de usar las indicaciones adecuadamente para ayudar a recordar y alentar a las personas a actuar de la manera prevista y enfatizando que un buen diseño (siendo fácil de hacer) reduce la cantidad de motivación e indicaciones requeridas. La combinación de estos elementos es necesaria para diseñar nuevos sistemas que garanticen que los comportamientos críticos, como el lavado de manos o el uso de equipos de protección personal (EPP), se adopten de forma fiable.

Otro excelente recurso de ciencia del comportamiento es el libro blanco del Marco de Psicología del Cambio del Instituto para la Mejora de la Salud (IHI) [4]. Este documento reconoce que todo cambio requiere poder (agencia) para tomar decisiones de comportamiento y coraje para actuar. También considera cinco dominios de práctica necesarios para lograr y sostener el cambio, incluida la distribución de energía y la necesidad de co-diseño y coproducción. Sin embargo, en situaciones de crisis es posible que estas características deban adaptarse, siempre que sea posible, es aún más probable que la mejora tenga éxito y se mantenga si se concibe y se entrega en asociación.

Por último, una reciente publicación del Instituto de Investigación Económica y Social (ESRI) en Irlanda es rica en ideas basadas en la evidencia sobre cómo lograr los cambios de comportamiento público y organizacional necesarios para hacer frente a la pandemia de COVID-19 [5]. Los temas de comportamiento incluyen el lavado de manos, el contacto facial, el aislamiento social y el comportamiento de espíritu público, la lucha contra los comportamientos indeseables, la comunicación de crisis y la percepción de riesgos.

Estándares de atención de crisis

Qi se basa en la claridad de saber lo que es la calidad. En una situación de crisis, es posible que no sea posible cumplir con los estándares de calidad de los tiempos normales, por lo que se requiere una orientación ética y operativa para adaptarse a los nuevos escenarios. El concepto de estándares de atención de crisis (CSC) es un ejemplo de cómo aplicar un conjunto de principios para ayudar a crear una definición situacional de la calidad [6]. Estos principios incluyen la equidad, el deber de cuidar, el deber de administrar los recursos, la transparencia, la coherencia, la proporcionalidad y la rendición de cuentas. Abordar cuestiones como la administración de los recursos puede dirigir nuevos esfuerzos de QI para evitar el racionamiento de cuidados críticos u otras intervenciones escasas a través de una mejor preparación, conservación, sustitución, adaptación o reutilización de las instalaciones existentes [7].

Ciencia de la seguridad del paciente

La ciencia de la seguridad del paciente también se basa en una amplia base de teorías que se están integrando cada vez más en enfoques como el modelo de la Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente (SEIPS) [8]. El modelo SEIPS reconoce que la seguridad surge de las múltiples interacciones entre personas, tareas y entornos físicos, así como de las características y culturas organizacionales. A continuación se presentan algunos ejemplos específicos de intervenciones extraídas de la ciencia de la seguridad que son más eficaces cuando forman parte de un sistema de seguridad.

Trabajo en equipo y factores humanos

La atención médica moderna es un deporte de equipo, y muchos profesionales tienen experiencia de trabajar durante largos períodos en equipos efectivos para ofrecer servicios complejos. Sin embargo, las situaciones de crisis ven la creación de nuevos equipos y el desempeño a un alto nivel en poco tiempo. Esto nos pide que identifiquemos las habilidades críticas y enseñables necesarias para que los equipos de atención médica trabajen de manera efectiva. Sobre la base del trabajo de las fuerzas armadas y la aviación, la gestión de recursos de crisis (CRM) se propone como un medio de formación de equipos de alto rendimiento, y hay muchos excelentes recursos y programas específicos de atención sanitaria disponibles [9] [10], [11]. Los objetivos de CRM son, dentro de un entorno de equipo, garantizar la claridad en torno al rol y el liderazgo mientras se centran en habilidades no técnicas esenciales como la comunicación, la conciencia de la situación compartida y la creación de seguridad psicológica (la confianza y la seguridad para hablar).

reuniones breves de equipos.

Los grupos utilizan muchos de los comportamientos destacados anteriormente en el establecimiento de breves reuniones de equipo (<15 min). Estas reuniones revisan el desempeño, crean conciencia compartida de la situación y anticipan los problemas en el período de tiempo antes de la próxima reunión. Esencial para el grupo es la idea de una jerarquía aplanada donde la opinión de todos los presentes es igualmente valorada, escuchada y utilizada para resolver problemas y mitigar daños potenciales [12]. En situaciones de crisis, los grupos ayudan a los equipos a mantenerse conectados y permiten que los temas se compartan abiertamente y se discutan, de modo que se puedan identificar los desafíos futuros y planificar las intervenciones en previsión de que ocurran.

Revisión después de la acción

La revisión después de la acción (AAR) es otra actividad que mejora los buenos comportamientos del equipo al proporcionar un medio estructurado para aprender de cualquier evento. AAR utiliza un modelo de cuatro preguntas [13] para crear un modelo compartido de una situación que puede utilizarse para extraer lecciones. Las cuatro preguntas que deben responder todos los miembros del equipo, de nuevo con una jerarquía aplanada, son las siguientes:

1. ¿Qué esperábamos que iba a pasar?
2. ¿Qué ha pasado?
3. ¿Por qué hubo una diferencia?
4. ¿Qué podemos aprender o hacer de manera diferente?

AAR se puede utilizar para pequeñas tareas, así como eventos con resultados positivos para garantizar el aprendizaje.

conclusión

La perfección es enemiga de lo bueno cuando se trata de la gestión de emergencias. La velocidad triunfa sobre la perfección. Y el problema en la sociedad que tenemos en este momento es que todo el mundo tiene miedo de equivocarse. Todo el mundo tiene miedo de la consecuencia del error, pero el mayor error es no moverse, el mayor error es quedar paralizado por el miedo al fracaso.

El Dr. Mike Ryan, Director Ejecutivo del Programa de Emergencias Sanitarias de la OMS, ha hablando de la necesidad de una acción internacional rápida ante la crisis del COVID-19 el 13 de marzo de 2020.

La cita anterior pone de relieve la necesidad de actuar en la crisis actual. La pandemia de COVID-19 crea un nuevo paradigma en el que las viejas reglas de compromiso ya no son válidas. Muchos miembros del personal de atención médica tienen experiencia en QI y capacitación en seguridad del paciente que ahora se puede utilizar para responder a los nuevos desafíos. Esta selección de ideas muestra cómo el QI y el pensamiento de seguridad del paciente pueden apoyar buenas decisiones y decisiones, de manera oportuna, al diseñar e implementar nuevos patrones de trabajo, particularmente a nivel de equipo, sala, servicio comunitario y hospital.

Por último, existe una necesidad real de cuidarnos a nosotros mismos y a los demás en este momento, no solo físicamente, sino también psicológica y emocionalmente. La calidad y la seguridad son características de la bondad y de destacar, y compartir y celebrar buenas prácticas es importante para reforzar la resiliencia personal y del equipo. Ahora, más que nunca, debemos tratarnos unos a otros con amabilidad y respeto para que podamos cuidar a muchos lo más posible en el tiempo que tenemos por delante.