Diplomatura en seguridad de pacientes: ¿Cómo valorar la seguridad en las evaluaciones económicas del cuidado de la salud?

DIPLOMATURA EN SEGURIDAD DE PACIENTES UNIVERSIDAD ISALUD.

Junto con Fabián Vítolo dirigimos la diplomatura en seguridad de pacientes y atención centrada en la persona de la Universidad ISALUD, este año es la sexta edición consecutiva, de la cual estamos muy orgullosos, pretendemos mejorar año tras año, revisando lo que entregamos y escuchamos las respuestas de los participantes. Esta preocupación que tenemos radica en tratar de instalar este tema en los ámbitos más importantes del cuidado de la salud en Argentina y de la acreditación de las instituciones, actuando sobre los distintos colectivos organizacionales, las gerencias médicas, las prepagas, las obras sociales, las clínicas, los hospitales públicos, las secretarías de salud, es que invitamos a las personas más destacadas a participar con nosotros y de establecimientos de muy reconocida reputación, para que expongan sus experiencias y difundan sus resultados, produciendo una amplitud de miradas. Nuestra responsabilidad es mantener actualizado un acervo bibliográfico y el material pedagógico, que tiene la intención de generar un panorama amplio de consulta, ver los movimientos internacionales y nacionales hacia la calidad de atención, la seguridad 2.0, como hacer las cosas de la mejor forma, disminuir la variabilidad y eliminando los desperdicios. Apostar a la calidad de atención. La calidad es inversión, es buen negocio. Una contribución a la mejora del sistema de salud. Estas próximas diez semanas tendremos un artículo de seguridad de pacientes por semana, hasta octubre para todos los suscriptores del blog. En esta entrega tomaré para comentar artículos sobre la evaluación económica de la seguridad de los pacientes, porque se instalan para que no ocurran los eventos, entonces en muchos momentos es un intangible. La seguridad implica la reducción de los riesgos. Cumplir normas y procedimientos.

Concluyendo, no hay un «estándar de oro» para la valoración de la seguridad: hay muchos enfoques diferentes para los métodos de investigación, el diseño de encuestas, los sesgos y el contexto en la literatura. Además, dada la cantidad de cuestiones sin resolver, muchos aspectos de la valoración de la seguridad aún no se entienden completamente. Lo que esto demuestra es que queda mucho trabajo por hacer en metodologías para la valoración de la seguridad, teórica y empíricamente. De esa manera, puede ser capaz de trabajar hacia algo más parecido a un «estándar de oro» para la valoración de la seguridad, que es especialmente relevante en el campo de la economía de la salud y las evaluaciones económicas que abordan cuestiones relacionadas con la salud. Invertir en esta importante área, por lo tanto, parece ser una apuesta segura.

Formas de evaluación económica 1

Las formas específicas de análisis reflejan diferentes enfoques para evaluar las consecuencias de las intervenciones de salud. Las consecuencias para la salud se pueden estimar a partir de un solo estudio analítico (experimental o no experimental), una síntesis de estudios, modelos matemáticos o una combinación de modelos e información del estudio.

  • El análisis de las consecuencias de los costos examina los costos y las consecuencias sin intentar aislar una sola consecuencia o agregar las consecuencias en una sola medida
  • Análisis de minimización de costos (CMA): las consecuencias de las intervenciones comparadas deben ser equivalentes y solo se comparan los costos relativos.
  • El análisis de rentabilidad (CEA) mide las consecuencias en unidades naturales, como los años de vida ganados, los días de discapacidad evitados o los casos detectados. En una variante de CEA, a menudo llamada análisis de costo-utilidad, las consecuencias se miden en términos de medidas de salud basadas en preferencias, como años de vida ajustados por calidad o años de vida ajustados por discapacidad.
  • Análisis de costo-beneficio: las consecuencias se valoran en unidades monetarias.

Los lectores deben ser conscientes de que una evaluación económica puede denominarse “análisis de costo-efectividad” o “análisis de costo-beneficio” incluso si no se adhiere estrictamente a las definiciones anteriores. También pueden existir varias formas dentro de una sola evaluación. Las diferentes formas de análisis proporcionan ventajas o desventajas únicas para la toma de decisiones. La declaración de Normas Consolidadas de Informes de Evaluación Económica de la Salud (CHEERS) se puede utilizar con cualquier forma de evaluación económica.

Investigaciones recientes se han centrado en las infecciones asociadas a la atención médica (HAI, por sus, por sus graves 1 Cassini et al. (2016) encontraron que seis tipos de HAI13 ocurren 2,6 millones de veces en los países de la Unión Europea (UE) cada año. Esto genera una carga de enfermedad anual de 2,5 millones de AVAD. Los autores estiman que la carga de enfermedad acumulada (a lo largo de la vida) de las IES de un año es de 501 AVAD por cada 100 000 habitantes, lo que se suma a 2,23 millones de AVAD en función de la población actual de la UE. La aplicación de una tasa de descuento del 3,5% desinfla esta carga de por vida a poco más de 1,3 millones de AVAD. Más recientemente, la carga sanitaria anual de cinco tipos de AVA14 se estimó en 1,47 millones de AVAD en toda la UE. Esto supera la carga combinada de 31 enfermedades infecciosas en Europa, incluidas la gripe, la tuberculosis y el VIH/sida. La carga agregada más alta también fue ejercida por pulmonía, infecciones de la corriente de sangre e infecciones de vías urinarias (Zacher y otros 2019). Las IES resistentes a los antimicrobianos generan una carga desproporcionada. Cassini et al. (2019) estudiaron la carga de todas las infecciones resistentes en toda Europa. Encontraron que 426 277 al año (o 63,5%) de las infecciones resistentes estaban asociadas a la asistencia sanitaria y que este subconjunto era responsable del 72 % de las muertes y del 75 % de los AVAD de todas las infecciones, lo que equivale a un total de 645 000 AVAD al año, según la población de la UE de 2015. Esto equivale aproximadamente a la carga combinada de gripe y tuberculosis en los países pertinentes (Cassini et al. 2018). Crece el interés por los efectos de los eventos adversos en la calidad de vida (CV) posterior de los pacientes. Los investigadores del Imperial College de Londres están examinando el efecto de nueve lapsos de seguridad durante la cirugía de reemplazo articular en la CV reportada por el paciente.15

El análisis provisional sugiere que los pacientes que experimentan uno o más lapsos de seguridad durante su ingreso informan, en promedio, una mejora 0.07 menor en el índice EQ-5D en comparación con el promedio. Esto sugiere que el coste de estos lapsos a los pacientes sea una reducción 15-20% en QoL (Kristensen 2020). 16 Extendidos sobre la vida útil restante de los pacientes comunes típicos del reemplazo, el coste incremental de estos lapsos de seguridad es 1,4 QALYs cada uno.17 Sepsis necesitan ser prevenidas y ser manejadas mejor cuando ocurre la sepsia, la respuesta inflamatoria del cuerpo a la infección, está entre las causas mas comunes de la muerte inhóspita y de la mayoría de las condiciones costosas a tratar (Liu y otros 2014; Torio y Moore 2006).

La carga mundial de la atención insegura sigue siendo significativa y puede compararse con la del VIH/SIDA Las pruebas recientes confirman que ciertos tipos de daños representan los mayores costos sanitarios y financieros. Anand, Kranker y Chen (2019) estimaron los costos de la atención hospitalaria insegura en los Estados Unidos utilizando datos de pacientes hospitalizados que capturan el 90% de las altas en 12 estados. Centrándose en 9 tipos comunes de eventos adversos,9 calcularon el costo del tratamiento hospitalario adicional durante el ingreso, así como cualquier ingreso posterior dentro de los 90 días.10 En conjunto, los 9 eventos generaron un costo adicional de USD 2.8 mil millones por año en los 12 estados. Los lapsos más costosos en conjunto fueron las infecciones del tracto urinario adquiridas en el hospital (ITU) que representaron más de USD 2 mil millones o el 70% de los costos adicionales ejercidos por los 9 eventos, seguidos por el TEV, que representa USD 471 millones, o el 16% del costo total. Esto fue principalmente una función de la incidencia comparativamente alta de estos dos eventos, ya que la duración adicional de la estancia y otros costos que ejercieron fueron modestos. Estos hallazgos ponen de relieve que la reducción del costo agregado del daño debe centrarse en los lapsos «mundanos» pero comunes. Duckett y Jorm (2018) encontraron que el costo agregado de las complicaciones hospitalarias, incluidos los eventos adversos como la IES y las ADE, representa el 13% del gasto de los hospitales públicos en Australia. Las tasas variaron significativamente entre hospitales, incluso cuando se tiene en cuenta la complejidad del paciente (case mix). Los autores estimaron que si todos los hospitales de la muestra redujeron su tasa de complicaciones a la del percentil 10, 250.000 pacientes podrían evitar daños al año. Esto liberaría camas y recursos por valor de AUD 1.5 mil millones y permitiría que aproximadamente otros 300,000 pacientes sean tratados cada año. Los errores de medicación y los consiguientes eventos adversos de los fármacos (ADE) siguen siendo frecuentes y costosos. Un estudio de 2020 estima que más de 237 millones de errores de medicación ocurren en Inglaterra cada año, con 66 millones (27,8%) resultando en daño moderado o severo. Más del 5% de todas las hospitalizaciones son el resultado de ADE de atención primaria. El coste anual del tratamiento de las ADE consideradas «definitivamente y probablemente evitables» en todos los sectores sanitarios de Inglaterra es de 840 millones de libras esterlinas (aproximadamente 924 millones de dólares estadounidenses) o el 0,7 % del gasto sanitario (Elliott et al. 2020). 11 La carga de morbilidad y su impacto en la calidad de vida son considerables La investigación se está desplazando hacia la medición del daño de los pacientes en términos de su impacto en la calidad de vida (CDV) relacionada con la salud. Jha et al. (2013) estimaron que siete tipos de daño adquirido en el hospital 12 representaban alrededor de 23 millones de AVAD por año en todo el mundo, con más de dos tercios (15,4 millones de AVAD) en los PIC. La carga mundial de morbilidad derivada de todos los tipos de daño se estimó recientemente en 64 millones de AVAD (Figura 1), lo que supone una carga de atención insegura en la misma liga que las lesiones causadas por accidentes de tráfico o las principales enfermedades infecciosas (Jai, 2018).

La sepsis puede ser subdiagnosticada y no ha sido fácil obtener datos precisos sobre su incidencia, carga de enfermedad y costos. En los Estados Unidos, el costo total del tratamiento de la sepsis supera los USD 60 mil millones cada año. El aproximadamente 60% de los pacientes tratados para el shock séptico mueren en el plazo de 6 meses, y la sepsis adquirida en el hospital se asocia a un mayor riesgo de mortalidad (Buchman y otros 2020).

A nivel mundial, se estima que cada año se producen 49 millones de casos de sepsis y 11 millones de muertes relacionadas con la sepsis.

Este último representa alrededor del 20% de todas las muertes, con la carga más alta experimentada por los PMIC. Sin embargo, las tasas de incidencia y mortalidad han caído un 37% y un 53% respectivamente desde 1990 (Rudd et al. 2020). Rudd et al (2020) no identificaron qué proporción de casos provienen de causas iatrogénicas.

La investigación anterior en los Estados Unidos, sin embargo, ha estimado que tanto como el 37% de casos de la sepsis están asociados al cuidado médico (página, Donnelly, y Wang 2015) y que 1 en 4 infecciones quirúrgicas del sitio se dice para convertirse en sepsis (Haque y otros 2018). Esto sugiere que, a nivel mundial, más de 3 millones de muertes relacionadas con la sepsis pueden originarse en cuidados inseguros cada año.18

Más del 12% del gasto nacional en salud se consume mediante la gestión del daño de la atención insegura https://www.oecd.org/health/health-systems/Economics-of-Patient-Safety-October-2020.pdf

 Los informes anteriores de la OCDE que exploraban la economía de la seguridad del paciente proporcionaban estimaciones de costos para entornos específicos: atención aguda/hospitalaria, atención primaria/comunitaria/ambulatoria y atención a largo plazo (LTC). En la atención aguda, los fallos de seguridad más dañinos fueron infecciones, TE VTE, eventos adversos de medicamentos, caídas y úlceras por presión. Las secuelas principales eran muerte prematura y morbilidad adicional que requería la admisión prolongada, la re-admisión, y/o el cuidado no-agudo adicional. El hallazgo principal fue que, en un país típico de la OCDE, aproximadamente el 15% del gasto hospitalario se consumió al tratar los efectos del daño adquirido en el hospital (Slawomirski, Auraaen y Klazinga 2017). La cifra del 15% incluye los cuidados adicionales durante el ingreso en el que se produjo el fallo de seguridad.

Excluye algunos costos desconocidos, tales como:

(1) atención de seguimiento adicional requerida en el entorno no agudo;

(2) reingresos consiguientes del hospital, y

(3) casos donde el acontecimiento adverso dio lugar a una nueva diagnosis principal y por lo tanto a la «nueva» admisión (e.g. una caída del hospitalizado dando por resultado una fractura).

En el entorno comunitario (atención primaria / ambulatoria), la mayoría del daño al paciente proviene de eventos adversos de medicamentos y diagnóstico y tratamiento incorrectos o retrasados. Los pacientes dañados experimentan típicamente morbosidad temporal que requiere cuidado adicional o, en algunos casos, admisión al hospital.

Los modelos anteriores sugerían que alrededor del 4% del gasto de los pacientes hospitalizados podía atribuirse a admisiones innecesarias para 5 condiciones que pueden ser gestionadas en el entorno comunitario. La literatura sugiere que los eventos adversos de los medicamentos pueden explicar hasta el 4% de la capacidad hospitalaria y el 3,6% de los ingresos hospitalarios (Auraaen, Klazinga y Slawomirski 2018). Los costos directos desconocidos de la atención insegura en el entorno de la comunidad incluyen las admisiones resultantes de fallas de seguridad además de las cinco condiciones examinadas anteriormente, y los costos de la atención no aguda adicional. En este contexto, una proporción considerable de los daños (hasta el 80%) se puede prevenir con el conocimiento y la tecnología existentes (Auraaen, Klazinga y Slawomirski 2018).

los eventos adversos más comunes incluyen úlceras por presión, caídas, eventos adversos de medicamentos, desnutrición e infección. Estos a veces pueden resultar en la muerte (como se ve con las infecciones de covid-19), pero por lo general causan morbilidad adicional que requiere atención adicional en el centro o un ingreso hospitalario. Los ingresos hospitalarios por LTC representan alrededor del 6,25% del gasto hospitalario en los países de la OCDE, y el 40% de estos se consideran prevenibles. El costo de las úlceras por presión se estima entre el 2 y el 4% del gasto total en salud (de Bienassis, Llena-Nozal y Klazinga 2020).

No se conocen los efectos de la malnutrición y los costos de los daños sufridos a nivel de las instalaciones, pero es probable que sean modestos en comparación con los costos de las admisiones. En los tres informes anteriores de la OCDE se utilizaron varios denominadores para estimar los costos directos de los daños. En este caso, los resultados se han re-calculado utilizando un denominador común de todo el gasto anual en salud según lo informado a la base de datos de estadísticas de la OCDE. El costo directo de la atención insegura en los sistemas de salud de los países desarrollados se estima en 12,6% del gasto en salud, de los cuales 5,4% corresponde a la atención aguda, 3,3% a la atención primaria y 3,9% a la LTC (Figura 2 y Apéndice 1). Esto equivale a aproximadamente USD 878 mil millones (PPA 2018) en los países miembros de la OCDE cada año, o alrededor del 1,4% de su PIB combinado.22,23

Excluir el daño desconocido reduce esto al 10,5% del gasto en salud (USD 732 mil millones o 1,2% del PIB).

Tener en cuenta la previsibilidad reduce el costo directo al 8,7% del gasto total en salud.24 En otras palabras, los países de la OCDE gastan alrededor de USD 606 mil millones al año para tratar a pacientes dañados por fallas de seguridad evitables. Esto equivale a poco más del 1% de su producción económica combinada. Supera el gasto sanitario anual de Japón y la totalidad del PIB de Bélgica.

Lo que es más importante, representa un costo de oportunidad considerable, ya que los escasos recursos se desvían de otras áreas importantes de la salud y el gasto social para manejar un problema prevenible.

Comentarios:

Los eventos adversos vinculados a la seguridad de pacientes en los países desarrollados continúan en un nivel similar a las evaluaciones que comenzaron con la era de seguridad de pacientes, generan un costo de oportunidad que es irreparable para la sociedad organizada 1,1 % PIB, esto interpela nuestro compromiso y encontrar explicaciones para aplicar soluciones. Entiendo que hay que hacer acciones más intensas, continuas, longitudinales, en la dirección de los establecimientos, profesionalizar áreas de calidad, sistemas de información, ampliar las acciones capacitación, entrenamiento, gestión de competencias, disminuir la variabilidad, impulsar la cirugía mínimamente invasiva, el diagnóstico de prevención, los bundles de asistencia respiratoria mecánica y bacteriemia zero, uso racional de los antibióticos, rotación de los pacientes, mejora de las superficies y confort hospitalarios, identificar a los pacientes. permitir el acceso a estos recursos a los hospitales especialmente los públicos. Instruir a los pacientes los familiares. Incluir en la currícula de medicina y enfermería muy fuertemente la seguridad de pacientes y las estrategias comunicacionales de los profesionales.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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