Fallas de Mercado en la atención sanitaria

Tomados de conceptos clásicos de nuestro gran Maestro, Vicente Ortún Rubio. La persona más generosa, inteligente, influyente, un eximio docente y que tiene la humildad de los grandes.

Las fallas del mercado de la sanidad.

Entramos ahora ya de lleno en el problema de las fallas del mercado. En lugar de hablar de las fallas del mercado en general, me referiré a los del sector sanitario, y me centraré en siete fallas de tipo positivo y en dos del tipo normativo.

Las fallas de tipo positivo son: la incertidumbre, que equivale a falta de información, la información asimétrica (el médico sabe, el paciente no), las externalidades, los bienes públicos, la insuficiencia de racionalidad individual, los rendimientos crecientes y los mercados incompletos.

La equidad y los bienes tutelares los considero fallas normativas en el sentido de que dependen de opiniones, de juicios de valor. Comenzaré por los últimos que son los que no trataré en detalle.

¿Por qué decimos que la equidad puede constituir una falla normativa? Porque el paradigma de mercado garantizará la eficiencia, pero en ningún caso la equidad. La equidad, que en el fondo es lo que la sociedad piensa de la justicia, cambia con el tiempo, varía en las distintas sociedades y se expresa en forma más o menos imperfecta en las elecciones políticas, y eso nunca lo garantizará el mercado.

Los bienes tutelares (en el argot económico hablamos de bienes tutelares, preferentes o de mérito) son aquellos bienes o servicios que, en opinión de quien manda, resultan importantes para el país que su consumo debe ser protegido, y la mejor forma de proteger el consumo de un bien es hacer que no dependa de la capacidad adquisitiva individual; por lo tanto, hemos de financiarlos públicamente mediante impuestos y cotizaciones obligatorias. A partir de la segunda guerra mundial, los servicios sanitarios han sido bienes tutelares en muchos países, desde el momento en que se incorporaron a las constituciones unas series de derechos sociales y se asignaron los medios para hacerlos efectivos.

Con respecto a los mercados incompletos, se trata de un concepto más técnico: puede haber gente dispuesta a pagar y, en cambio, no existir mercado para cierto tipo de seguros.

Se habla de rendimientos crecientes cuando hay economías de escala. Estas pueden justificar los monopolios naturales. En sanidad podemos encontrar monopolios naturales en zonas geográficas de baja densidad, donde puede no tener sentido que exista más de un proveedor.

La insuficiencia de racionalidad individual se refiere a que, aun siendo perfectamente cartesianos, podemos llevar a cabo acciones que no son buenas ni para nosotros ni para la comunidad. En la vida existen situaciones del tipo del “dilema del prisionero”, en las que aun siendo muy racionales, nos equivocamos.

Deseo referirme con más detalles a la 4 primeras fallas, que son realmente las más importantes. Para analizarlas, utilizaré el mismo esquema: cual es la falla, cual ha sido la respuesta institucional de los países ante ella y cuales son los efectos secundarios a esta respuesta. Este esquema no solo tiene sentido económico sino también histórico.

1. La incertidumbre, la falta de información sobre la incidencia de la enfermedad, siempre ha existido. Tradicionalmente, con familias extensas, se resolvía de una forma, cuando en el periodo de la revolución industrial la gente solo dependía de la fuerza del trabajo para sobrevivir, de otra. La respuesta de casi todos los países a la incertidumbre en cuanto a la incidencia de enfermedad, es el aseguramiento, sea este privado o público o una mezcla de ambos.

¿Cuáles son los efectos secundarios de esta respuesta institucional?, voy a centrarme en los dos más importantes: la selección adversa y el riesgo moral.

La selección adversa es un oportunismo precontractual que consiste en esconder información para conseguir que el contrato se efectivice. El riesgo moral es también un oportunismo, pero poscontractual, que no consiste solamente en esconder información sino esconde acción. El hecho de que una persona esté asegurada puede hacer que su comportamiento sea más despreocupado y que la indemnización que reclame en caso de incidente sea mayor.

El riesgo moral, que en sanidad muchas veces se concreta en el consumo excesivo, ha recibido una atención especial. La argumentación más sencilla sostiene que si la población accede al consumo de servicios sanitarios a un precio cero o cercano a el, consumirá más de lo que consumiría si tuviera que pagar su auténtico costo social.  Suministrar un servicio sanitario que tiene un costo marginal cinco a un precio cero, significa que personas que solo valoran uno, en dos, en tres o en cuatro lo pueden consumir. Desde la perspectiva de los economistas, constituye una perdida del bienestar social. Pero hemos de ser concientes y destacar que no es lo mismo la perdida del bienestar en sentido económico que en el sentido sanitario. Cuando se habla de perdida de bienestar en sentido económico se hace referencia a consumir algo que se esta valorando menos de lo que cuesta producirlo.

Ahora bien, ¿cuál es el criterio de valoración? El criterio de valoración económica es la disposición a pagar; esta dado por la demanda. En cambio, el sentido sanitario de consumo excesivo es distinto. Un consumo es excesivo cuando produce más perjuicios que beneficio. Por ejemplo, una endartectomía de carótida que provoque más ictus que los que evita, es un consumo innecesario, excesivo. El sentido clínico, epidemiológico o sanitario de excesivo no coincide con el sentido económico de excesivo. Creo que los economistas a veces han hecho un flaco favor al debate sobre sanidad al utilizar un término como consumo excesivo que ha influido exageradamente en el debate. Es correcto hablar de consumo excesivo en sentido económico, pero creo que conviene también hablar de consumo excesivo en sentido sanitario.

2. La segunda falla importante vuelve a ser la incertidumbre, pero esta vez referida a la efectividad de los tratamientos. La medicina es posiblemente la disciplina más incierta que existe. Hay falta de certeza para apreciar los signos y los síntomas y también para establecer la relación entre signos, síntomas y enfermedad, aun cuando estos sean patognomónicos. Hay incertidumbre sobre qué pasa cuando se trata y también cuando no se trata. Hay incertidumbre respecto a muchas cuestiones.

¿Cómo se ha resuelto institucionalmente esta incertidumbre? Mediante la regulación del ejercicio profesional. El estado, directamente o bien por delegación en un grupo profesional, dice  los ciudadanos: “los servicios que estas personas proporcionan son servicios efectivos”. Hace 150 años, un ciudadano encontraba en la plaza del pueblo distintas escuelas médicas en competencia para resolver su problema de alopecia: alopática, homeopática, herbalistas, etc. Llegó un momento, tras Flexner, en que un tipo de medicina resultó hegemónica. El estado ha dicho “si este profesional recomienda minoxidil, el minoxidil es lo que sirve para la alopecia”. El efecto secundario de esta respuesta institucional, es que cuando se atribuye capacidad de regulación, también se atribuye el poder de crear un monopolio, de regular la entrada en la profesión o en la especialidad en beneficio naturalmente de quien detenta esa capacidad regulatoria.

3. La tercera falla es la de la información asimétrica médico- paciente. Como consumidor, cuando compro una máquina de fotos puedo no saber como funciona pero si se para que la quiero, en cambio, cuando me indican una histerosalpingografía, no se lo que es ni para que sirve, pero intento hacérmela. Eso no pasa tanto en otros sectores. Y este tipo de fallas se ha resuelto con la relación de agencia. El médico actúa como agente del consumidor, es decir del paciente, para iniciar decisiones en nombre de éste. Cuando el médico como agente considera exclusivamente las variables pertinentes del paciente (el diagnóstico, el pronóstico, la situación familiar, si es hipocondríaco, si esta cubierto por algún seguro, si en su edificio hay ascensor) se está convirtiendo en un agente perfecto, completo. Ahora bien, en cuanto el agente médico empieza a considerar variables que no afectan al paciente sino lo afectan a él, la relación de agencia se vuelve incompleta.

Por ejemplo: es viernes, hay partos en espera; si un parto se retrasa no se puede terminar la guardia a tiempo; la consecuencia es la inducción de parto (el viernes es también el día que se practican más cesáreas). Otras veces la variable que afecta al médico es completar un protocolo de investigación, y utilizar determinados medicamentos. En la remuneración por acto la variable es completar los ingresos. Cuando las variables que afectan al médico pesan mucho en la decisión, la relación de agencia se torna incompleta. Entonces ya es un problema de grado, hasta que punto es incompleta. Ante una relación de agencia incompleta comienzan a aparecer fenómenos de demanda inducida, no iniciada; que esté iniciada es correcto, pero que este inducida es un problema.

Esto pone en cuestión por completo el tema de la soberanía del consumidor y hace que el mercado esté prácticamente ausente al no haber un comportamiento diferenciables de oferta y demanda.

4. La cuarta falla del mercado en la cual me quiero detener un poco más es la de las externalidades y bienes públicos. Las externalidades son los beneficios o perjuicios que se causa a un tercero como consecuencia de la producción o consumo de servicios sanitarios. Las externalidades típicas son las enfermedades infecciosas, los estilos de vida peligrosos y descuidados, la investigación, la información, la presión sobre el medio ambiente. La respuesta institucional tradicional ha sido la de subsidiar la producción de vacunas o brindar asistencia benéfica, con el efecto secundario de que aparecen o pueden aparecer aprovechados, gente dispuesta a no arrimar el hombro. Otra respuesta institucional posible es la que sugiere Coase, que consiste en eliminar las externalidades sin que tenga que intervenir el Estado, simplemente mediante una correcta asignación de los derechos de propiedad.

Coase utilizaba el siguiente ejemplo: tenemos una máquina de tren que va por las vías y causa incendios en los campos adyacentes por valor de 70 millones de pesos. Ahora bien, existe un dispositivo antichispas que puede instalarse en las máquinas y que vale 50 millones. Teóricamente es una externalidad, ha de intervenir el estado. ¿Cómo se podría arreglar?; asignándole derechos de propiedad, si los agricultores tienen derecho de propiedad sobre sus campos, la compañía ferroviaria deberá pagar 70 millones en indemnizaciones. Dirá 70 millones en indemnizaciones o 50 millones en la compra del dispositivo antichispas. Lo que sea más eficiente se hará.

Si los derechos de propiedad no lo tienen los agricultores sino la empresa ferroviaria, ¿qué pasaría?, teóricamente, los agricultores podrían comprar ese derecho de propiedad, le dirían a la compañía ferroviaria “por 60 millones compramos el derecho de propiedad”, la compañía teóricamente lo vendería y ganaría 10 millones por medio de este dispositivo. En consecuencia – siempre según Coase – con una buena asignación de derechos de propiedad, sin la intervención del estado, las transacciones eficientes acaban ejecutándose. Uno de los problemas que surgen es el de la inviabilidad, es decir para que se reúna a todos los agricultores afectados por una vía, se necesita disponer de un conjunto de herramientas. Otro problema es la inviabilidad política, ya que si bien el derecho a los campos se los puede asignar, el derecho sobre un río, sobre el mar, la atmósfera es mucho más difícil de asignar a un propietario.

Gracias Vicente.