Porqué en el sistema de salud argentino no hay diferenciación en el pago por la calidad.

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Justificación del posteo.

Esta pregunta surge reiteradamente en los ámbitos académicos de la universidad, donde los maestrandos y especialistas se preguntan porque no hay políticas de calidad explícitas u obligatoriedad de la acreditación de los establecimientos de salud en Argentina.

¿Porque son tan pocos los sanatorios u hospitales privados y públicos, que no se acreditan como debe ser?, lo hacen voluntariamente, mientras que en EE.UU es del 97% de los establecimientos que trabaja para el Medicare tiene acreditación de Joint Commission, surgiendo claramente del incentivo contractual para lograr el reconocimiento, sino el medicare no les permite atender pacientes. Es posible eso. Si claro. Se requiere una iniciativa decisiva de políticas públicas para la mejora integral del sistema prestador. No solo con fines rentísticos, sino fundamentalmente para mejorar la equidad, la atención de los pacientes y la calidad de los establecimientos. No es costoso, y el plan, con los ahorros que genera al disminuir los costos de la no calidad y la ineficiencia es totalmente sustentable.

En 2001, la publicación del Informe del Instituto de Medicina de EE.UU. confirmó que entre la asistencia sanitaria que tenemos y la que podríamos tener no sólo existe un trecho sino un abismo. Preocuparse por lo que importa ­la efectividad, reducir el abismo en calidad­ supone incomprensiones, luce poco y consigue escasa financiación.

Es común que los financiadores obras sociales y prepagas, no reconozcan, por lo tanto, no incentivan, las mejoras de calidad de las instituciones que contratan, como ser la eficiencia técnica, la calidad de las prestaciones, el desempeño, la cirugía mínimamente invasiva, el servicio al usuario, accesibilidad, apropiabilidad, seguridad y pertinencia. Parecería que no fuera negocio para ellos. Ni para la superintendencia de servicios de salud. Existiendo la posibilidad de acreditar prestadores desde la obra social, como se hacía en los años ochenta cuando el INSSJP tenía uno de los mejores sistemas de acreditación y maneja más de tres mil contratos con entidades prestadoras.

Muchas de las inversiones en calidad que hagan las instituciones, pueden ir en detrimento de las ganancias. Si una institución tiene una enfermera por cada paciente ventilado, si tiene un comité de calidad, de seguridad, de atención al paciente, es en detrimento de sus ganancias, puesto que cobrará el mismo día cama, que los que no lo tienen. Además, las instituciones de salud privadas están sufriendo una decadencia desde hace dos décadas con una ley de emergencia sanitaria promulgada en el 2001, que las tiene endeudadas con patrimonio neto negativo, especialmente en la Provincia de Buenos Aires y en otras provincias prósperas de la argentina como Córdoba. Por ejemplo, la situación frente al impuesto al valor agregado teniendo el mismo como un costo más. La no actualización de aranceles es premeditada y las obliga a trabajar a pérdida. Parece un plan para quedarse con los establecimientos, que en algún caso está ocurriendo, pero no para ser mejores o más eficientes, sino para tener empresas en las cuales se pueda nombrar gente. Invertir en recurso humano es sumamente riesgoso y genera contingencias por las leyes que penalizan los despidos. Es preferible dar horas extras que contratar personal. O bien contratar personal por tiempo definido y cesar la relación, aunque sea un buen empleado. Hay unos 16.000 establecimientos de todo tipo que están bajo el paraguas de la emergencia sanitaria desde hace 20 años, se estiman decenas de cierres, presentación de convocatorias de acreedores, aumento de la mora de los financiadores, recrudecimiento de cheques rechazados. La única salvación es un perdón fiscal, pero debería estar acompañado con la presentación de un plan estratégico, su evaluación, la aprobación de unas metas estratégicas de reinversión en equipamiento, en mejoras edilicias, inversión en el cuidado de los pacientes. Esto se puede hacer a través de el cumplimiento de requisitos mínimos. Para obtener y merecer el perdón fiscal. De forma tal que mejoren las instituciones con el incentivo de no pagar esa deuda y además comprometerse a pasar indicadores, acreditar procesos, renovar equipamiento, es una forma clara de alineación de incentivos en el cual todos ganen.  

El sector salud lleva 20 años en emergencia sanitaria, la que actúa como paraguas protector para que no se paguen cargas sociales y obligaciones fiscales ya que las empresas prestadoras no pueden ser embargadas, las que se acogieron en el 2007 a un plan de moratoria, el 70% lo ha abandonado, por imposibilidad de pagar. Porque no hay márgenes para pagar una moratoria, porque no hay utilidad.

Desarrollo:

En la actualidad, la cápita del Programa Médico Obligatorio (PMO) es de $2.869 (según estimación de la Universidad Isalud), las obras sociales tienen un ingreso promedio de $3.000 per cápita (los que están por encima, con $4.500, hacen derivación de aportes a las prepagas; los que están por debajo, $2.400, es la mayoría del padrón). Un total de 74 obras sociales tienen más recursos que lo que requiere el PMO, mientras que 142 están por debajo

Quienes no tienen cobertura se atienden en hospitales públicos (promedio de cápita por persona, $3.250). En el caso del Pami, la cápita promedio es de $7.600. “Está estructuralmente desfinanciado, necesitaría al menos $12.000, pero no lo pueden aumentar”, describe Colina.

Política:
No hay voluntad por mejorar la calidad de las prestaciones, vía incentivos u acreditación.
El sistema es deficitario para brindar las prestaciones que está comprometido por el programa médico obligatorio en los 2/3 DE LAS OBRAS SOCIALES.
No se deberían pagar algunas complicaciones, pero también subir aranceles.
Soluciones
Acreditar las instituciones y que las mismas reciban un pago de arancel obligatorio por esto de un 5% por la calidad. De esa forma cofinanciar.
Requiere plan estratégico de recursos humanos.
Se impone un cambio en las formas de pago.
Perdón fiscal.
Plan estratégico de calidad aprobado para merecer un perdón fiscal.
Verificar cuentas de cumplimiento.
Importación de equipamiento de quirófano, de imágenes, sin aranceles.
Incentivar a la formación continua de enfermeros y médicos.
Desarrollar equipos de riesgo institucional.
Impulsar gestión clinica.
Sistemas de compra centralizadas y modernizadas.
Instituir un escalonamiento institucional en red.

La calidad de la atención ha ocupado un lugar destacado en la agenda de las políticas sanitarias mundiales. Junto con la ampliación de la cobertura y la protección financiera, la calidad de la atención es un componente clave de las reformas sanitarias inspiradas en la cobertura sanitaria universal. Pero en Argentina esto no pasa más de una cuestión enunciativa, nunca se avanzó en un plan integrado, elaborado, estratégico, sustentable y consensuado.

Los cuidados que recibe la población suelen ser inadecuados; la baja calidad asistencial es común para todas las enfermedades y en todos los países, afectando en mayor grado a los grupos más vulnerables

La calidad de atención se ha demostrado sistemáticamente inadecuada en los entornos de prestación de la salud en muchos países de ingresos bajos y medianos como en América Latina, incluso en las instalaciones privadas, cuyo número está aumentando rápidamente pero que a menudo no cuentan con mecanismos eficaces de administración de la calidad.

De acuerdo al reporte, 60% de las muertes que podrían haberse tratado médicamente son consecuencia de una baja calidad de atención. Cabe reparar por un momento sobre las implicaciones: la mala calidad de la atención de salud es, actualmente, un mayor obstáculo para reducir la mortalidad que la falta de acceso a servicios de salud.

En otras palabras, aún si se logra asegurar el acceso a un determinado servicio de salud, especialmente en los sectores más vulnerables de la población, el progreso queda anulado si no tiene la capacidad de salvar vidas – y mejorarlas.

Los sistemas de salud de alta calidad podrían salvar más de 8 millones de vidas al año en los Países de ingresos bajos o moderados.  Cada año mueren más de 8 millones de residentes de países PBMI por enfermedades que deberían ser tratables por el sistema de salud.

Solamente en el año 2015, esas muertes ocasionaron pérdidas económicas de 6 billones de dólares estadounidenses.

La baja calidad asistencial es ahora un mayor obstáculo para reducir la mortalidad que el acceso insuficiente a servicios.

El 60% de las muertes por enfermedades susceptibles de tratamiento médico se deben a una baja calidad asistencial, mientras que el resto de los fallecimientos son consecuencia de no haber recurrido al sistema de salud. “La buena salud es la base del capital humano de una nación, y ningún país puede permitirse tener una atención de la salud que sea insegura o de baja calidad”, dijo Jim Yong Kim, presidente del Grupo Banco Mundial.“La atención de baja calidad afecta de manera desproporcionada a los pobres, lo cual no solo es reprochable desde el punto de vista moral, sino que también resulta económicamente insostenible para familias y países enteros”.

Los sistemas sanitarios de alta calidad podrían prevenir 2,5 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares; 1 millón de muertes neonatales; 900.000 decesos por tuberculosis, y la mitad de todas las muertes maternas cada año.

La calidad asistencial se convertirá en un impulsor cada vez más importante de la salud poblacional, a medida que aumente la utilización de los sistemas de salud y que la carga de morbilidad recaiga en enfermedades más complejas. Las altas tasas de mortalidad en los PBMI por causas tratables, como lesiones y problemas quirúrgicos, complicaciones de las madres y los recién nacidos, enfermedades cardiovasculares y padecimientos prevenibles mediante vacunas ilustran la profundidad y el alcance del desafío de establecer cuidados médicos de calidad. La baja calidad asistencial puede provocar otros resultados adversos, tales como sufrimiento innecesario por mala salud, persistencia de los síntomas, pérdida de la funcionalidad y recelo y desconfianza hacia los sistemas de salud. El derroche de recursos y los gastos desorbitados son efectos secundarios de los sistemas sanitarios de baja calidad que repercuten en la economía. Por todo ello, solamente una cuarta parte de los residentes en PBMI cree que sus sistemas de salud funcionan bien.

Según los autores, los sistemas de salud de alta calidad tienen el potencial de prevenir, cada año:

-> 1 millón de muertes de neonatos

-> 50% de las muertes maternas

-> 2,5 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares

-> 900.000 muertes por tuberculosis

La atención de mala calidad es un desperdicio enorme de recursos, y puede ser un problema aún en países de ingresos altos como Estados Unidos. En 2015 solamente, las muertes ocasionadas por enfermedades tratables significaron una pérdida de 6 billones de dólares para la economía estadounidense.

“Sin servicios de salud de calidad, la cobertura sanitaria universal seguirá siendo una promesa vacía”, dijo Ángel Gurría, secretario general de la OCDE.“Los beneficios económicos y sociales son claros; debemos hacer mucho más hincapié en las inversiones para el mejoramiento de la calidad, de modo de generar confianza en los servicios de salud y garantizar que todos tengan acceso a una atención de alta calidad y centrada en las personas”.

La investigación en ocho países de alta mortalidad en el Caribe y África encontró que los servicios de salud materno infantil efectivos y de calidad son mucho menos frecuentes de lo que se sugiere con solo mirar el acceso a los servicios. Por ejemplo, solo el 28 por ciento de la atención prenatal, el 26 por ciento de los servicios de planificación familiar y el 21 por ciento de la atención de niños enfermos en estos países calificaron como ‘efectivos’.

Alrededor del 15 por ciento del gasto hospitalario en los países de ingresos altos se debe a errores en la atención o a pacientes infectados mientras están en los hospitales.

La mejora de la calidad asistencial exigirá tomar medidas en todo el sistema Para abordar la magnitud y la amplitud de las deficiencias de calidad que hemos documentado en esta Comisión, será necesario reformar el sistema de salud desde los cimientos.

Dado que los sistemas de salud son organismos complejos y flexibles que funcionan en múltiples niveles interconectados, es poco probable que las soluciones a pequeña escala (esto es, en términos de profesionales sanitarios o centros médicos) logren por sí solas modificar el rendimiento subyacente del sistema en su conjunto.

Sin embargo, hemos hallado que las intervenciones dirigidas a cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios dominan el campo del mejoramiento, aun cuando muchas de ellas ejercen un efecto moderado en el rendimiento de los profesionales y son difíciles de llevar a escala y mantener en el tiempo.

Para lograr sistemas sanitarios de alta calidad se requiere ampliar el ámbito de las mejoras, de modo que incluya reformas estructurales capaces de actuar sobre los cimientos del sistema.

Los sistemas sanitarios deberían ser evaluados principalmente según sus efectos, tales como la mejora y distribución equitativa de la salud; en función de la confianza que los ciudadanos depositen en su sistema de salud, y a partir de su beneficio económico y sus procesos asistenciales, definidos como prestación adecuada de cuidados y experiencias positivas entre los usuarios.

Los cimientos de los sistemas sanitarios de alta calidad están constituidos por la población y sus necesidades y expectativas en materia de salud; la buena gestión del sector sanitario y las alianzas entre los distintos sectores; las plataformas para la prestación de cuidados; los niveles de dotación y las destrezas del personal, y las herramientas y recursos disponibles, desde los medicamentos hasta el manejo de la información. Además de contar con cimientos sólidos, los sistemas de salud deben desarrollar la capacidad de medir los datos y usarlos para aprender de ellos. Los sistemas sanitarios de alta calidad deben regirse por cuatro valores: estar al servicio de los ciudadanos, ser equitativos, ser efectivos y eficientes.

«El reto para la gestión y para la seguridad del paciente ahora es hacer visible el problema de las desigualdades sociales en el acceso, el uso y la calidad de la atención sanitaria, mediante la monitorización de nuevos indicadores, sobre todo en los hospitales». González Lòpez Valcárcel B. 2021.

«Es un reto relevante porque la digitalización, que es mucho más que la telemedicina, puede expulsar hacia los márgenes del sistema a las personas menos preparadas para la e-health, que ya son particularmente vulnerables, bien por su condición socioeconómica y educativa o por su edad. Así que la digitalización es un arma de doble filo, es el motor del progreso y de la transformación productiva, por una parte, pero a la vez pone en riesgo de exclusión sanitaria a nuevos grupos de personas». González Lòpez Valcárcel B. 2021.

Es necesario instalar el tema en la opinión de la sociedad, y en la específica, la gestión sanitaria, comprender que es imperioso mejorar la calidad de la prestación sanitaria, la conformación de equipos de salud, de gestión por procesos, de gestión clínica, de gobernanza. Generar incentivos, políticas de largo plazo, para la transformación de la prestación de servicios de atención de la salud y su desempeño.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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