A 18 meses del comienzo de la pandemia, llegamos con las campañas de vacunación al planteo de vacunar a los adolescentes, entre 12 y 18 años, y luego nos quedarán los niños entre 6 meses y doce años. Por el momento el próximo mes tenemos que instalar este tema y aprobarlo. Primero en preponderancia por el riesgo y luego plantear el resto.
En las próximas dos semanas se liberarán los vacunatorios para administrar vacunas en los pacientes más de 18 con turnos, y también plantearemos como evitar la epidemia delta entre los no vacunados. Argentina debe completar la vacunación pendiente con Sputnik componente 2 para ello tendría que recurrir a la vacuna heteróloga chino canadiense también vectorizada con AD 5, que podría reemplazar las Sputnik y cubrir a los que están esperando completar el esquema.
Volcare para proponer información un artículo publicado el 21 de Julio denominado:
La expresión “Cruzar el rubicón” se refiere a encontrarse en una situación complicada de la que no se puede volver atrás, solo seguir adelante. Se trata de una frase utilizada para describir aquellas situaciones donde hemos tomado una decisión definitiva con consecuencias irreversibles.
Crossing the Rubicon: a Fine Line between Waiting and Vaccinating Adolescents against COVID-19
Los pros de la vacunación
Hay muchos argumentos para vacunar a los adolescentes contra el COVID-19, para quienes ya se dispone de una vacuna inmunogénica y eficaz. En primer lugar, está la protección directa que ofrece la vacunación. La mayoría de los países con programas de inmunización contra el COVID-19 establecidos están vacunando a adultos a partir de 18 años y algunos a partir de 16 años. Los argumentos para vacunar a los adolescentes son esencialmente los mismos que para vacunar a los adultos jóvenes en que el riesgo de COVID-19 y enfermedades graves no se detiene por debajo de cierta edad. Asimismo, es probable que la mayoría de las comorbilidades definidas dentro de los grupos de riesgo prioritarios para vacunar a adultos también se apliquen a adolescentes. Aunque su riesgo general sigue siendo muy bajo, los adolescentes aún pueden desarrollar COVID-19 grave y requerir hospitalización, especialmente si tienen comorbilidades subyacentes.15, y casi todas las muertes infantiles en los países de ingresos altos se han producido en adolescentes en lugar de en niños más pequeños16. De aquellos que se recuperan de su infección aguda, también, una pequeña proporción puede desarrollar síntomas persistentes y prolongados8, incluyendo la encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (ME/CFS), al igual que con otros virus respiratorios17. Mientras que significativamente menos común en adolescentes y niños pequeños que en adultos8, la condición comúnmente denominada ‘COVID largo’, ‘larga distancia’, ‘Síndrome covid post-agudo’ aún no tiene una definición de caso consensuada, lo que hace que el riesgo, la carga y los resultados sean difíciles de definir en cualquier grupo de edad.18.Además, una complicación inesperada de la infección por SARS-CoV-2 en niños fue la aparición del Síndrome Inflamatorio Multisistémica Pediátrico (PIMS-TS), un síndrome hiperinflamatorio asociado temporalmente con el SARS-CoV-2, con características de la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de shock tóxico, y también conocido como Síndrome Inflamatorio Multisistés en Niños (MIS-C)19 PIMS-TS ocurre 2-4 semanas después de la exposición al SARS-CoV-219, y un estudio que utiliza casos en los Estados Unidos estima una incidencia de 316 por millón de infecciones por SARS-CoV-2 (3/10.000 o 0,03%) en personas de 0 a 20 años de edad, incluyendo 197 por millón de infecciones por SARS-CoV-2 (2/10.000 o 0,02%) entre los niños de 11 a 15 años20. Los niños con PIMS-TS presentan típicamente con fiebre y características del choque circulatorio con la implicación cardiaca, los síntomas gastrointestinales y los marcadores elevados de la inflamación19,21. Las complicaciones incluyen disfunción cardíaca, shock, miocarditis, dilatación de la arteria coronaria o aneurisma, y lesión renal aguda, con más de la mitad de los niños que requieren ingreso en cuidados intensivos pediátricos, y una tasa de letalidad general de 1-2%19,21. Por lo tanto, vacunar a los adolescentes reduciría potencialmente el riesgo de COVID-19 y PIMS-TS, lo que resultaría en menos hospitalizaciones, ingresos en cuidados intensivos, casos largos de COVID y muerte, aunque las cifras necesarias para vacunar para prevenir estos resultados raros en adolescentes probablemente serían muy grandes y asume que aquellos que están en mayor riesgo de enfermedad tendrán la vacuna cuando se les ofrezca.Además de la protección directa, hay beneficios indirectos adicionales de vacunar a los adolescentes. Cada vez hay más pruebas de que tanto las vacunas contra el ARNm como las de covid-19 del vector del virus no solo protegen contra enfermedades graves, sino que también previenen infecciones asintomáticas. Un estudio reciente del Reino Unido, por ejemplo, encontró que los adultos que se infectan 3 semanas después de recibir una dosis de la vacuna de Pfizer-BioNTech o AstraZeneca tenían entre un 38% y un 49% menos de probabilidades de transmitir el virus a sus contactos domésticos que aquellos que no estaban vacunados.22. Por lo tanto, la vacunación de los adolescentes los haría menos propensos a transmitir el virus a quienes los rodean, en la escuela, en el hogar y en la comunidad en general, incluidos los niños y adultos no vacunados, así como las personas clínicamente extremadamente vulnerables que pueden no estar adecuadamente protegidas por la vacunación, como los inmunodeprimidos. La vacunación de los adolescentes también reduciría la interrupción de su educación, al protegerlos individualmente contra la enfermedad y sus compañeros de clase de infectarse, reduciendo así el riesgo de brotes escolares y eliminando la necesidad de burbujas, clases y grupos de años para autoaislarse. Esta estrategia también proporcionaría a los padres la seguridad de que sus hijos están seguros para asistir a la escuela y les permitiría planificar su trabajo sin preocupaciones por tener que tomarse un tiempo fuera del trabajo cuando su hijo tiene que autoaislarse debido al COVID-19 o porque estuvieron en contacto con un caso dentro o fuera de la escuela.Dado que la mayoría de los países con programas de inmunización contra la COVID-19 establecidos ya han adquirido grandes volúmenes de vacunas contra la COVID-19, es probable que también se logre fácilmente agregar adolescentes a un programa continuo. Muchos países, incluido el Reino Unido, han establecido programas de inmunización en las escuelas que podrían adaptarse fácilmente para vacunar a los adolescentes en la escuela, lo que también lograría una mayor aceptación de la vacuna que los programas de inmunización basados en la atención primaria.23.
Los contras contra la vacunación
Sin embargo, hay varias razones para no apresurarse a extender la vacunación contra el COVID-19 para los adolescentes, al menos, no por ahora. Lo primero y más importante es dar tiempo para la evaluación formal de la seguridad posterior a la comercialización de las vacunas disponibles después de la implementación masiva en adultos más jóvenes y, cuando se implemente, en adolescentes. Recientemente se descubrió que la vacuna contra el COVID-19 con vector adenoviral ChAdOx1-S/nCoV-19 (AstraZeneca), por ejemplo, estaba asociada con un síndrome de trombosis y trombocitopenia (VITT) inducido por la vacuna rara pero grave en adultos más jóvenes después de su primera dosis.24, lo que llevó a la interrupción de los ensayos clínicos con la misma vacuna en adolescentes25. También se han planteado preocupaciones de seguridad similares con otra vacuna de vector adenoviral, Ad26.COV.2.S (Janssen/Johnson & Johnson)26. Más recientemente, se ha informado de que ambas vacunas de ARNm (Pfizer y Moderna) causan miocarditis aguda después de la segunda dosis, y principalmente en adultos jóvenes y adolescentes que, en algunos casos, fue lo suficientemente grave como para justificar la hospitalización y, en raras ocasiones, el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.27.Dado el muy bajo riesgo de enfermedad grave o muerte por COVID-19 en adolescentes, es necesario considerar que los eventos adversos raros pero potencialmente graves después de la vacunación contra COVID-19 podrían superar el riesgo-beneficios de vacunar a los adolescentes, incluso en aquellos con comorbilidades, que también se recuperan invariablemente sin incidentes después de desarrollar COVID-1928. En un estudio reciente de EE.UU. de adolescentes hospitalizados principalmente por COVID-19 durante los primeros 3 meses de 2021, la tasa de hospitalización semanal fue de solo 0,6-2,1 por cada 100.000 adolescentes: el 70% tenía una comorbilidad subyacente y, mientras que el 31% estaba ingresado en una unidad de cuidados intensivos, solo el 5% requería ventilación mecánica y ninguno murió15. Del mismo modo, a diferencia de muchos de los estudios anteriores con graves fallas metodológicas que informaron altas tasas de COVID largo18, estudios más recientes con inclusión de grupos de control apropiados han indicado que los resultados de COVID-19 en niños son similares a otras enfermedades virales respiratorias, con solo una pequeña minoría reportando síntomas persistentes más allá de ocho semanas8. Además, si bien el vínculo epidemiológico entre la infección por SARS-CoV-2 y el PIMS-TS en los niños sigue fortaleciéndose, se estima que el riesgo de esta rara complicación es extremadamente bajo.20, y, con un mejor reconocimiento de la condición, de su curso clínico y de la disponibilidad de tratamientos eficaces, el pronóstico para PIMS-TS sigue siendo muy favorable29.Otra consideración importante antes de recomendar la vacunación de los adolescentes es el posible impacto indirecto del actual programa de inmunización contra la COVID-19 en adultos en los casos en niños. En Israel, por ejemplo, el rápido y exitoso despliegue de la vacuna de Pfizer-BioNTech en adultos condujo a una rápida reducción de los casos, inicialmente entre adultos, pero pronto seguida de disminuciones equivalentes entre los niños de <16 años, lo que indica que los adultos son probablemente los principales impulsores de la transmisión del SARS-CoV-2 en la comunidad, incluida la propagación del virus a los niños.30. Israel ya no está encerrado y los niños han regresado a la educación personal completa31, aunque siguen produciéndose algunos casos y brotes ocasionales, principalmente en grupos no vacunados, incluidos los niños32. Datos similares, aún no fundamentados, están surgiendo de Brasil y partes de los EE.UU. que muestran que la vacunación de adultos está asociada con la disminución de los casos infantiles33.Si se confirma la experiencia de Israel en otras regiones con una alta aceptación de la vacuna en adultos, es posible que no sea necesario vacunar a los niños, incluidos los adolescentes, para lograr la inmunidad de rebaño.33. También conocida como protección indirecta o de la población, la inmunidad de rebaño a menudo se malinterpreta como una proporción umbral de una población que necesitaría ser inmune para proteger al resto de la población (no vacunada). Si una vacuna puede prevenir la transmisión, entonces la inmunidad de rebaño puede lograrse dirigiendo la vacunación hacia los principales transmisores de la población. Por ejemplo, la inmunización de bebés y niños pequeños, que son los principales portadores nasofaríngeos de S. pneumoniae,con vacunas conjugadas neumocócicas, resulta en grandes reducciones en la enfermedad neumocócica invasiva en todos los grupos de edad debido a la interrupción de la transmisión de niños pequeños vacunados a niños mayores y adultos no vacunados.34. Se han observado reducciones de población similares después de inmunizar a los adolescentes, que son los principales portadores nasofaríngeos de N. meningitidis,con vacunas conjugadas meningocócicas35. En la actual pandemia, los datos indican que los adultos jóvenes están impulsando la transmisión del SARS-CoV-236, y, por lo tanto, una alta absorción de vacunas en adultos jóvenes protegería indirectamente a las personas no vacunadas en todos los grupos de edad, incluidos los niños. En el Reino Unido, la vacunación contra el COVID-19 se priorizó para aquellos con mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. Esto incluyó a los adultos mayores, los trabajadores de la salud y de atención y aquellos que subyacen a las condiciones médicas de riesgo. El despliegue se extendió gradualmente a los adultos más jóvenes y, desde junio de 2021, ahora se ofrece a todos los adultos a partir de los 18 años de edad. Si se logra una absorción suficiente de la vacuna en adultos jóvenes, entonces, al igual que Israel, se esperarían reducciones significativas en todos los grupos de edad, incluidos los niños, a través de la protección del rebaño. La vigilancia en curso en el Reino Unido ayudará a responder a esta importante pregunta en los próximos meses.La decisión de no vacunar a los adolescentes, sin embargo, significaría que la infección en los niños y los brotes en las escuelas continuarán ocurriendo, incluso en poblaciones con una alta aceptación de la vacuna en adultos.32. Como consecuencia, el SARS-CoV-2 circularía en los niños y, al igual que otros virus respiratorios, proporcionaría inmunidad natural a lo largo del tiempo, afortunadamente con muy poco riesgo de COVID-19 grave o mortal. En Inglaterra, desde entonces con la aparición de variantes más transmisibles alfa (B.1.1.7) desde diciembre de 2020 y delta (B.1.6.1.7.2) desde abril de 202137, es probable que una proporción sustancial de niños ya sean naturalmente inmunes al SARS-CoV-2. La circulación del virus también proporcionaría un impulso natural de la inmunidad en los adultos vacunados, evitando potencialmente la necesidad de vacunas de refuerzo al menos a corto y mediano plazo. Además, dado que casi todos los adultos serían vacunados en la población, el riesgo de que los niños contagien al personal educativo o a los miembros del hogar sería tranquilizador ser limitado.
Opciones disponibles actualmente
En los últimos meses, varios millones de adolescentes ya han sido inmunizados con una vacuna contra el ARNm como parte de los programas nacionales de vacunación contra la COVID-19 en muchos países. Esto brinda a países como el Reino Unido que aún no han tomado una decisión sobre la inmunización de los adolescentes la oportunidad de esperar datos adicionales sobre la seguridad y la eficacia después de la comercialización antes de hacer sus recomendaciones. En particular, los datos sobre el riesgo de eventos adversos como la miocarditis/pericarditis después de la vacunación con ARNm y, quizás lo que es más importante, los resultados de los niños que desarrollaron miocarditis/pericarditis después de la vacunación apenas están surgiendo, y algunos de estos casos han sido muy graves. Estimar el riesgo absoluto de tales eventos adversos raros pero potencialmente graves lleva tiempo, y es fundamental equilibrar este riesgo (que se limita a unos pocos días inmediatamente después de la vacunación) con los beneficios de muchos meses o años de protección contra COVID-19 grave y fatal, COVID largo y PIMS-TS que ofrece la vacunación.Tal vez lo más importante, como indican los datos emergentes de Israel y otros lugares, si los adultos jóvenes parecen ser los principales impulsores de la transmisión, entonces los casos en niños pueden disminuir una vez que los adultos se vacunan. Otra opción posible sería vacunar cohortes específicas de niños, como aquellos con comorbilidades subyacentes que aumentan su riesgo de COVID-19. Los datos de la primera ola de la pandemia indicaron tasas muy bajas de hospitalización y letalidad incluso en niños con comorbilidad, pero los niños mayores con neurodisibilidad grave estaban sobrerrepresentados entre los casos graves y mortales.38. En consecuencia, el Reino Unido recomendó vacunas contra la COVID-19 para adolescentes con neurodisibilidad grave tan pronto como se autorizara una vacuna en adultos (y antes de la autorización en adolescentes) con el fin de proteger a este grupo vulnerable lo antes posible.38. Ahora que se dispone de una vacuna autorizada para adolescentes, las recomendaciones actuales podrían ampliarse para incluir más grupos de riesgo en niños, pero necesitamos datos sólidos sobre los riesgos relativos y absolutos de COVID-19 grave en niños con comorbilidades específicas. Al mismo tiempo, sin embargo, no es posible identificar a los niños que podrían estar en mayor riesgo de PIMS-TS o COVID largo y, por lo tanto, la vacunación no puede dirigirse específicamente a los niños en riesgo de estas complicaciones. Si la vacunación debe recomendarse en función de factores como la etnia no blanca, la obesidad o un menor estatus socioeconómico, que se han asociado con un mayor riesgo de COVID-1915, es discutible y ciertamente difícil de implementar como parte de un programa nacional de inmunización, al igual que recomendar la vacunación para niños más pequeños con comorbilidades que se han asociado con un mayor riesgo de COVID-19 grave en adolescentes y adultos.Si los países desean recomendar un programa nacional de inmunización de adolescentes contra el COVID-19, una opción potencialmente atractiva sería ofrecer una dosis única de la vacuna contra el ARNm que ha demostrado ser altamente protectora contra la infección por SARS-CoV-2 en adultos sanos39, especialmente dado que los adolescentes montan respuestas inmunitarias aún más altas después de las vacunas de ARNm que los adultos jóvenes10. Una opción de dosis única se hace más atractiva por el hecho de que casi todos los casos de miocarditis y pericarditis en adolescentes y adultos jóvenes se han reportado después de la segunda dosis de la vacuna. Tal horario sin duda sería suficiente para la protección en las personas con COVID-19 anterior, que es probable que sea una proporción significativa de la población infantil, ya que con la aparición de una variante más transmisible del SARS-CoV-237. Dadas las respuestas inmunitarias muy altas después de la vacunación con ARNm en adolescentes, también hay un argumento para usar dosis más bajas de vacunas contra el COVID-19, como se está probando actualmente en niños más pequeños.12.Además de las vacunas basadas en ARNm y vectores virales, hay varias otras vacunas efectivas contra el COVID-19 con diferentes mecanismos de acción utilizados a nivel mundial, incluidas las vacunas de subunidades proteicas y de virus inactivados, y muchas otras están en ensayos clínicos de fase tardía4. Algunas de estas vacunas, como la subunidad proteica y las vacunas contra virus inactivados, parecen ser menos reactogénicas en adultos y, por lo tanto, pueden tener mejores perfiles de seguridad que las vacunas de ARNm o de vectores virales, pero tendrán que someterse a ensayos clínicos apropiados y a la autorización reglamentaria antes de que puedan recomendarse para adolescentes.40,41.
Conclusiones
La decisión de vacunar a los adolescentes contra el COVID-19 sigue siendo muy divisiva entre los padres, los médicos, los políticos y los responsables políticos. Si bien la evidencia actual indica un riesgo muy bajo de COVID-19 grave o mortal, incluso entre aquellos con comorbilidades, o complicaciones raras como COVID largo o PIMS-TS, hay muy pocas desventajas de inmunizar a este grupo con una vacuna covid-19 segura y efectiva. Sin embargo, las vacunas actualmente autorizadas son altamente reactógenas y tienen datos limitados de seguridad a nivel de población posteriores a la comercialización en adolescentes y adultos jóvenes, pero están surgiendo de países que han avanzado en la vacunación de adolescentes. Los países que aún no han hecho una recomendación pueden darse el lujo de esperar hasta que haya suficiente información para tomar decisiones informadas sobre el riesgo-beneficio de vacunar a adolescentes con vacunas contra la COVID-19 actuales y futuras.
Gestión y Economía de la Salud 